Diskussion
Diese Studie gibt einen realen Einblick in die Einhaltung der aktuellen AUA-Leitlinien zur asymptomatischen Mikrohämaturie. In dieser Querschnittsstudie haben wir mehrere bemerkenswerte Ergebnisse. Letztendlich wurden 71,3 % der Patienten auf eine AMH-Diagnose hin untersucht, die den aktuellen AUA-Leitlinien entsprach, aber viele der Urinproben wurden eingeschickt, nachdem bereits eine Bildgebung des oberen Trakts und eine Zystoskopie durchgeführt worden waren. In unserer Population postmenopausaler Frauen wurden 28,7 % wegen einer „Hämaturie“ untersucht, ohne dass tatsächlich eine AMH diagnostiziert wurde, oder sie hatten eine MH im Rahmen einer Harnwegsinfektion. Hätte man die Überweisung oder Untersuchung auf AMH aufgeschoben, bis eine bestätigende mikroskopische Urinanalyse oder eine Urinkultur durchgeführt worden wäre, hätte man die Anzahl der teuren Untersuchungen in dieser Patientengruppe deutlich reduzieren können. Da wir ein Zentrum der tertiären Versorgung sind, wurden viele dieser Patienten von der Primärversorgung wegen einer AMH-Diagnose überwiesen, und in der Mehrzahl dieser Fälle wurde die Untersuchung wahrscheinlich eingeleitet, weil die Patienten einen neuen Arzt aufsuchten. Es gab jedoch auch Untersuchungen, die von einem urologischen oder urogynäkologischen Arzt veranlasst wurden, nachdem lediglich ein Urintest MH ergeben hatte. Diese Unterschiede in den Praxismustern lassen sich möglicherweise durch Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitsabläufe zwischen Primärversorgern und Fachärzten beeinflussen und stellen ein potenzielles Ziel für Qualitätsverbesserungen dar.
Die größte Stärke unserer Studie ist die Größe der untersuchten weiblichen, postmenopausalen Population und die Anzahl der Patienten mit vollständigen Untersuchungen, um Aussagen über die Malignitätsraten machen zu können. Da die Daten auf einer realen Bewertung von Patientinnen beruhen, unabhängig davon, ob sie die strengen AUA-Kriterien für AMH erfüllen, sind sie auch auf die aktuelle Praxis anwendbar. Die Merkmale unserer Population postmenopausaler Frauen stimmen auch mit anderen veröffentlichten Studien überein. Wir hatten in unserer Population eine hohe Rate an rezidivierenden Harnwegsinfektionen (15,2 %), die mit den berichteten Raten von Bakteriurie und symptomatischen Harnwegsinfektionen bei 10-15 % der Frauen im Alter von 65-70 Jahren und 15-20 % der Frauen im Alter von 80 Jahren übereinstimmt.9 Dies ist ein wichtiger Faktor bei postmenopausalen Frauen, der nicht oft als Risikofaktor für AMH diskutiert wird. Da postmenopausale Frauen eine so hohe Rate an rezidivierenden Harnwegsinfektionen haben, könnten die Werte für persistierende MH niedrig sein. Diese Vermutung wird durch die Tatsache gestützt, dass die Mehrheit der Blasenbiopsien in unserer Studienpopulation mit den Befunden einer Cystitis cystica übereinstimmte.
Diese Studie hat mehrere potenzielle Einschränkungen, die berücksichtigt werden sollten. Erstens lagen aufgrund des retrospektiven, beobachtenden Charakters unserer Studie nur bei 63,3 % der Patienten dokumentierte genitourinäre Untersuchungen vor. Dies schränkt unsere Fähigkeit ein, uns zu potenziell störenden Faktoren wie Atrophie oder Prolaps zu äußern, die zum Vorhandensein von AMH beitragen können. Ein signifikanter Anteil der untersuchten Patientinnen (60,0 %) wies eine objektive Atrophie auf, aber wir sind nicht in der Lage, uns zu den übrigen Patientinnen zu äußern. Wir wissen, dass Östrogenmangel nach der Menopause atrophische Veränderungen im Urogenitaltrakt verursacht. Zusätzlich zur vaginalen Atrophie wurden diese Veränderungen mit Harnsymptomen wie Häufigkeit, Harndrang, Nykturie, Inkontinenz und wiederkehrenden Infektionen in Verbindung gebracht.10,11 Es ist nicht unvernünftig anzunehmen, dass diese atrophischen Veränderungen der Blase und der Harnröhre zu einer asymptomatischen Mikrohämaturie bei postmenopausalen Frauen führen können, obwohl ein direkter Zusammenhang zwischen urogenitaler Atrophie und Mikrohämaturie nicht nachgewiesen wurde. Obwohl weitere Studien erforderlich sind, um zu beurteilen, ob es