Ethische Bedenken

An dieser Stelle werden zwei ethische Schlüsselfragen in der Medizin, nämlich Wohltätigkeit und Nicht-Malefizium, betrachtet. Non-maleficence verlangt, dass man Patienten nicht absichtlich schadet, weder durch Unterlassen noch durch Begehen. Benefizialität bedeutet, dass man zum Wohle des Patienten handelt, wobei der Grundsatz lautet, dass man im besten Interesse des Patienten handelt. Eine Handtransplantation kann dem Patienten eine bessere Funktionalität, ein besseres Selbstbild und eine mögliche Rückkehr in den Beruf ermöglichen und erfüllt damit die Verpflichtung zur Wohltätigkeit. Im Gegensatz zur SOT, die unbestreitbar lebensrettend ist, liegt der variable Nutzen jedoch beim Einzelnen. In Anbetracht der Risiken der Immunsuppression und der großen Vielfalt von Prothesen ist es schwierig nachzuweisen, dass der Nutzen die Risiken überwiegt. Außerdem muss die Zeitspanne zwischen der Operation und den funktionellen Ergebnissen berücksichtigt werden, die aufgrund der neuralen Regeneration bis zu 18 Monate beträgt, bevor die Vorteile sichtbar werden.

Die Fortschritte bei den hochentwickelten myoelektrischen Prothesen sprechen ebenfalls gegen die CTA.10 Zukünftige biointegrierte Prothesen werden die Vorteile der CTA ohne das Risiko übernehmen. Skeptiker sind der Meinung, dass es noch viele Jahre dauern wird, bis ihre funktionellen Ergebnisse vergleichbar sind, und betonen, dass sie teuer sind, da die Entwicklungskosten durch die relativ wenigen Patienten, die sie benötigen, nicht ausgeglichen werden.

Angesichts des derzeitigen Finanzklimas steht die Kosteneffizienz der Gesundheitsversorgung im Mittelpunkt. Die Transplantation von Händen erfordert eine lebenslange Betreuung auf hohem Niveau durch einen multidisziplinären Dienst. Einer Studie von Chung et al. zufolge entfallen 62 % der geschätzten Kosten von 530.000 $ für eine einzelne Handtransplantation auf die postoperative Behandlung und die lebenslange Immunsuppression.11 Diese Kosten müssen durch den Nutzen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit des Patienten ausgeglichen und mit den Kosten einer lebenslangen Prothese verglichen werden, die auf 21.000 $ bzw. 41.000 $ geschätzt werden.11 Bei der Bewertung der qualitätsbereinigten Lebensjahre (ein Maß für die Krankheitslast, das Qualität und Quantität des gelebten Lebens berücksichtigt) wird angenommen, dass die Kosten für eine Prothese die Kosten für eine Handtransplantation überwiegen.11

Der Carroll-Test misst die Fähigkeit der Patienten, Aufgaben auszuführen, die eine Kombination aus Motorik, Mobilität und Gefühl erfordern. Bei der 8- und 6-Jahres-Nachuntersuchung der ersten beiden amerikanischen Handtransplantat-Empfänger wurden ihre Werte mit 72/99 und 55/99 als mittelmäßig eingestuft, was in beiden Fällen über den erwarteten Ergebnissen für eine Prothese von 20-30/99 lag.12 Außerdem sollen Prothesen zwar eine gewisse Funktionalität zurückbringen, doch sind sie in vielen Bereichen unzureichend. Ein Empfänger einer Handtransplantation gab an, dass vor der Transplantation die Unfähigkeit, seine Familie zu umarmen, zu einem Gefühl des Verlustes führte.13 Dies zeigt, dass das Transplantat funktionell hilft und gleichzeitig Gefühle des Verlustes und der Trauer lindert.

Wenn die Grundsätze der Wohltätigkeit und des Nicht-Missbrauchs unsere einzigen ethischen Leitlinien sind, würde eine Handtransplantation einfach auf der Grundlage des geringsten Schadens abgelehnt werden. Stattdessen müssen wir uns die Frage stellen: Wer bestimmt den Nutzen? Im Grunde genommen könnte nur ein Chirurg mit beidseitigen Handamputationen einen angemessenen Einblick geben. Würden die Gesellschaft oder die Chirurgen alle Patienten für eine CTA ablehnen, könnte dies als paternalistisch angesehen werden, eine weniger günstige Sichtweise, da die Patientenautonomie zunehmend respektiert wird.

Mündige Patienten haben das Recht zu bestimmen, was mit ihrem Körper geschieht; eine Person hat das Recht, eine informierte Entscheidung zu treffen. Die Befürworter der Handtransplantation argumentieren, dass dies das entscheidende ethische Argument ist. Aus der Literatur geht hervor, dass die Handtransplantation sowohl die motorischen und sensorischen Funktionen als auch das Selbstbild wiederherstellt.12,14-19 Tatsächlich ist der Grad der Funktion vergleichbar mit und möglicherweise besser als die Reimplantation der Hand nach einer Amputation, die günstiger ist als Prothesen.20 In dieser speziellen Kohorte überwiegt die Lebensqualität die Quantität.

