Spastizität ist eine der Hauptursachen für Mobilitätseinschränkungen bei Patienten mit Zerebralparese (CP) und bei Patienten, die einen zerebrovaskulären Unfall, Multiple Sklerose oder andere neurologische Störungen erlitten haben. Der wichtigste Behandlungsansatz für die eingeschränkte Mobilität dieser Patienten ist nicht-chirurgisch, mit oraler Medikation, Physiotherapie, Schienung, Chemodenervation oder höchstwahrscheinlich einer individuellen Kombination einiger oder aller dieser Behandlungsmodalitäten. Wenn eine Indikation für eine chirurgische Behandlung gestellt wird, gibt es viele alternative Operationstechniken, die in der Literatur beschrieben wurden. Das Prinzip der chirurgischen Behandlung der funktionellen Gliedmaßen besteht darin, das Gleichgewicht zwischen Agonisten und Antagonisten wiederherzustellen, indem die Überaktivität der spastischen Muskeln reduziert, die Muskelkräfte umgelenkt, steife Gelenke mobilisiert oder Gelenke stabilisiert werden, um den Funktionsstatus der Gliedmaßen zu verbessern.

Spastikmuster sind oft vorhersehbar, und für die oberen Gliedmaßen sind Adduktion und Innenrotation der Schulter, Beugung des Ellbogens, Pronation des Unterarms, Beugung und Ulnarabweichung des Handgelenks, Daumen in der Handfläche, geballte Faust oder Hyperextension der Finger aufgrund intrinsischer Enge die häufigsten Erscheinungsformen. Um die Überaktivität der spastischen Muskeln zu verringern, umfassen die Behandlungsmöglichkeiten die Verlängerung der Sehnen-Muskel-Einheit, entweder durch stufenweise Verlängerung oder durch intramuskuläre/fraktionelle Verlängerung, die Freisetzung der Aponeurose, z. B. die Beuger-Aponeurotic-Release zur Behandlung der Spastik der Fingerbeuger bei CP-Patienten, und Verfahren, die darauf abzielen, die Übererregbarkeit zu verringern, indem die motorische Nervenversorgung durch Dissektion des gesamten Nervs reduziert wird. Wenn keine Restfunktion zu erwarten ist, wird eine Neurotomie durchgeführt, oder, wenn eine willentliche Kontrolle vorhanden oder zu erwarten ist, wird ein Teil des Nervs durch eine partielle Neurotomie durchtrennt. Um ein Nachwachsen über die Neurotomie hinweg zu verhindern, besteht eine bevorzugte Option darin, den durchtrennten Nerv ganz oder teilweise zu entfernen, was als vollständige oder partielle/selektive Neurektomie bezeichnet wird.

Die Idee, auf der Ebene des peripheren Nervs zu intervenieren, ist nicht neu. Der erste Eingriff wurde 1887 von Lorenz1 beschrieben, der eine Neurotomie durch Ablation des Nervus obturatorius zur Verringerung der Spastik der Hüftadduktoren vornahm. Im Jahr 1913 veröffentlichte Adolf Stoffel2 erstmals seine Technik für die obere Extremität. Er stellte fest, dass die Ergebnisse von Sehnenoperationen bei Spastizität unbefriedigend waren, und führte einen neuen Ansatz ein, nämlich die Schwächung des Muskels durch Neurotomien. Er betonte die Bedeutung einer genauen Kenntnis der betroffenen Anatomie und erkannte die Unterschiede in der Anzahl der Endverzweigungen zum Muskel sowie die Bedeutung der Nervenstimulation an. Er hatte einen Nervenstimulator entwickelt, um die Faszikelanatomie und die Verzweigungsanatomie der peripheren Nerven zu lokalisieren. Er riet Chirurgen, die eine Neurotomie planten, sich mit der Anatomie und den Variationen anhand von Kadaverpräparaten vertraut zu machen.2 Dies war vor der Ära der Antibiotika, in der kurze Schnitte, kurze Operationen und kurze Anästhesien erforderlich waren, so dass seine Ergebnisse uneinheitlich und unvollständig waren und die Operation nie eine breite Akzeptanz fand und schließlich aufgegeben wurde.3

