Diskussion
Früh auftretende Merkmale bei Lupus-Cerebritis können potenziell irreführend sein und ein erhebliches diagnostisches Dilemma verursachen. Die Bandbreite der neurologischen Symptome reicht von unspezifischen Merkmalen wie Depressionen, Angstzuständen, Kopfschmerzen und Krampfanfällen bis hin zu schweren Symptomen (schwere Krampfanfälle, Sehstörungen, Schwindel, Verhaltensänderungen, Schlaganfall oder Psychose), die in 15 % der Fälle auftreten. Die rechtzeitige Identifizierung von Lupus-Cerebritis ist äußerst schwierig und herausfordernd. Es gibt keinen definitiven Labor- oder radiologischen Test zur Bestätigung einer möglichen Diagnose. Die Bewertung der klinischen Merkmale und das Vorhandensein von Antikörpern im Serum und im Liquor sind notwendig, um die Diagnose zu stellen. Eine ZNS-Beteiligung beim SLE kann in Verbindung mit anderen systemischen Manifestationen der Krankheit oder isoliert auftreten. Die neurologischen Symptome lassen sich in fokale, unspezifische und neuropsychiatrische Symptome einteilen.
Der Verlust des normalen Kontrollmechanismus des Immunsystems ist die grundlegende pathologische Reaktion beim SLE, die zu einem Verlust der Hemmung der Autoimmunreaktion des Körpers führt. Im Gegenteil, erhöhte Plasmaspiegel von Komplementabbauprodukten (C3a, C3d) und die Bildung von Immunkomplexen in den Geweben werden durch ein verstärktes Komplementsystem ausgelöst. Aufgrund der Rekrutierung von B-Lymphozyten durch diese Immunkomplexe werden zirkulierende Autoantikörper gebildet. Diese Autoantikörper können bereits im System vorhanden sein, bevor sich das vollständige klinische Bild des SLE zeigt. Die entzündliche Reaktion des Autoimmunsystems, die durch eine erhöhte Konzentration von Zytokinen ausgelöst wird, tritt bei jeder SLE-Exazerbation auf. Die zirkulierenden Immunkomplexe lösen eine Entzündungsreaktion aus, die zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke führt. C5a, ein weiteres Nebenprodukt der Komplementaktivierung, wurde als einer der Faktoren identifiziert, die für solche Störungen verantwortlich sind und die mit Hilfe eines C5a-Rezeptorantagonisten oder eines C5a-Antikörpers kontrolliert werden könnten. Es kann also vermutet werden, dass das Fehlen eines funktionierenden alternativen Komplementwegs die Lupuszerebris lindert. Diese experimentellen Ergebnisse haben Forscher dazu veranlasst, alternative neuroprotektive Ansätze für die SLE-Behandlung vorzuschlagen. Der alternative Signalweg könnte als therapeutisches Ziel für Lupus Cerebritis dienen, da er der Schlüsselmechanismus ist, über den die Komplementaktivierung im Gehirn erfolgt.
Mikroinfarkte und Thrombosen werden meist durch Antiphospholipid-Antikörper verursacht. Antiphospholipid-Antikörper sind einer der zahlreichen Autoantikörper bei SLE, die mit lokalen arteriellen oder venösen Thrombosen, hämorrhagischer Diathese, Myelopathie und Spontanabort in Verbindung gebracht werden können. Eine Vaskulitis ist bei Lupus-Cerebritis nicht selten, geht oft mit Krampfanfällen einher und tritt bei 10 % der zerebralen Lupus-Patienten auf.
Die Koagulopathie, die als Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom beschrieben wird, wird durch zwei Antikörper, nämlich Anticardiolipin und Lupus-Antikoagulans, ausgelöst, die häufig mit Lupus-Cerebritis-Fällen in Verbindung gebracht werden. Die Anticardiolipin-Antikörper verursachen pathologische Veränderungen, einschließlich Endothelschäden, Thrombozytenaggregation, Entzündung und Fibrose, während der Lupus-Antikoagulans-Antikörper den Gerinnungsprozess verlängert. Verschiedene Manifestationen von schlaganfallähnlichen Störungen wie Lungenembolien, Fehlgeburten, Thrombozytopenie und arterielle oder venöse Thromben werden bei 30 bis 50 % der SLE-Patienten beobachtet. Die zweite Patientin mit Menorrhagie war von einer Gerinnungsstörung betroffen.
