Therapeutische Ansätze
Die Ziele und die möglichen therapeutischen Ansätze bei primärer diastolischer Herzinsuffizienz sind in Tabelle 7 dargestellt. Die meisten Patienten weisen Symptome auf, die mit einer pulmonalen und systemischen venösen Hypertonie zusammenhängen. Diuretika, Nitrate, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Subtyp-1-(AT1)-Rezeptorblocker senken den Druck im rechten Vorhof und in den Lungenkapillaren und sind nützlich, um die Stauungssymptome zu lindern. In der Tat ist eine diuretische Therapie bei fast allen symptomatischen Patienten erforderlich. Diuretika und Nitrate sollten jedoch mit Bedacht eingesetzt werden, da eine übermäßige Verabreichung von Diuretika und Nitraten die Herzleistung verringern und zu Hypotonie und Nierenversagen führen kann. Die Dosis der Diuretika und Nitrate sollte entsprechend der Verbesserung der Symptome und der Gewichtsveränderung angepasst werden. ACE-Hemmer und AT1-Blocker senken zwar den pulmonalen und systemischen Venendruck, können aber auch zu Hypotonie und Nierenversagen führen und sollten daher mit Vorsicht eingesetzt werden.
Einige Medikamente haben das Potenzial, die ventrikuläre Entspannung zu verbessern (lusitrope Wirkung). Die Medikamente, die die myokardiale zyklische Adenosinmonophosphat-Konzentration erhöhen, wie b-adrenerge Agonisten und kardspezifische Phosphodiesterase-Hemmer, können ebenfalls die myokardiale Relaxation verbessern. Klinisch verfügbare b-adrenerge Agonisten und Phosphodiesteraseinhibitoren können nur intravenös verabreicht werden und sind daher nur für eine kurzfristige Behandlung geeignet. Außerdem können diese Wirkstoffe auch bösartige ventrikuläre Arrhythmien auslösen. Daher ist der klinische Nutzen dieser Medikamente begrenzt.
Die Hemmung von Phospholamban und die Verstärkung von SERCA werden mit einer verstärkten Myokardrelaxation in Verbindung gebracht; gezielte Medikamente zur Erreichung dieser Ziele sind jedoch nicht verfügbar. Stickoxid-Promotoren haben ebenfalls das Potenzial, die Relaxation und die diastolische Funktion zu verbessern. Die positive Wirkung von Nitraten wird möglicherweise teilweise durch Stickstoffmonoxid vermittelt.
Eine Kontroverse besteht über die mögliche Rolle der Digitalis-Therapie bei Patienten mit erhaltener systolischer Funktion im Sinusrhythmus. In den Studien der Digitalis Investigation Group (DIG) hatten 988 Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz eine LV-Ejektionsfraktion von mehr als 45 %. Der klinische Nutzen, d. h. die kombinierte Inzidenz von Todesfällen und Krankenhausaufenthalten zur Behandlung der Herzinsuffizienz, war ähnlich wie bei Patienten mit geringerer LV-Ejektionsfraktion. Allerdings sollte eine Digitalis-Therapie derzeit nur bei Patienten mit Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden, um die ventrikuläre Reaktion zu kontrollieren, und nicht bei Patienten im Sinusrhythmus.
Bei etwa 30 % der Patienten wird die offene Herzinsuffizienz durch das Auftreten von Vorhofflimmern ausgelöst, und bei diesen Patienten sind eine angemessene Kontrolle der Herzfrequenz und die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus von Vorteil. Eine Pharmakotherapie mit b-Blockern und Amiodaron kann wirksam sein. Bei refraktären Patienten sollten eine atrioventrikuläre modale Ablation und eine Schrittmachertherapie in Betracht gezogen werden.
Bei Patienten mit Sinusrhythmus und relativer Tachykardie kann eine Verringerung der Herzfrequenz mit einer Verbesserung der ventrikulären Füllung und der Hämodynamik einhergehen, und eine Therapie mit b-Blockern kann bei solchen Patienten nützlich sein.
LV-Hypertrophie und erhöhte LV-Masse sind wichtige pathophysiologische Determinanten der primären diastolischen Herzinsuffizienz. Therapeutische Maßnahmen zur Verringerung der LV-Hypertrophie und der LV-Masse haben potenzielle Vorteile bei der Behandlung dieses Syndroms. ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker verringern die LV-Wanddicke und -masse und verbessern die diastolische Funktion bei Patienten mit Bluthochdruck. Bei einigen Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz können ACE-Hemmer die Rehospitalisierungsrate senken. In experimentellen Studien hat sich gezeigt, dass ACE-Hemmer und AT1-Blocker die Myokardrelaxation verbessern. Angiotensin-I-Rezeptorblocker können die körperliche Leistungsfähigkeit von Patienten mit diastolischer Dysfunktion und einer hypertensiven Reaktion auf körperliche Belastung verbessern. Eine Senkung des systemischen arteriellen Drucks bei hypertensiven oder normotensiven Patienten ist mit einer Verbesserung der diastolischen Funktion verbunden. Daher ist eine gewisse Senkung des arteriellen Drucks mit ACE-Hemmern, AT1-Blockern, b-Blockern, Nitraten oder Kalziumkanalblockern wünschenswert.
Kalziumkanalblocker können auch die LV-Hypertrophie und die LV-Masse verringern und die diastolische Funktion verbessern. Der langfristige klinische Nutzen einer solchen Therapie muss jedoch noch ermittelt werden. Herzfrequenzregulierende Kalziumkanalblocker wie Verapamil oder Diltiazem können bei einigen Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie die Symptome und die diastolische LV-Funktion verbessern.
Interstitielle Fibrose und ein erhöhter myokardialer Kollagengehalt sind pathophysiologische Faktoren, die zur primären diastolischen Herzinsuffizienz beitragen. Therapien, die das Potenzial haben, die myokardiale Fibrose und den Kollagengehalt zu verringern, können bei der Behandlung dieses Syndroms von Nutzen sein. In experimentellen Studien wurde gezeigt, dass Angiotensin-Hemmer und Aldosteron-Antagonisten die Myokardfibrose und den Kollagengehalt verringern können. Es fehlen jedoch klinische Studien, die einen solchen Nutzen dieser Medikamente bei Patienten mit etablierter diastolischer Herzinsuffizienz nachweisen.
Myokardiale Ischämie als Folge einer atherosklerotischen KHK ist ein Hauptmechanismus der diastolischen Herzinsuffizienz. Therapien zur Linderung der myokardialen Ischämie, entweder durch Senkung des myokardialen Sauerstoffbedarfs (b-Blocker, Nitrate und Kalziumkanalblocker) oder durch Verbesserung der myokardialen Perfusion (Revaskularisierung), sind wahrscheinlich von Vorteil. Da die Langzeitprognose von Patienten mit offener und schwerer diastolischer Herzinsuffizienz schlecht ist, sollte bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer diastolischen Herzinsuffizienz eine präventive Therapie in Betracht gezogen werden. Eine adäquate Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes und Fettleibigkeit sowie die Veränderung anderer Risikofaktoren für KHK sollten und können in der klinischen Praxis eingesetzt werden, um eine primäre diastolische Herzinsuffizienz zu verhindern.