Brunelli und Brunelli3 griffen die periphere Nervenchirurgie zur Behandlung funktioneller Spastizität der oberen Gliedmaßen mehr als 50 Jahre nach Stoffels erster Veröffentlichung erneut auf. Sie beschrieben das Adoptionsphänomen, um den scheinbar verzögerten Rückfall bei Spastizität aufgrund der Reinnervation der denervierten Muskelfasern zu erklären. Das Adoptionsphänomen erklärt, wie denervierte motorische Einheiten durch axonale Sprossung aus benachbarten motorischen Axonendigungen reinnerviert werden. Daraus ergibt sich die aktuelle Empfehlung für eine umfangreichere Nervenresektion bei der primären Operation. Sie beschrieben auch die chirurgische Technik und empfahlen die Ausweitung auf alle spastischen Muskeln der oberen Gliedmaßen, unabhängig davon, welcher Nerv die Innervation liefert. Sie betonten die Bedeutung einer gründlichen präoperativen Beurteilung der zu operierenden Muskeln sowie die Notwendigkeit, die Operation unter Vergrößerung durchzuführen, und die Notwendigkeit einer großzügigen Denervierung aufgrund des Adoptionsphänomens.

Die Anatomie der peripheren Nerven der oberen Gliedmaßen wurde im Hinblick auf die Neurektomie in drei separaten Kadaverstudien untersucht.4-6 Cambon-Binder und Leclercq4 sezierten den Nervus musculocutaneus in 16 Gliedmaßen und fanden signifikante Unterschiede. Die Innervation des N. biceps brachii umfasste bis zu fünf Hauptstämme des N. musculocutaneus, und in vier Fällen (25 %) trat der letzte Stamm weiter distal aus dem Nerv aus als der motorische Ast zum distal gelegenen M. brachialis. Die Innervation des Musculus brachialis wies in zehn Fällen (62,5 %) bis zu drei Trunci des N. musculocutaneus auf, die von der medialen Seite, in fünf Fällen (31,25 %) von der lateralen Seite und in einem Fall (6,25 %) von beiden Seiten austraten. Der erste Stamm des Nervus musculocutaneus kann bei 17,9 % des Abstands zwischen dem Processus coracoideus und dem lateralen Epikondylus und der letzte Stamm bei 75 % desselben Abstands identifiziert werden. Eine großzügige Inzision ist erforderlich, um den Nerv vollständig zu erforschen und alle möglichen motorischen Äste während der Operation zur Denervierung zu identifizieren.

Auch Paulos und Leclercq5 haben nach der Präparation von 20 Unterarmkadavern zwischen zwei und fünf aus dem Nervus ulnaris austretende Äste identifiziert, die 11 verschiedene Verzweigungsmuster bilden. Der erste Stamm kann 2 cm proximal des medialen Epikondylus austreten und der letzte Ast 11,6 cm distal davon. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen und umfassenden Dissektion wurde hervorgehoben. Parot und Leclercq6 präsentierten die Ergebnisse von 20 Dissektionen des Nervus medianus. Die Äste aller vom Nervus medianus versorgten Muskeln wurden untersucht. Es wurden sorgfältige Anweisungen gegeben, da der Chirurg alle Äste, die vom Nervus medianus ausgehen, identifizieren muss. Die chirurgische Inzision sollte proximal des Punktes beginnen, an dem der erste Ast in den Muskel eintritt (7 mm distal des medialen Epikondylus), und sich bis zu mehr als 224 mm vom medialen Epikondylus erstrecken, um keinen wichtigen Stamm zu übersehen. Sie kamen auch zu dem Schluss, dass die proximalsten Äste des M. flexor digitorum profundus tief im M. flexor digitorum superficialis (FDS) verlaufen und daher für eine hyperselektive Neurektomie unzugänglich sind, es sei denn, der FDS wird abgetrennt oder gespalten.

