Diskussion
Die Hemipelvektomie ist ein Eingriff, der nur selten durchgeführt wird, u. a. wegen der seltenen Indikation, falscher Vorstellungen bei Patienten und Ärzten und der berichteten Morbidität. Die Morbidität als Faktor wurde in unserer Studie bestätigt: Bei 77 % unserer Patienten trat mindestens eine perioperative Komplikation auf. Die häufigste Komplikation war die Lappennekrose, die bei 5 Patienten (38 %) auftrat und insgesamt 9 Reoperationen erforderte.
Die gemeldeten Morbiditätsraten für Lappennekrosen reichen von ohnehin schon mäßigen 15 % in Zentren mit hohem Operationsaufkommen3 bis zu 80 % andernorts.4 Nekrosen erfordern häufig ein operatives Debridement und eine Gewebeabdeckung, was nicht nur Pflege- und andere chirurgische und Krankenhausressourcen verbraucht, sondern auch die Rehabilitation dieser Patienten verzögern kann.
Zwei Faktoren können zur Lappennekrose beigetragen haben. Erstens hatten 9 Patienten zuvor eine Strahlentherapie erhalten, von der bekannt ist, dass sie die Lebensfähigkeit des Hautlappens beeinträchtigt. Zweitens hatten 3 Patienten gleichzeitig eine Sakralresektion (alle 3 entwickelten eine Lappennekrose). Das Überleben des hinteren Hautlappens kann von der Lebensfähigkeit des darunter liegenden Musculus gluteus maximus5 abhängen, der seine mediale Blutversorgung aus dem Kreuzbein erhält. Bei 2 dieser Patienten, bei denen gleichzeitig ein posteriorer Hautlappen und eine Sakrektomie durchgeführt wurden, könnte die Sakralresektion zur Lappennekrose beigetragen haben. Bei der anderen Sakrektomie handelte es sich um eine anteriore Lappenplastik, die auf den Ästen der tiefen profunda femoralen Gefäße basierte. Ein perioperativer Todesfall (8 % Mortalität) trat bei einem Patienten nach einer kombinierten HP und Beckenexenteration auf, was mit anderen Berichten in der Literatur übereinstimmt.1
Die klinischen Indikationen für eine HP in dieser Patientenkohorte unterschieden sich deutlich von denen in anderen Berichten. Sieben von 13 (54 %) hatten Sarkome des Beckens, die häufigste Indikation für HP. Die anderen 6 HPs (46 %) wurden bei Karzinomen (nicht Sarkomen) des Beckens durchgeführt. Bei fünf dieser Fälle handelte es sich um primäre Malignome des weiblichen Genitaltrakts, bei einem weiteren um ein Plattenepithelkarzinom mit unbekannter Primärquelle. Es gibt nur wenige Berichte über eine aggressive Behandlung von bösartigen Erkrankungen des Genitaltrakts, die das knöcherne Becken betreffen. Vulvakarzinome wurden durch die Exartikulation der Hüfte6 und die Resektion des Schambeins7 behandelt, während nur ein Fall dokumentiert ist, in dem HP zur Behandlung von Gebärmutterhalskrebs eingesetzt wurde.8 Die Langzeitprognose hing von der klinischen Indikation für die Operation ab, wobei Patienten mit Sarkomen besser überlebten (86 % krankheitsspezifisches Überleben bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten; der Patient, der an einer Sarkomatose starb, hatte ein malignes Schwannom, das zuvor enukleiert worden war). Obwohl die Nachbeobachtungszeit für unsere Patienten bisher begrenzt ist, ist ein günstiges Ergebnis bei Beckensarkomen nicht unerwartet. Kawai und Kollegen9 berichteten über eine 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit primären Knochensarkomen des Beckens von 55 %, mit Chondrosarkomen von 55 %, mit Ewing-Sarkomen von 52 % und mit Osteosarkomen von 47 %. Unzureichende Ränder in Kombination mit HP verschlechtern die Prognose. Das Ergebnis bei Patienten mit Weichteilsarkomen (2 in unserer Studie), bei denen eine HP erforderlich war, ist mit einer berichteten 5-Jahres-Überlebensrate von nur 10 % schlechter.10
Die 6 Patienten, bei denen eine HP bei Beckenkarzinomen durchgeführt wurde, schnitten mit einer mittleren Überlebenszeit von 9 Monaten schlecht ab. Der einzige Patient mit einem metastasierten Plattenepithelkarzinom unbekannter Herkunft starb 8 Monate nach der HP an einer diffusen metastatischen Erkrankung. Die anderen 5 Patienten hatten Malignome des Genitaltrakts, von denen 1 in der perioperativen Phase verstarb. Bei drei der Patienten mit malignen Erkrankungen des Genitaltrakts kam es zu einem Fortschreiten der Erkrankung: 1 Patient entwickelte eine Karzinomatose nach unvollständiger Exzision eines Zervixkarzinoms, und 2 Patienten mit Vulvakarzinom hatten Rezidive in der kontralateralen Leiste. Die fünfte Patientin verstarb 4 Monate postoperativ aus unbekannter Ursache.
