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Prothetisches Management der Hemicorporektomie

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Dieses Projekt wurde zum Teil von der Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3 unterstützt.

Die translumbale Amputation ist das revolutionärste aller chirurgischen Verfahren, bei dem der Körper im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule abgetrennt wird, während lebenswichtige Funktionen erhalten bleiben. Das Verfahren wird auch als Hemikorporektomie bezeichnet. Sie wurde erstmals 1947 für eine Patientin mit weit fortgeschrittenem Krebs erdacht, aber wegen der physiologischen und psychologischen Folgen eines solchen Eingriffs nicht durchgeführt.

Die erste Parakorporektomie wurde 1960 durchgeführt. Der Patient verstarb kurz darauf an pulmonalen Komplikationen. Seitdem wurde in der Literatur über zehn weitere Patienten berichtet, die sich diesem Verfahren unterzogen haben . Vier von ihnen leben noch. Alle wurden bei fortgeschrittenem Krebs in einem letzten lebensrettenden Versuch operiert.

Der chirurgische Eingriff ist jetzt sehr gut durchführbar. Er kann in zwei Schritten in angemessener Zeit und mit mäßiger Aussicht auf Erfolg durchgeführt werden. Die Amputation erfolgt in der Regel zwischen L4 und L5. Der Stuhlgang wird in der Regel durch eine Kolostomie in den Bauchraum abgeleitet, obwohl bei einem Patienten auch eine Ileostomie durchgeführt wurde. Der Urin wird in eine künstliche Blase abgeleitet, die aus einem Abschnitt eines Dünndarms besteht, der sich im Bauchraum öffnet. Das größte verbleibende Hindernis ist die Rehabilitation, damit die Person, deren Leben gerettet wurde, wieder ein sinnvolles Leben führen kann.

Ein notwendiger Teil dieser Rehabilitation ist eine Prothese, die Mobilität ermöglicht und funktionelle Unterstützung bietet. Eine totale Unterkörperprothese stellt eine große Herausforderung für die Prothesenbranche dar.

Der neunte und elfte gemeldete Fall einer translumbalen Amputation wurde am 10. August 1966 bzw. am 14. November 1966 am University of Washington Hospital durchgeführt.

Easton et al von der University of Minnesota beschrieben 1964 erstmals eine Prothese für Patienten mit translumbaler Amputation. Diese Prothese war im Wesentlichen über dem Bauchraum offen, um den Zugang zu den Kolostomie- und Ilealblasen-Sammelvorrichtungen zu ermöglichen. Sie demonstrierten, dass ein Patient in einer Prothese in aufrechter Position mit ausreichender Stabilität aufgehängt werden konnte, um das Gehen im Rollstuhl zu ermöglichen.

Die New York University berichtete in einem USPH-Servicefilm über die Ergebnisse von zwei Patienten, die nacheinander mit einer Prothese versorgt wurden. In den kunststoffbeschichteten Schaft wurden große Öffnungen eingearbeitet, um die Belüftung zu gewährleisten, das Gewicht zu verringern und den Wechsel von Ileusblase und Kolostomiebeutel zu ermöglichen. Der Kunststoffschaft wurde mit einem halben Zoll dicken Schaumgummi ausgekleidet, um das Gewicht zu verteilen und Drucknekrosen zu vermeiden. Einem Patienten wurde eine Totalprothese für den Unterkörper angepasst, die es ihm ermöglichte, mit Hilfe von Lofstrand-Gehstützen einen schwungvollen Gang zu gehen. Später konnte er auch Treppen und Bordsteinkanten überwinden. Dieser Patient war später in der Lage, ein Auto mit Handsteuerung zu fahren.