Der zweite ethische Grundsatz, der den Paternalismus außer Kraft setzt, ist die doppelte Wirkung. Es wägt die Prinzipien von Nutzen und Schaden gegeneinander ab und kommt zu dem Schluss, dass man fortfahren kann, solange die primäre Absicht gut/vorteilhaft ist. Da das oberste Ziel sowohl der Operation als auch des Chirurgen der Nutzen für den Patienten ist, ist der Schaden der Immunsuppression nicht beabsichtigt. Die Gewichtung des Nutzens liegt jedoch bei jedem Patienten, da ein Patient mit einer eingeschränkten motorischen Funktion zufrieden sein kann, während ein anderer entscheiden kann, dass der Nutzen nicht ausreicht, um die Operation zu rechtfertigen.2 Aufgrund mangelnder Nachbeobachtungsdaten ist diese Abwägung nicht realistisch möglich.7 Die längste derzeitige Nachbeobachtungszeit beträgt 12 Jahre, und in dem Maße, wie sich die Literaturlage international verbessert, können wir den Patienten genauere Informationen zur Verfügung stellen, was die Autonomie und die informierte Zustimmung erleichtert.

Interessanterweise sind die Risiken der Immunsuppression bei der SOT gut dokumentiert, so dass die Patienten Zugang zu einer Risikoeinschätzung haben, obwohl die gesammelte Literatur zur Handtransplantation keine Unterschiede erkennen lässt. Zwei Studien untersuchten die individuelle Risikobewertung bei Immunsuppression. In einer Studie wurden die Allgemeinheit und Transplantierte21 untersucht, in der anderen die Allgemeinheit, Empfänger von Organtransplantaten und Amputierte.22 In beiden Studien akzeptierten alle Gruppen das gleiche Risiko für eine Doppelhandtransplantation, unabhängig von früheren Erfahrungen mit der Immunsuppression.21,22

Die Entwickler des Louisville Instrument for Transplantation haben die Risikowahrnehmung der Patienten untersucht. Eine Studie untersuchte die Gesichtstransplantation in drei Studienpopulationen23 , aber die Ergebnisse sind übertragbar. Als die Autoren Angaben zu 20 Nebenwirkungen der Immunsuppression machten, waren 77 % der Personen mit entstelltem Gesicht, 93 % der Personen mit Nierentransplantation und 86 % der gesunden Kontrollpersonen bereit, sich dennoch einer Gesichtstransplantation zu unterziehen.23 Wenn die Autoren dagegen eine Versagensrate von 50 % angaben, waren 71 % der Personen mit entstelltem Gesicht, 88 % der Personen mit Nierentransplantation und 87 % der Kontrollpersonen noch immer bereit. Alle Gruppen zeigten also, dass sie in der Lage sind, eine informierte Entscheidung zu treffen.

Hier führen wir eine neue ethische Überlegung ein, die mit dem Aufkommen der CTA aufkam: das Konzept der Identität. SOTs werden nicht öffentlich zur Schau gestellt und sind daher nicht Gegenstand der öffentlichen Meinung oder Stigmatisierung. Unsere Hände spielen jedoch eine wichtige Rolle für die persönliche Identität und das Körperbild. Ein Handtransplantat wird sowohl vom Empfänger als auch von der Öffentlichkeit ständig vor Augen geführt, was potenziell schwerwiegende psychologische Probleme aufwirft.

Die größte Befürchtung besteht darin, dass eine psychologische Abstoßung des Transplantats droht, wenn die Betroffenen die Hand nicht als ihre eigene annehmen können.7 Dies zeigte sich beim ersten Empfänger einer Handtransplantation in Lyon, der sich nicht mehr mit dem Transplantat identifizieren konnte und es entfernen ließ.1 Dies hat viele Zentren wie Louisville in den USA24 dazu veranlasst, strenge psychologische Bewertungen der Empfänger vorzunehmen. In einer Arbeit von Klapheke et al. wurden Screening-Daten von 213 potenziellen Empfängern vorgelegt, von denen 9 als geeignete Kandidaten identifiziert wurden, die angaben, dass sie sich physisch und psychisch als Eigentümer der transplantierten Hand fühlen würden.25 Der Patient muss das Transplantat in sein Selbstkonzept integrieren.26,27

Gegner der Handtransplantation stellen in Frage, ob ein Empfänger jemals mit der Vorstellung zurechtkommen kann, die Hände eines anderen als seine eigenen zu haben. Würden sie sie als ihre eigenen Hände betrachten oder sehen, dass die Hände eines anderen Menschen ihren Körper berühren? Würden Hautfarbe oder Tätowierungen ihre Wahrnehmung beeinflussen?28,29