In der Literatur, die auf die Veröffentlichung von Brunelli folgte, gibt es trotz der Akzeptanz der Rolle der Neurektomie in der Spastikchirurgie keinen Konsens über die technischen Details. Die ursprüngliche Empfehlung von Brunelli und Brunelli3 lautete, zwei Drittel der Faszikel, die einen Muskel innervieren, zu entfernen und nach sechs Monaten, wenn das Adoptionsphänomen abgeschlossen ist, erneut zu beurteilen und in diesem Stadium erneut zu operieren, um verbleibende Muskelbeeinträchtigungen oder Deformierungen zu korrigieren. Das Verfahren wird als partielle selektive Denervierung (Hyponeurotisierung) bezeichnet, wenn die motorischen Äste durchtrennt wurden, es sei denn, es gab nur einen motorischen Ast, bei dem die Faszikel getrennt und ein Teil durchtrennt wurde.

Purohit et al7 veröffentlichten ihre Ergebnisse nach der Behandlung von 52 Patienten wegen Spastizität der Ellenbogenbeuger, wobei sie insgesamt 75 muskulokutane Nerven operierten und eine durchschnittliche Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten hatten. Bei der Beschreibung ihrer Technik erwähnten sie, dass der Eingriff über dem Hauptstamm des muskulokutanen Nervs durchgeführt wurde, wobei das Perineurium eingeschnitten und die Faszikel getrennt und stimuliert wurden; diejenigen, die eine starke Kontraktion aufwiesen, wurden für die Ablation in Betracht gezogen. Der proximale Stumpf von weniger als 50 % der Faszikel insgesamt wurde mit bipolarem Kauter gründlich verödet. Bei drei Ellenbogen wurde ein zusätzliches Verfahren der zweiten Stufe durchgeführt, nachdem die Spastik erneut aufgetreten war. Das Verfahren wurde als muskulokutane Faszikulotomie bezeichnet.

Maarrawi et al8 veröffentlichten ihre Ergebnisse nach der Behandlung von 31 Patienten mit 64 Eingriffen an der oberen Extremität. Sie beschrieben die Resektion von 50 % bis 80 % der isolierten motorischen Äste oder Faszikel zu einem Muskel über eine Strecke von 5 mm und die bipolare Koagulation proximal, um ein Nachwachsen zu verhindern. Die zu resezierenden Äste oder Faszikel wurden durch Nervenstimulation ausgewählt, und eine weitere elektrische Stimulation nach der Resektion wurde als subjektives Maß für die Angemessenheit der Denervierung verwendet. Bei fünf Patienten trat die Spastik erneut auf, und zwei von ihnen mussten erneut operiert werden. Die in dieser Veröffentlichung verwendete Terminologie lautete „selektive periphere Neurotomie“, obwohl ein Teil des Nervs entfernt wurde. Die Resektion erfolgte am Hauptnervenstamm für den Nervus musculocutaneus und weiter distal auf Höhe der motorischen Äste oder Faszikel des Nervus medianus und des Nervus ulnaris.

Shin et al9 veröffentlichten 2010 ihre Erfahrungen bei der Behandlung von 14 Patienten mit Ellbogenspastik. Durch Nervenstimulation wurden motorische von sensorischen Fasern unterschieden, und 50 % bis 80 % der motorischen Faszikel wurden auf einer Länge von 5 mm reseziert, wobei in keinem Fall eine erneute Spastik auftrat, die eine weitere Operation erforderte. Die verwendete Terminologie war „selektive Neurotomie“, obwohl ein Teil des Nervs entfernt wurde. Der Eingriff fand auf Höhe des Hauptnervenstamms statt.

Puligopu und Puhorit10 veröffentlichten die Ergebnisse von 20 Patienten aus ihrer Serie mit mehr als sechs Monaten Nachbeobachtungszeit. Sie berichteten, dass sie die motorischen Nervenäste mit der stärksten Kontraktion bei niedrigen Stimulationsschwellen durchtrennten und in der Regel zwischen einem Drittel und drei Viertel aller identifizierten Äste durchtrennten und resezierten. Sie berichteten, dass nach sechs Monaten keine Rezidive auftraten. Die von ihnen verwendete Terminologie lautete „selektive motorische Faszikulotomie“. Die Resektion erfolgte auf der Ebene der motorischen Äste zu den einzelnen Muskeln.