Bei der Anfertigung der Prothesen für unsere beiden Patienten wurde nicht versucht, die an der Universität von Minnesota oder New York hergestellten Prothesen zu kopieren, sondern es wurde lediglich versucht, die dort entwickelten allgemeinen Konzepte zu berücksichtigen. In unserem Labor wurden die folgenden Kriterien für Paracorporektomie-Prothesen festgelegt:

1. Selbständiger Transfer in und aus dem Schaft.
2. Aufrechterhaltung einer aufrechten Position mit ausreichender Stabilität, um den freien Gebrauch der oberen Extremitäten und die Mobilität im Rollstuhl zu ermöglichen.
3. Mindestens acht Stunden Schafttoleranz pro Tag, aufgeteilt in zwei vierstündige Perioden.
4. Ausreichende Verteilung der lasttragenden Flächen zur Vermeidung von Drucknekrosen.
5. Ermöglichung eines angemessenen Atemaustauschs.
6. Verhinderung von Bauchschmerzen und Übelkeit durch anhaltenden Druck auf den Bauchinhalt.
7. Verhinderung der Umstülpung von Kolostomie- und Ilealblasenstomata.
8. Leichter Zugang zu Kolostomie- und Ilealblasendrainagebeuteln.
9. Linderung von Schmerzen und Druck über dem Brustbein und der distalen Lendenwirbelsäule, die durch das Vorwärts- oder Rückwärtslehnen im Sockel entstehen.
10. Kosmetisches Aussehen sowohl bei Plattform- als auch bei Gehprothesen.
11. Leichte Reinigung der Bereiche des Schaftes, die mit dem Körper in Berührung kommen.

Die Herstellung der Prothese erfolgt durch einen Gipsabdruck des Rumpfes des Patienten. Ein Stockinette-Schlauch wird an einem Ende zugenäht, auf den Rumpf gezogen und mit elastischen Bändern über die Schultern des Patienten unter Spannung gehalten. Die Patienten können den distalen Teil des Rumpfes in Rückenlage anheben. Dies ermöglicht einen ausreichenden Arbeitsbereich für das Anlegen der Gipsbinden. Mit elastischen Gipsbinden wird der proximale Teil des Rumpfes umwickelt. Die Bandage beginnt in Höhe des vierten Interkostalraums. Sie wird nach distal in Form einer Acht fortgeführt. Es wird eine beträchtliche Spannung aufgebracht, um die Bandagen so weit wie möglich nach hinten unter den zehnten Rippenknorpel zu bringen (Abb. 1). Dieser proximale Wickel neigt dazu, eine gewisse Dehnung des Bauchraums zu verursachen. Daher werden distal unelastische Gipsschienen angelegt, um das Weichteilgewebe zu stützen. Dies verhindert die Komplikationen der abdominalen Kompression bei der fertigen Prothese, d. h. Bauchschmerzen, Übelkeit, verminderte Vitalkapazität und Umstülpung von Kolostomie und Ilealblasenstoma.

Der Negativabdruck wird mit Pariser Gips gefüllt und ein Dorn zum Halten vorgesehen. Das Gipspositiv wird durch Aufbau mit zusätzlichem Gips am Stumpfende und paravertebral modifiziert, um eine Druckentlastung am distalen Ende der Wirbelsäule und entlang der Wirbelsäule zu erreichen. Die Kunststoffkaschierung erfolgt mit Dacronfilz, Nylonstrumpf und Polyesterharz. Die besten Ergebnisse wurden mit einem PVA-Innenbeutel und Vakuum erzielt.

Unsere Patienten wurden mit zwei Prothesen versorgt. Eine Vollprothese mit frei schwingenden Hüftgelenken, gesperrten Kniegelenken und SACH FEETs wird für die Fortbewegung an Unterarmgehstützen verwendet. Die anterior-posteriore Ausrichtung ist wie von F. Hampton beschrieben. Die medial-laterale Ausrichtung wird dadurch erreicht, dass die Hüftgelenke genau in der gleichen Ebene und im 90°-Winkel zur Progressionslinie angeordnet werden (Abb. 4). Die zweite Prothese besteht aus einem Schaft, der so auf einer Plattform montiert ist, dass der Schaft rotieren kann und in einer Position liegt, die das Gleichgewicht des Patienten in beiden Ebenen gewährleistet (Abb. 3). Beide Prothesen sind an einem Schultergurt aufgehängt.