Es gibt nur wenige Berichte über Patienten, die sich einer Resektion des knöchernen Beckens bei lokal fortgeschrittenen Malignomen des Genitaltrakts unterzogen. King und Mitarbeiter7 berichteten über 12 Patientinnen mit primären und rezidivierenden Vulvovaginalkarzinomen, bei denen im Rahmen einer radikalen Resektion eine Resektion des Schambeins erforderlich war. In ihrer Kohorte überlebten 6 Patientinnen mit einem primären Vulvakarzinom im fortgeschrittenen Stadium (nach einer Nachbeobachtungszeit von 6-18 Jahren), die anderen 6 starben jedoch nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten. Die pathologischen Untersuchungen der Lymphknoten waren bei allen überlebenden Patientinnen negativ, bei allen verstorbenen positiv. Die Gruppe von King berichtete über eine Patientin mit rezidivierendem Vulvakarzinom, die überlebte, jedoch nicht über die Dauer des Überlebens.
Andere Gruppen haben berichtet, dass ein Rezidiv in den regionalen Lymphknoten ein unabhängiger Faktor für eine schlechte Prognose ist.11,12 Eine Studie11 fand kein krankheitsfreies Überleben und eine mediane Überlebenszeit von 2 Jahren bei Patientinnen mit Rezidiven im regionalen Lymphknotenbecken. Die beiden Patienten in unserer Studie wurden wegen großer, pilzförmiger regionaler Knotenrezidive behandelt, wobei sich einer von ihnen zuvor zwei ipsilateralen Leistenresektionen unterzogen hatte. Beide hatten Rezidive in der kontralateralen Leiste und nicht lokal, was auf das Vorhandensein einer aggressiven Erkrankung hindeutet.
Nur ein Artikel in der Literatur berichtet über eine Patientin, die sich wegen Gebärmutterhalskrebs einer Resektion des Beckens unterzog. Wanebo und Kollegen8 führten eine externe HP wegen eines Krebsrezidivs durch; ihre Patientin starb 14 Monate später an der Krankheit. Die 2 Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs in unserer Studie hatten eine lokal fortgeschrittene, rezidivierende Erkrankung. Bei dem einen war zusätzlich zur HP eine Beckenexenteration erforderlich, beim anderen wurden nach einer vorangegangenen Exenteration und Sakralresektion der Dickdarm, ein Teil des fünften Lendenwirbels und die umliegenden Nervenwurzeln reseziert. Bei beiden Patienten wiesen die Geweberänder einen positiven pathologischen Befund auf. Ein Patient starb in der perioperativen Phase, der andere an Metastasen.
Das fünfte Malignom des Genitaltrakts war ein 12 cm großes Ovarialkarzinom, das mit HP und partieller Sakrektomie behandelt wurde, nachdem zuvor ein Rezidiv mit Beteiligung der Beckenseitenwand und der Gesäßmuskulatur entfernt worden war. In der Literatur konnten keine Berichte über ähnliche Fälle gefunden werden.