In ihrer Studie aus dem Jahr 2011 an 22 Patienten, die wegen Spastizität des Handgelenks und der Finger behandelt wurden, beschrieben Kwak et al11 eine sorgfältige Dissektion zur Identifizierung aller motorischen Äste unter Verwendung von Nervenstimulation, gefolgt von einer Resektion von 50 % bis 80 % der motorischen Äste oder Faszikel. Der verwendete Begriff war „selektive Neurotomie“. Der Eingriff erfolgte auf der Ebene der motorischen Äste zu den einzelnen Muskeln.

Fouad12 veröffentlichte die Ergebnisse von zehn Patienten, die Spastizität in den vom Nervus medianus und Ulnaris innervierten Muskeln hatten. Nach sorgfältiger Dissektion und Nervenstimulation wurden die motorischen Äste identifiziert und 50 bis 80 % der isolierten motorischen Äste der Faszikel reseziert. Wenn mehr als ein Muskelast vorhanden war, wurden ein oder mehrere Äste durchtrennt, um die gewünschte Denervierung zu erreichen. Es wurde über ein Rezidiv berichtet, das möglicherweise auf eine unzureichende Durchtrennung des Nervs zurückzuführen war. Das Verfahren wurde als „selektive periphere Neurektomie“ bezeichnet und auf der Ebene der motorischen Äste zu den einzelnen Muskeln durchgeführt.

Leclercq und Gras13 berichteten über eine Serie von 63 Verfahren bei 20 Patienten in Verbindung mit anderen Verfahren. Bei der beschriebenen Technik werden alle motorischen Äste durch Nervenstimulation und Resektion von etwa zwei Dritteln jedes Nervenastes auf der Höhe der Rami identifiziert, je nach Grad der Spastik und dem erwarteten Ergebnis. Es traten keine Rezidive auf, aber es gab einen Ausfall im Zusammenhang mit einem technischen Problem. Die Technik wurde als „hyperselektive Neurektomie“ definiert.

In vielen Veröffentlichungen, in denen über die Resektion motorischer Nerven zur Behandlung von Spastizität berichtet wird, besteht ein vernünftiger Konsens darüber, dass die Technik eine Resektion von etwa 5 mm des Nervs proximal der Neurotomie-Stelle beinhalten sollte. Der Grad der Denervierung des Muskels ist jedoch umstritten. Obwohl Brunelli und Brunelli3 zur Entfernung von zwei Dritteln der Faszikel rieten, wurde eine weitere Operation nach sechs Monaten oder später empfohlen. Bei Purohit et al7 traten drei Rezidive auf, die eine weitere Operation erforderten, wenn weniger als 50 % der bei der ersten Operation identifizierten Faszikel gründlich verödet worden waren. Wurden 50 % bis 80 % der Nervenäste reseziert, berichteten zwei Arbeiten über kein Rezidiv.9,11 Wurde ein Teil des Nervs reseziert, berichteten zwei weitere Publikationen über ein Rezidiv.8,12 Fouad12 berichtete in seiner Technik, dass er, wenn mehr als ein motorischer Ast zum spastischen Muskel vorhanden war, einen oder mehrere der Äste durchtrennte, wenn jedoch nur ein motorischer Ast vorhanden war, führte er die Resektion eines Teils des Nervs auf dieser Ebene durch. Er erklärte auch, dass das in seiner Arbeit berichtete Rezidiv auf eine unzureichende Durchtrennung des Nervs zurückzuführen war. Maarrawi et al8 berichteten, dass sie bei ihrer Technik die Resektion durch bipolare Kauterisation durchführten. Puligopu und Puhorit10 berichteten, dass kein Rezidiv auftrat, nachdem sie ein Drittel bis drei Viertel der Faszikel des motorischen Nervs ablatiert und diejenigen ausgewählt hatten, die bei Stimulation die stärkste Kontraktion zeigten. Sie betonten, dass sich die Farbe des Gewebes nach der Koagulation ändern müsse, um ein Nachwachsen des Nervs auszuschließen. Leclercq und Gras13 berichteten, dass zwei Drittel der Faszikel des motorischen Nervs reseziert werden konnten, ohne dass ein Rezidiv auftrat. Es ist bekannt, dass die Dissektion von weniger als 50 % der Faszikel die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs erhöhen kann, und es besteht die Tendenz, großzügiger zu dissezieren, da dies die Rezidivrate zu senken scheint. In Tabelle 1 sind die in der Literatur verfügbaren Daten zusammengefasst.