Einer unserer Patienten hatte ein besonderes Problem mit der Stuhlentleerung, da er eine Ileostomie und keine Kolostomie hatte und somit kein Stoma vorhanden war. Normalerweise wird der Dickdarm nur einmal am Tag entleert, so dass ein Patient mit einer Kolostomie frühmorgens einen Einlauf machen kann und bis zum nächsten Tag keine weitere Drainage erfolgen muss. Da der Stuhlinhalt im Dünndarm flüssig ist, ist eine kontinuierliche Drainage erforderlich, um einen Darmverschluss zu verhindern. Eine direkte Öffnung über der Stomastelle ermöglichte den Zugang zum Beutel, aber es wurde festgestellt, dass es bei anstrengenden Aktivitäten zu einer Umstülpung des Darms kommen kann. Um eine Umstülpung des Stomas zu verhindern und dennoch eine freie Drainage des Fäkalstroms zu ermöglichen, wurde eine „Postschlitz“-Öffnung entwickelt, bei der das Stoma von der Stomawand bedeckt wurde, wodurch eine Umstülpung des Darms verhindert wurde (Abb. 5). Zwei Zentimeter unterhalb der Stomastelle wurde ein formschlüssiger Schlitz angebracht, durch den der Beutel aus dem Schaft austreten konnte, so dass ein einfacher Zugang für die Drainage möglich war. Es muss darauf geachtet werden, dass der Schlitz richtig positioniert ist, damit das Körpergewicht den Beutel nicht verschließt. Wird der Beutel verschlossen, entsteht ein Gegendruck, der zu einer Leckage um die Befestigungsstelle an der Haut führen kann.

Ein adäquates System zum Auffangen von trockenem Urin ist nicht nur sozial wünschenswert, sondern auch eine absolute medizinische Notwendigkeit, während sich der Beutel im Schaft befindet, um eine Mazeration der Haut zu verhindern. Ursprünglich wurde für die Urinsammlung aus der Ileusblase ein Lapides-Vesikotomiebeutel verwendet. Aufgrund der extremen Biegsamkeit dieser speziellen Auffangvorrichtung knickte sie ständig ab, wodurch die Klebeversiegelung undicht wurde. Für die Urinsammlung wurde ein Ileostomiebeutel mit einem ähnlichen „Briefschlitz“ verwendet, der sich als sehr viel besser erwies als die Lapides-Sammelvorrichtung.

Eine halbkreisförmige Aussparung wurde in die Vorderseite der Rollstuhlplattform eingesetzt, damit sich der Patient auf dem Stuhl nach vorne bewegen und seine Sammelbeutel in eine Toilette entleeren konnte (Abb. 3). Die Stabilität der Plattform wurde dadurch nicht beeinträchtigt.

Beide Patienten sind in ihren früheren Beruf zurückgekehrt. Der eine ist im Versicherungsbereich tätig, der andere in der Elektronikreparatur. Unser erster Patient hat eine bemerkenswerte Schafttoleranz (Abb. A ). Obwohl ihm geraten wurde, nur vier Stunden am Stück in der Gelenkpfanne zu bleiben, hat er gelegentlich bis zu 12 Stunden am Tag in der Pfanne verbracht, mit nur einer halbstündigen Pause in der Mittagspause. Indem er mindestens alle 15 Minuten Liegestütze machte, während er sich im Schaft befand, konnten mögliche Drucknekroseprobleme vermieden werden.

Unser zweiter Patient hat eine eingeschränkte Atmungskapazität aufgrund einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Seine maximale Schafttoleranz betrug 3 Stunden am Stück mit 1 Stunde Pause in der Mittagszeit, so dass er normalerweise einen 6-stündigen Arbeitstag in seinen Prothesen verbringt.

DANKE: Die Autoren möchten sich bei Frau Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington, für ihre Mitarbeit und Unterstützung bedanken.

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11. U.S.P.H.S. Film „Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient.“ Produziert vom Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., „A Hemipelvectomy Prosthesis.“ Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Feb., 1964.