Die Durchführung einer HP zur Behandlung von Beckensarkomen ist angesichts der Prognose dieser Erkrankung gerechtfertigt. Andererseits war die Überlebensrate bei Patienten mit Nicht-Sarkom-Karzinomen des Beckens schlecht, und es gab keine Überlebenden, die länger als 20 Monate überlebten. Dieses Ergebnis ist weniger überraschend, wenn man die schlechten prognostischen Faktoren für jeden dieser 6 Patienten bedenkt. Alle hatten ein Rezidiv, wobei die 5 Patienten mit Genitaltraktkarzinomen eine zusammengesetzte Resektion benötigten und der eine Patient mit unbekanntem Primärtumor eine metastasierte Erkrankung hatte.
Ein Hauptgrund für diese 6 Operationen war die lokale Kontrolle der Erkrankung. Jeder dieser Patienten wies eine erhebliche Tumorlast auf, und alle hatten zuvor mindestens eine externe Strahlentherapie erhalten, so dass es nur wenige andere sinnvolle Optionen gab. Das Ziel der HPs war eine vollständige chirurgische Resektion, die durch präoperative Bildgebung gesteuert wurde; leider waren die Ränder bei 3 der 6 Patienten mit Krebs pathologisch positiv. Die meisten dieser Patienten starben an einer fortschreitenden Erkrankung, aber keines ihrer Rezidive war lokal. Somit bot die HP bei dieser Gruppe von Patienten mit hochgradig fortgeschrittenen Beckenkarzinomen eine gute kurzfristige lokale Kontrolle, war aber nicht kurativ.
Die palliative HP wurde in anderen Studien bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Knochenerkrankungen befürwortet.2,10,13 Zu den Indikationen gehören hartnäckige Schmerzen, Ulzerationen, Blutungen, Infektionen und instabile pathologische Frakturen. In unserer Gruppe von Patienten mit Beckenkrebs litten alle 6 unter erheblichen Schmerzen, 3 hatten objektive Beinschwäche und 2 hatten pilzartige Leistengeschwüre (von denen einer aus den Oberschenkelgefäßen blutete). Es wurde über eine Verbesserung des funktionellen Status und sogar der Lebensqualität nach größeren Amputationen berichtet.13 Aufgrund des retrospektiven Charakters dieser Studie und der Nachbeobachtung in externen Einrichtungen ist es schwierig, den Grad der erreichten Symptomkontrolle, Palliation und Lebensqualität zu beurteilen. Die Durchführung einer HP mit palliativer Absicht ist umstritten, insbesondere bei einer erwarteten Überlebenszeit von weniger als einem Jahr. Daher sollten alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft werden, bevor eine HP in Betracht gezogen wird, insbesondere die Analgesie zur Schmerzkontrolle, die häufigste Indikation für eine HP.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hemipelvektomie eine praktikable und potenziell kurative Operation bei Patienten mit fortgeschrittenen Sarkomen des Beckens ist. In dieser kleinen Kohorte von Patienten mit lokal fortgeschrittenen Beckenkarzinomen (meist des Genitaltrakts) ermöglichte die HP zwar eine lokale Kontrolle der Erkrankung, war aber nicht kurativ und führte zu einem raschen nichtlokalen Fortschreiten der Erkrankung und zum Tod. Künftige Verbesserungen bei den bildgebenden Verfahren und anderen Behandlungsmodalitäten könnten bei der Auswahl von Patienten helfen, bei denen eine Heilung oder ein langfristiges Überleben möglich ist. Bei Patienten, bei denen eine Heilung nicht zu erwarten ist, sind prospektive Studien zur Lebensqualität erforderlich, um die HP als Behandlungsoption zu validieren. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Rolle der HP beim rezidivierenden Karzinom noch nicht geklärt.