DISKUSSION
Unsere Studie ergab, dass die Anwendung des einfachen Medikamentenrasters zu einer statistisch und klinisch signifikanten Verringerung der Anzahl der Medikamente und Dosierungen führte. Wir schlossen Antibiotika und andere Kurzzeitmedikamente aus und untersuchten nur diejenigen Medikamente, die auf unbestimmte Zeit verschrieben werden. Tatsächlich nahm die Zahl der Medikamente und Dosen in der Interventionsgruppe ab, während die Zahl der Medikamente und Dosen in der Kontrollgruppe zunahm. Diese Unterschiede blieben auch bestehen, nachdem Faktoren wie die Anwesenheit eines klinischen Pharmazeuten, die Dauer des Aufenthalts und die Anzahl der Entlassungsdiagnosen berücksichtigt wurden. Die mediane Anzahl der Medikamente in mehreren therapeutischen Klassen, darunter Medikamente des zentralen Nervensystems, Magen-Darm- und Atemwegsmedikamente, Hormone/Synthetika, Vitamine, Antihistaminika und antimikrobielle Mittel, nahm in der Interventionsgruppe ab und in der Kontrollgruppe zu. Bei mehreren einzelnen Medikamenten gab es signifikante Veränderungen zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe. Die Liste umfasste Medikamente, bei denen in einer früheren Studie festgestellt wurde, dass sie aufgrund von Überschneidungen (Bronchodilatatoren, Antidepressiva), Indikationen (Multivitamine) und der Dauer der Behandlung (Abführmittel, Multivitamine) unangemessen verschrieben wurden.13 Cimetidin, das in der Vergangenheit mit einer Überversorgung in Verbindung gebracht wurde,14,15 wurde nur in der Interventionsgruppe reduziert. Darüber hinaus enthielt diese Liste auch Amitriptylin, ein Medikament, das bei älteren Menschen im Allgemeinen vermieden werden sollte.16 Gleichzeitig ermutigte uns die Liste der Medikamente, die sich durch unsere Intervention nicht veränderten. Aus Sicherheitsgründen wären wir besorgt gewesen, wenn Medikamente wie β-Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer, Digoxin oder Warfarin in signifikanter Zahl abgesetzt worden wären.
Vorangegangene Interventionen, die auf eine Beeinflussung der Polypharmazie abzielten, hatten unterschiedliche Ergebnisse. Mehrere Studien deuten jedoch darauf hin, dass eine auf die Ärzte ausgerichtete Intervention erfolgreich sein könnte. Kroenke und Pinholt gaben Ärzten, die Patienten mit 5 oder mehr Medikamenten betreuen, Empfehlungen und konnten die Anzahl der Medikamente pro Patient von 5,9 auf 5,4 senken.6 Meyer et al. verglichen eine einfache Maßnahme mit einer intensiveren Intervention bei Patienten, die 10 oder mehr Medikamente einnahmen. Zusätzlich zu einer Kontrollgruppe erhielten die Leistungserbringer einer Gruppe ein Schreiben, in dem sie aufgefordert wurden, sich mit der Polypharmazie zu befassen, und die dritte Gruppe erhielt eine Akteneinsicht und detaillierte Empfehlungen. Sowohl die intensive als auch die einfache Benachrichtigung führten nach 4 Monaten zu einer signifikanten Verringerung der Medikamenteneinnahme, aber es gab keinen Unterschied zwischen der intensiven und der einfachen Benachrichtigungsgruppe. Bemerkenswert ist, dass diese Unterschiede zur Kontrollgruppe nach 12 Monaten nicht mehr bestanden.7 Hamdy et al. gingen das Problem der Polypharmazie in der Langzeitpflege mit einer einfachen Maßnahme an. Wenn ein Patient mehr als 10 Medikamente einnahm, wurde der behandelnde Arzt benachrichtigt und gebeten, die Medikation zu überprüfen. Während des fünfjährigen Studienzeitraums verringerte sich die Zahl der Patienten, die 10 oder mehr Medikamente einnahmen, von 67 auf 9, und die durchschnittliche Zahl der Medikamente pro Patient sank von 5,5 auf 4,6.17 Hanlon und Kollegen untersuchten in einer randomisierten, kontrollierten Studie die Auswirkungen einer 12-monatigen Intervention durch klinische Pharmazeuten bei älteren ambulanten VA-Patienten und ihren Primärärzten. Die Anzahl der Medikamente pro Patient in der Interventionsgruppe sank von 7,6 auf 6,9, obwohl sich dieses Ergebnis statistisch nicht von der Kontrollgruppe unterschied.9
Auf der Grundlage dieser früheren Studien stellten wir die Theorie auf, dass unsere einfache, aber visuell überzeugende Intervention die Ärzte ermutigen würde, sich mit der Polypharmazie auseinanderzusetzen. Das Medikamentenraster sollte sie auf das Problem aufmerksam machen. Wir wollten den Ärzten vor Augen führen, was die Patienten mit der täglichen Einnahme ihrer Medikamente zu erreichen versuchen. Dies war absichtlich das Ausmaß unserer Intervention. Wir waren der Meinung, dass Empfehlungen, die sich aus der Überprüfung der Krankenakten ergeben, zeitaufwändig und daher nicht praktikabel sind. Gleichzeitig wollten wir den Ärzten die Freiheit lassen, nur die Änderungen vorzunehmen, mit denen sie einverstanden waren. Um die praktische Umsetzung des Medikationsrasters zu erleichtern, wollten wir auch die Kosten der Maßnahme begrenzen. Daher erhielten die Ärzte in der Studie keine zusätzliche Schulung. Mit einer relativ einfachen Software konnte sogar die Erstellung des Rasters automatisiert werden.
