Intense Pulsed Light Clinical Uses

Gefäßläsionen (Abbildung 1 und Abbildung 2). Es gibt mehrere bewährte und wirksame Laserbehandlungen für die Behandlung von Blutgefäßen in der Haut, wobei der gepulste Farbstofflaser in vielen Praxen landesweit das Arbeitspferd ist. Eine Einschränkung dieses Lasers besteht jedoch darin, dass in mehreren klinischen Szenarien eine Purpura erreicht werden muss, um akzeptable Ergebnisse zu erzielen. Im Gegensatz dazu besteht einer der Hauptvorteile der IPL-Technologie darin, dass keine postoperative Purpura auftritt, was die Ausfallzeiten nach dem Eingriff erheblich reduziert. Ziel der Behandlung von Gefäßläsionen mit IPL ist es nicht, eine sofortige Purpura auszulösen, sondern die Temperatur des Blutgefäßes so weit zu erhöhen, dass es koaguliert, zerstört und durch faseriges Granulationsgewebe ersetzt wird. Aufgrund seiner Polychromatizität kann IPL auf Oxyhämoglobin (vorwiegend in klinisch roten Läsionen), desoxygeniertes Hämoglobin (vorwiegend in blauen Läsionen) und Methämoglobin mit Absorptionsspitzenwellenlängen von 418, 542 und 577 abzielen.3

Die erfolgreiche Behandlung von Gefäßläsionen mit IPL hängt von der Art und Größe der behandelten Gefäße ab, Kirschangiome und oberflächliche telangiektatische Venen zeigen in der Regel das beste Ansprechen. Im Gegensatz zum gepulsten Farbstofflaser, der eine Wellenlänge von 585 nm bei einer relativ kurzen Pulsdauer (450 Mikrosekunden) liefert und dadurch seine Eindringtiefe auf maximal 1,5 mm begrenzt, ermöglicht der breitere Wellenlängenbereich, der von IPL-Geräten emittiert und durch variable Pulsdauern und Mehrfachpulssequenzen geliefert wird, die Behandlung von tiefer liegenden Gefäßen und kavernösen Gefäßläsionen.10 Idealerweise sollte die Pulsdauer mit dem Gefäßdurchmesser kompatibel sein und ungefähr der thermischen Relaxationszeit für diese Größe des Hautblutgefäßes entsprechen oder darunter liegen, damit das umliegende Gewebe kaum geschädigt wird.11 Moderne IPL-Geräte bieten Pulsdauern von bis zu 100 Millisekunden, was die Abgabe von Lichtenergie an die Gefäße über längere Zeiträume ermöglicht, was zu einer sanften, gleichmäßigen Erwärmung oder sogar Koagulation des gesamten Gefäßes führt und gleichzeitig die Gefäßruptur und die damit verbundene Purpura und Hyperpigmentierung reduziert.4,12 Der Durchmesser der zu behandelnden Gefäße ist ein wichtiger Faktor bei der Wahl der Behandlungseinstellungen des IPL-Geräts, um die epidermale Relaxationszeit angemessen zu berücksichtigen. Für kleine Standardgefäße in der papillären Dermis mit einem Durchmesser von 100 Mikrometern (0,1 mm) beträgt die thermische Relaxationszeit etwa 10 Millisekunden; für größere Gefäße mit einem Durchmesser von 300 Mikrometern (0,3 mm) beträgt die thermische Relaxationszeit etwa 100 Millisekunden. Geht man davon aus, dass die thermische Relaxationszeit der menschlichen Epidermis (durchschnittliche Dicke von 100 Mikrometern oder 0,1 mm) 10 Millisekunden beträgt, sollte die Behandlung kleinerer Gefäße idealerweise mit mehreren Impulsen mit einer Verzögerung von mindestens 10 Millisekunden zwischen den Impulsen durchgeführt werden, um eine angemessene Kühlung der Epidermis zu ermöglichen.

IPL-Systeme haben sich bei der Behandlung von kavernösen Hämangiomen, venösen und kapillären Fehlbildungen, Teleangiektasien im Gesicht und an den Beinen sowie der Poikilodermie von Civatte bewährt.4,5,13,14 Bei der Behandlung von Portweinflecken, insbesondere von solchen mit einer knotigen Komponente, mit externen Lichtquellen besteht eine alte Herausforderung darin, die tiefer liegenden Gefäße an der Basis solcher Läsionen zu erreichen. Es hat sich gezeigt, dass bei Verwendung einer gepulsten Farbstofflaserquelle mit einer Wellenlänge von 585 nm die meiste Energie in den oberflächlichen Gefäßen deponiert wird und dass dadurch die für tiefere Gefäße verfügbare Lichtmenge verringert wird (Abschattungseffekt).15 Daher ist die klinische Reaktion auf die Aufhellung von Portweinflecken mit gepulstem Farbstofflaser von der Gefäßtiefe, dem Durchmesser und der Wandstärke abhängig. Bei IPL hingegen bewirken die variablen Pulsdauern und die mehrfach geteilten Lichtpulse eine additive Erwärmung, die zur Koagulation von Gefäßen mit unterschiedlichen Durchmessern und theoretisch zu einer besseren gleichzeitigen Erwärmung von oberflächlichen und tieferen Gefäßen führt. Eine Verzögerung von 5 bis 100 Millisekunden zwischen den Impulsen ermöglicht es der Epidermis, abzukühlen und Schäden zu vermeiden. In den meisten klinischen Studien über Portweinflecken wurden IPL-Behandlungen gut vertragen. Nebenwirkungen wurden nur selten beobachtet und umfassten vorübergehende Erytheme, oberflächliche Blasenbildung, Hypopigmentierung und Hyperpigmentierung.4,16

