Diskussion

Das Kommerellsche Divertikel bezeichnet die aneurysmatische Erweiterung der absteigenden Aorta am Ursprung einer abweichenden Arteria subclavia, die sowohl bei rechts- als auch bei linksseitigen Aortenbögen auftritt. Das Kommerell-Divertikel mit rechtsseitigem Aortenbogen ist eine seltene angeborene Anomalie mit einer Inzidenz von 0,05-0,1 % in radiologischen Serien.1, 2 Es wurde erstmals 1936 von Kommerell, einem deutschen Radiologen, beschrieben.3 Seine ursprüngliche Beschreibung bezog sich auf einen Patienten mit linksseitigem Aortenbogen, bei dem er eine pulsierende Masse hinter der Speiseröhre beschrieb, die deren Kompression verursachte, wie beim Bariumschlucken zu sehen war. Das Kommerell-Divertikel ist auch als „Lusoria-Divertikel“, „Restdivertikel“ oder „Lusoria-Wurzel“ bekannt.3

Es wurden drei Arten von Aortenbogendivertikeln beschrieben.4, 5, 6, 7

• Divertikel in einem linksseitigen Aortenbogen mit abweichender rechter Arteria subclavia.

• Divertikel in einem rechtsseitigen Aortenbogen mit abweichender linker Arteria subclavia.

• Divertikel am aorto-duktalen Übergang.

Basierend auf der Edwards-Klassifikation kann der rechtsseitige Aortenbogen in drei Typen unterteilt werden.4

• – Typ I umfasst den rechtsseitigen Aortenbogen mit spiegelbildlichen Bogenästen.
• – Typ II umfasst den rechtsseitigen Aortenbogen mit abweichender linker Arteria subclavia und Kommerell’schem Divertikel.
• – Typ III umfasst einen rechtsseitigen Aortenbogen mit isolierter linker Arteria subclavia, die mit der Pulmonalarterie kommuniziert.

Dieser Fall hatte einen rechtsseitigen Aortenbogen vom Typ II. Es gab einen Unterschied von 8 mm Hg im systolischen Druck, der in beiden oberen Gliedmaßen gemessen wurde. Die sichtbaren Teile der beidseitigen Arteria subclavia waren vom Kaliber her normal. Diese geringfügige Blutdruckschwankung könnte möglicherweise auf atherosklerotische Veränderungen in den distalen Arterien der oberen Gliedmaßen zurückzuführen sein. Der Patient war jedoch asymptomatisch.

Die abweichende linke Arteria subclavia verläuft in 80 %7 der Fälle am häufigsten hinter der Speiseröhre. Dieser Zustand kann asymptomatisch sein oder aufgrund des Masseneffekts auf Trachea und Ösophagus Symptome verursachen. Die Symptome treten meist nach dem vierzigsten Lebensjahr auf, wenn die Aortenwand atherosklerotisch und starr wird, und umfassen Dysphagie (Dysphagia lusoria), Husten, Atemgeräusche, Brustschmerzen und Infektionen der unteren Atemwege. Zu den Komplikationen gehören die Ruptur des Aneurysmas mit mediastinaler Blutung, die tödlich verlaufen kann,8 rezidivierende Pneumonien, obstruktives Emphysem oder Aortendissektion.9

Verschiedene angeborene Herzanomalien werden mit Anomalien des Aortenbogens in Verbindung gebracht, darunter die Fallot-Tetralogie, Pulmonalstenose, Trikuspidalatresie und Truncus arteriosus. Diese liegen bei 5 % bis 10 % der Typ-II-Fälle und bei 75 % bis 85 % der Typ-I- und Typ-III-Rechtsbögen vor.6 Die Fallot-Tetralogie ist die häufigste Herzanomalie bei Typ I (93 %) und liegt bei 6,5 % der Typ-II- und 0,5 % der Typ-III-Rechtsbögen vor.10

Die Behandlung ist chirurgisch, und der genaue Ansatz hängt von der Anatomie, der Größe und dem Vorhandensein eines gleichzeitigen thorakalen Aortenaneurysmas ab. Die Endoaneurysmographie wird bei kleinen Kommerell-Aneurysmen mit normaler deszendierender thorakaler Aorta durchgeführt. Große Kommerell-Aneurysmen oder Kommerell-Aneurysmen in Verbindung mit einem Aneurysma der absteigenden thorakalen Aorta erfordern ein Interpositionstransplantat. Vor der endgültigen Reparatur wird ein linker Subklavia-Karotis-Bypass empfohlen, um eine Armklaudikation oder ein Subklavia-Steal-Syndrom zu verhindern.6