Eine Liquoruntersuchung kann die Möglichkeit einer ZNS-Beteiligung bei SLE durch das Vorhandensein einer Pleozytose mit einer Zellzahl von typischerweise 100-300 Zellen pro mm3 anzeigen, wobei Lymphozyten überwiegen, wie es in den beiden zuvor im Text beschriebenen Fällen der Fall war. Der Liquor weist bei Patienten mit Lupus-Cerebritis auch hohe Proteinwerte auf. Interleukin-6 und Interferon alfa können im Liquor von Lupus-Cerebritis-Patienten deutlich erhöht sein. Bei schweren Manifestationen weist der Liquor manchmal erhöhte Konzentrationen von Stickstoffmonoxid auf. Forscher haben vorgeschlagen, dass das Vorhandensein von Nitraten oder Nitriten im Liquor zur Überwachung des Fortschreitens der Cerebritis verwendet werden könnte. Die neuronenreaktiven Autoantikörper oder lymphozytotoxischen Antikörper (LCA) werden in 80 % der Fälle von Lupus Cerebritis im Liquor nachgewiesen.
Zur Diagnose von Lupus Cerebritis werden die Antikörperspiegel im Serum bestimmt. Antiphospholipid-Antikörper, Lupus-Antikoagulans-Antikörper (d. h. IgG, IgA, IgM), antineuronale Antikörper, kreuzreaktive Antikörper zwischen Gehirn und Lymphozyten, Anti-Ribosomal-P-Antikörper, Antiphospholipid-Antikörper, Anti-Gangliosid-Antikörper und Anticardiolipin werden häufig im Serum solcher Patienten nachgewiesen. Die Komplementkomponenten (C3 und C4) der Gerinnungskaskade weisen niedrige Serum- und Liquorkonzentrationen auf. Die Bestimmung eines immunologischen Markers im Liquor ist spezifischer für eine ZNS-Beteiligung als die Bestimmung im Serum. Die Suche nach einem oder mehreren spezifischen Antikörpermarkern als Goldstandard für die routinemäßige Labordiagnose bei neuropsychiatrischem Lupus ist noch nicht abgeschlossen.
Computertomografische Aufnahmen bei Lupus-Cerebritis können unterschiedliche Merkmale wie normales Gehirn oder zerebrale Atrophie, Verkalkung, Infarkte, intrakranielle Blutungen oder subdurale Flüssigkeitsansammlungen zeigen. EEG-Anomalien werden in 50 bis 90 % der Fälle beobachtet. Ein MRT ist ein empfindlicheres Diagnoseinstrument für Lupus-Cerebritis. Ein abnormaler MRT-Scan wird bei Patienten mit Krampfanfällen beobachtet. Keines dieser bildgebenden Verfahren kann jedoch einen definitiven Hinweis auf die Diagnose eines neuropsychiatrischen SLE geben. Derzeit werden höhere neurodiagnostische Technologien eingesetzt, nämlich die Magnetresonanzspektroskopie, die diffusions- und perfusionsgewichtete Bildgebung und die Magnetisierungstransfer-Bildgebung, um eine frühzeitige und definitive Diagnose des neuropsychiatrischen systemischen Lupus erythematodes zu stellen.
Wir haben hiermit zwei Fälle von Lupus-Cerebritis beschrieben, die sich durch unterschiedliche Merkmale auszeichnen. Der erste Patient hatte eine ZNS-Beteiligung, die eine limbische Enzephalitis darstellte. Es wurden jedoch weder meningeale Zeichen noch pathologische Reflexe festgestellt. Die Diagnose SLE basierte in diesem Fall auf dem Vorhandensein von Serositis (Pleuraerguss, Perikarderguss, Aszites), Anämie, Panzytopenie, diskoidalem Hautausschlag und Neuropathie mit sehr hohen ANA- und Anti-DsDNA-Werten. Auch wenn der Allgemeinzustand des Patienten mit dem natürlichen Verlauf der Krankheit zu- und abnahm, konnten wir keine Reaktion auf die Behandlung erzielen, und das Szenario wurde durch zusätzliche Infektionen und iatrogene Komplikationen kompliziert. Glücklicherweise war es noch nicht zu spät, als eine Indikation vorlag und die Diagnose gestellt wurde.
Der zweite Fall wurde früher diagnostiziert, da es Hinweise auf eine Bindegewebserkrankung gab. Laborberichte und radiologische Befunde waren bald verfügbar und die Behandlung wurde eingeleitet. Der zweite Patient erholte sich schneller, und es traten wesentlich weniger Komplikationen auf.