DISKUSSION
Das Aneurysma der Arteria gastroduodenalis wurde in der Literatur stets als seltener Fall beschrieben. Daher gibt es keine eindeutigen Erkenntnisse über den besten Zeitpunkt für die Diagnose oder einen klaren Algorithmus für die Behandlung. Das GDA-Aneurysma ist eine seltene, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die in 0,5 % aller viszeralen Aneurysmen auftritt. In einer routinemäßigen Autopsieserie wurden Aneurysmen der Viszeralarterien in 0,01 % bis 0,2 % gemeldet. In anderen Serien machen GDA-Aneurysmen 1,5 % aller viszeralen Aneurysmen aus. Je nach untersuchter Population lag das Durchschnittsalter zwischen 50 und 58 Jahren. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 4,5:1 und die mittlere Größe 3,6 cm. Die häufigste mit einem GDA-Aneurysma assoziierte Erkrankung ist die chronische Pankreatitis. Weitere assoziierte Erkrankungen sind Leberzirrhose, andere Gefäßanomalien wie fibromuskuläre Dysplasie und Polyarteriitis nodosa sowie prädisponierende Ereignisse wie Traumata und septische Embolien. Die Pathogenese des GDA-Aneurysmas ist nicht genau bekannt, wobei Trauma, Bluthochdruck und Atherosklerose als mögliche Risikofaktoren gelten. Abdominalschmerzen sind das Hauptsymptom, das mit oder ohne Ruptur auftreten kann. Weitere Symptome sind Hypotonie, Magenausgangsobstruktion und andere unspezifische Symptome wie Erbrechen, Durchfall und Gelbsucht. Das schwerwiegendste klinische Szenario ist die obere gastrointestinale Blutung, die bei etwa 50 % der rupturierten GDA-Aneurysmen auftritt, während retroperitoneale und intraperitoneale Blutungen seltener vorkommen. In anderen Fällen kann das Vorhandensein einer pulsierenden abdominalen Masse mit einem Bruit das erste Warnzeichen sein. Das Risiko einer Ruptur ist mit bis zu 75 % der Fälle und einer Sterblichkeitsrate von etwa 20 % hoch. Daher kann eine frühzeitige Diagnose mit einem hohen Maß an Verdacht die schlimmsten Folgen bei dieser Patientengruppe verhindern. Vor der Ära der hochentwickelten bildgebenden Verfahren wurden GDA-Aneurysmen in der Mehrzahl der Fälle erst nach der Ruptur diagnostiziert. Heute stehen verschiedene bildgebende Verfahren zur Verfügung, und mehr Fälle werden bei asymptomatischen Patienten diagnostiziert.
Der diagnostische Goldstandard ist die viszerale Angiographie. Sie wird in der Regel zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt. Eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens ist bei Verdacht auf ein viszerales Aneurysma nur selten hilfreich, wobei eine schalenförmige Verkalkung in einem atherosklerotischen Aneurysma der übliche mögliche Befund ist. Von allen Diagnosemodalitäten ist die Angiographie am empfindlichsten (100 %), gefolgt von der Computertomographie (67 %) und der Ultraschalluntersuchung (50 %). Die obere Endoskopie hat eine Sensitivität von etwa 20 %.
In letzter Zeit stehen weitere Diagnosemodalitäten zur Verfügung, darunter Puls-Doppler-US, Farb-Doppler-US, endoskopischer Ultraschall und Magnetresonanztomographie. Die dreidimensionale Computertomographie (CT) hat sich als genaues Diagnosemittel erwiesen, insbesondere bei der Lokalisierung des Aneurysmas und seiner Beziehungen zu den benachbarten Gefäßen.
Sie hat den Vorteil, dass sie weniger invasiv und daher nützlicher als die Angiographie ist, um die Lage des Aneurysmas zu diagnostizieren.
Die therapeutischen Modalitäten hängen von der Art der Präsentation ab und werden in der Regel individuell festgelegt. Die endovaskuläre Transkatheterembolisation ist trotz des potenziellen Risikos einer viszeralen Ischämie und der Embolisation von Organen die beliebteste. In unserem Fall wurde dies durch eine Lungenembolie bei einem Patienten mit einem rupturierten GDA-Aneurysma kompliziert. Der Patient benötigte eine GFF und schließlich eine chirurgische Ligatur des Aneurysmas. Die endovaskuläre Embolisation gilt bei hämodynamisch stabilen Patienten als die Behandlung der Wahl. Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel aktiv blutenden Patienten vorbehalten und wenn die Embolisation fehlschlägt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ruptur eines GDA-Aneurysmas eine schwerwiegende, tödliche Manifestation einer seltenen Erkrankung darstellt. Sie erfordert ein hohes Maß an Verdacht, und Warnzeichen und Symptome rechtfertigen weitere Untersuchungen, wobei die Computertomographie die nützlichste verfügbare Untersuchung ist. Eine frühzeitige Diagnose vor der Ruptur kann den Verlauf dieser Erkrankung verändern und potenziell tödliche Komplikationen verhindern. Die Prognose des GDA-Aneurysmas ist im Allgemeinen ausgezeichnet, wenn es vor der Ruptur diagnostiziert wird, und die Behandlung ist in der Regel endgültig. Angesichts der Seltenheit dieser Erkrankung gibt es keine klaren Leitlinien für Screening und Nachsorge. Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Verfahren sollten individuell getroffen werden.