sicher ist, bei postmenopausalen Frauen mit vaginaler Atrophie auf eine AMH-Bestimmung zu verzichten, sollte der Arzt eine urogenitale Untersuchung durchführen und dokumentieren, um festzustellen, ob eine Behandlung der vaginalen Atrophie erforderlich ist. Darüber hinaus wurde das höhere Vorhandensein von AMH (bis zu 20,1 %)6,12,13 bei Frauen mit Beckenorganprolaps im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung trotz eines geringen Malignitätsrisikos als Argument für separate AMH-Leitlinien für Frauen angeführt. Unsere spezielle Population hatte eine niedrige Rate an Beckenorganprolaps mit nur 11,3 % der dokumentierten Untersuchungen mit Prolaps im Stadium 2 oder höher. Dies könnte die Verallgemeinerbarkeit unserer Daten einschränken, und der Beitrag des Prolapses zur AMH könnte erheblich unterschätzt werden, da mehr als 30 % der postmenopausalen Frauen bei der klinischen Untersuchung einen Prolaps im Stadium 2 oder höher aufweisen können.14
In unserer Population postmenopausaler Frauen, die auf AMH untersucht wurden, war die Gesamtprävalenz von Harnwegsmalignomen niedrig, was mit anderen Veröffentlichungen übereinstimmt. Unabhängig vom Geschlecht lag die Rate der Harnwegsmalignome in den von der AUA ausgewerteten Studien insgesamt bei 3,3 %1 , aber in den von der AUA ausgewerteten Studien mit einer großen Anzahl weiblicher Patienten wurde eine Blasenkrebsrate von 0-0,3 % festgestellt.15 Da unsere Daten mit den oben genannten Studien übereinstimmen, stellen wir erneut die Frage nach den kosteneffektivsten Screening-Strategien in dieser Population. Bei großen Patientenpopulationen sollten Screening-Tests nicht zu einer übermäßigen Inanspruchnahme invasiver Tests führen, ohne die Entdeckungsrate bösartiger Erkrankungen zu verbessern – denn dies könnte sogar Schaden anrichten. So hat beispielsweise die US Preventative Services Task Force (USPSTF) 2009 ihre Richtlinien für das Brustkrebs-Screening aktualisiert, um die Häufigkeit von Mammographien zu verringern und unnötige Untersuchungen auf gutartige Brusterkrankungen einzuschränken.16 Die Verbesserung geschlechtsspezifischer Richtlinien, die eine hohe Entdeckungsrate bösartiger Erkrankungen ermöglichen und gleichzeitig unnötige Untersuchungen einschränken, ist für eine kosteneffektive Gesundheitsversorgung unerlässlich. In der Zwischenzeit ist es auch von größter Bedeutung, dass sich die Anbieter an die AUA-Leitlinien halten und nur bei Patienten, die tatsächlich eine AMH haben, kostspielige Untersuchungen durchführen.
Wichtig ist, dass wir in unserer Studie festgestellt haben, dass alle Patienten mit malignen Harnwegserkrankungen bei der ersten Teststreifenanalyse 1+ oder mehr Blut hatten. Bei Patienten mit Spuren von Blut im Peilstab fanden wir weder ein Malignom noch einen klinisch bedeutsamen Befund. Es bestand eine schwach positive Korrelation zwischen der Blutmenge im Peilstab und dem Ausmaß der Hämaturie. In Studien wurde versucht zu beurteilen, ob Urinteststreifen in verschiedenen Bevölkerungsgruppen zuverlässig eine Mikrohämaturie vorhersagen17 , doch müssten zusätzliche Untersuchungen bei postmenopausalen Frauen durchgeführt werden, um diese Zusammenhänge zu ermitteln. Dies würde möglicherweise zu einer Verringerung der Zahl der AMH-Bewertungen bei sehr niedrigen Werten der mikroskopischen Hämaturie führen und unnötige Tests einschränken.
Unsere Daten beschreiben die Malignitätsraten der Harnwege bei postmenopausalen Frauen, die auf AMH untersucht werden, und die reale Einhaltung der aktuellen AUA-Richtlinien in der urologischen und urogynäkologischen Gemeinschaft. In dieser kostenbewussten Ära des Gesundheitswesens ist es für Kliniker wichtig, Screening-Strategien kritisch zu bewerten. Unsere Studie zeigt nicht nur eine Möglichkeit auf, die Einhaltung der bestehenden Leitlinien in den Praxen zu verbessern, sondern auch, dass in der Primärversorgung ein erheblicher Aufklärungsbedarf besteht. Würden mikroskopische Urinanalysen generell als Follow-up zu AMH-Tests mit Teststreifen verschickt, könnte eine beträchtliche Anzahl unnötiger Überweisungen und Untersuchungen vermieden werden.