Ein besonders ermutigender Aspekt dieser Studie war die Reaktion der Ärzte auf die Intervention. Die Ärzte waren im Allgemeinen offen für die Idee, die Polypharmazie zu bekämpfen, und sie schienen von der Schwierigkeit einiger Patientenregime beeindruckt zu sein. Eine anhaltende Befürchtung ist, dass die Neuartigkeit des Rasters mit der Zeit abnehmen und die Wirkung minimiert werden könnte. Da unsere Intervention nur 5 bis 7 Wochen dauerte, war es unwahrscheinlich, dass dieses Problem auftritt. Aus diesem Grund haben wir das Raster nicht allen Patienten angeboten. Mit dem Einschlusskriterium von mindestens 5 Medikamenten haben wir diese Patienten hervorgehoben. Die Wahl von mindestens 5 Medikamenten ist eher willkürlich, und vielleicht würde die Konzentration auf Patienten mit mehr Medikamenten oder Dosierungen die Nachhaltigkeit der Intervention erhöhen.
Um die Wirkung der Intervention nach der Entlassung aufrechtzuerhalten, wären neben dem Medikamentenraster noch andere Maßnahmen erforderlich. Größere Änderungen im Medikamentenregime während einer Aufnahme werden dem Hausarzt möglicherweise nicht gut mitgeteilt. In unserem Krankenhaus erhalten die Patienten eine maschinengeschriebene Zusammenfassung der Entlassungsmedikation und werden angewiesen, diese Zusammenfassung zu ihrem nächsten Termin bei ihrem Hausarzt mitzunehmen. Darüber hinaus ist eine Patientenaufklärung zum Zeitpunkt der Entlassung unerlässlich, wenn sich die Medikation wesentlich ändert. Andernfalls nehmen die Patienten möglicherweise die zuvor verschriebenen Medikamente zusammen mit oder anstelle der Entlassungsmedikamente ein. Omori et al. stellten fest, dass diese Fehler umso wahrscheinlicher sind, je häufiger die Medikation während der Aufnahme geändert wurde.18 Das größte Problem bei diesen Fehlern ist das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Diese Ergebnisse lagen außerhalb des Rahmens dieser Studie, obwohl sie ein wichtiger Aspekt für weitere Arbeiten in diesem Bereich wären. Mit entsprechender Patientenaufklärung und ambulantem Kontakt hat das vereinfachte Schema das Potenzial, diese Fehler zu verringern. Mehrere frühere Studien haben ergeben, dass die Mehrfacheinnahme von Medikamenten in starkem Maße mit der Entwicklung unerwünschter Arzneimittelwirkungen verbunden ist, wobei das Risiko mit zunehmender Medikamenteneinnahme steigt.19-21
Zusätzlich zu den oben genannten gibt es bei dieser Studie mehrere potenzielle Einschränkungen. Aus logistischen Gründen, die mit der Einteilung der Bewohner zusammenhängen, haben wir die Bewohner nicht randomisiert. Aufgrund begrenzter Ressourcen konnte die Datenerhebung nicht verblindet durchgeführt werden. Da an unserer Studie männliche Veteranen und Hauspersonal teilnahmen, ist die Verallgemeinerbarkeit unserer Ergebnisse möglicherweise eingeschränkt.
Ärzte, Patienten und die pharmazeutische Industrie haben alle zur Entwicklung der Polypharmazie beigetragen. Mit den Fortschritten der pharmazeutischen Industrie und den Änderungen bei den Krankenversicherungsleistungen nimmt der Arzneimittelverbrauch zu. Da die Bevölkerung immer älter wird und mit mehr chronischen Krankheiten lebt, benötigen die Patienten möglicherweise mehrere Medikamente und fordern diese auch ein. Darüber hinaus haben Ärztegruppen klinische Praxisrichtlinien entwickelt, die häufig mehrere Medikamente beinhalten. Die Bekämpfung der Polypharmazie erfordert eindeutig Maßnahmen, die sich an alle Beteiligten richten, einschließlich Ärzte, Apotheker und Patienten. Unsere Studie richtete sich an Ärzte, die stationäre Patienten betreuen, und unsere recht einfache Intervention reduzierte die Komplexität der Medikation in dieser Bevölkerungsgruppe. Für dieses Ergebnis war keine umfassende Aufklärungsmaßnahme erforderlich. Wenn die Ärzte auf das Problem aufmerksam gemacht wurden, gelang es ihnen, die Komplexität der Medikation zu verringern.