Andere vaskuläre Läsionen, auf die IPL häufig abzielt, sind Teleangiektasien und Kirschangiome an verschiedenen anatomischen Stellen.17,18 Die in der Literatur am häufigsten verwendeten Intervalle zwischen den Behandlungen liegen zwischen 3 und 8 Wochen. In einer Studie mit 1.000 aufeinanderfolgenden Patienten mit Teleangiektasien oder vaskulären Flecken im Gesicht, die zwischen 1998 und 2005 mit dem Photoderm VL (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Kalifornien) behandelt wurden, erwies sich IPL als schnelle, sichere und wirksame Behandlungsmethode. In dieser Studie wurden große Gesichtsvenen im Dreifachpulsmodus mit dem 590er Cutoff-Filter mit Pulszeiten von 2,4, 3,0 und 3,5 Millisekunden, einer Verzögerung von 30 und 25 Millisekunden und einem Energiefluss von 50 bis 56 J/cm2 behandelt. Rote feine Teleangiektasien wurden in der Regel im Doppelpulsmodus mit dem 570-nm-Cutoff-Filter mit Pulszeiten von 2,8 und 4,5 Millisekunden, einer Verzögerung von 30 Millisekunden und einem Energiefluss von 38 bis 42 J/cm2 behandelt. Besenreiser wurden mit den gleichen Einstellungen wie bei großen Venen behandelt, wobei ein weißer Schirm mit einer unterschiedlich großen Öffnung (1-4 mm) verwendet wurde, um den arteriolären Teil der Läsion zu treffen. Perilesionales Erythem, Bleichung und Gefäßfreigabe galten als optimale Behandlungsendpunkte.

IPL hat sich auch als wirksame Behandlung von Teleangiektasien und Hintergrunderythem/-rötung bei Patienten mit erythematotelangiektatischer Rosazea erwiesen. Kürzlich wurde gezeigt, dass IPL bei der Verringerung der Anzeichen und Symptome von Rosazea mindestens ebenso wirksam ist wie ein nichtpurpuragener gepulster Farbstofflaser.19

Haarentfernung (Abbildung 3 und Abbildung 4). Die Anwendung der lichtbasierten Technologie zur Haarentfernung beruht ebenfalls auf dem Prinzip der selektiven Photothermolyse, wobei Melanin als Zielchromophor verwendet wird. Da Melanin sowohl im Epithel der Haarfollikel als auch in der gesamten Epidermis vorkommt, ist es wichtig, selektiv auf die Pigmentablagerungen im Inneren der Haarschäfte einzuwirken, während die Melaninaggregate der Epidermis unberührt bleiben. Die Absorptionsspitze von Melanin ist jedoch bei niedrigeren Wellenlängen am größten, was ein tieferes Eindringen des Lichts an die Basis des Haarfollikels erschwert. Die Verwendung längerer Wellenlängen, um mehr Energie in tiefere Hautschichten zu leiten, kann verwendet werden, um größere, dichtere Melaninansammlungen in Haarfollikeln zu erreichen.20 Sobald Melanin die Lichtenergie absorbiert, wird sie in Wärmeenergie umgewandelt und verursacht die Nekrose des Haarfollikels.21 Der Haarfollikel in der Anagenphase spricht am besten auf diese Behandlung an, da der Haarschaft die größte Menge an Melanin enthält.

Als Ergebnis, Haarfarbe und -größe sind wichtige Determinanten für die Vorhersage der Wirksamkeit der Haarentfernung mit IPL. Gröbere, dunklere Haare neigen dazu, mehr Energie zu absorbieren und besser zu reagieren als hellere, feine Haare. Blondes Haar spricht in der Regel nicht auf eine IPL- oder Laserbehandlung an und sollte besser mit alternativen Haarentfernungsmethoden behandelt werden, die unabhängig vom Pigmentgehalt auf die Haarfollikel abzielen.22 Um das epidermale Melanin vor thermischer Schädigung zu schützen, können IPL-Impulse in synchronisierte Millisekundenimpulse aufgeteilt werden, die durch kurze thermische Entspannungszeiten getrennt sind.

IPL kann zur Behandlung unerwünschter Haare an einer Vielzahl von anatomischen Stellen eingesetzt werden. Die große Spotgröße erleichtert die Behandlung größerer Flächen, wie z. B. Rücken, Brust oder Beine, die mit kleineren Geräten nur schwer zu behandeln wären.

Die Beratung der Patienten vor der Behandlung und die Steuerung der Erwartungen der einzelnen Patienten ist ein wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen lichtunterstützten oder Laser-Haarentfernung. Es ist wichtig, dass die Patienten verstehen, dass mehrere Behandlungssitzungen erforderlich sind und dass ihre Haare allmählich feiner und spärlicher werden.

Die Behandlung mit dem IPL-Gerät wird im Allgemeinen von den meisten Menschen gut vertragen, wenn Standard-Energieeinstellungen verwendet werden. Wenn die Haut eine Stunde vor der Behandlung mit örtlichen Betäubungsmitteln eingecremt wird, können die Beschwerden etwas gemildert werden, doch ist dies nicht immer erforderlich. Obwohl in den Händen eines erfahrenen Anwenders nur selten beobachtet, können bei der IPL-Haarentfernung mit übermäßiger Energie oder unsachgemäßer Technik Komplikationen wie Hyperpigmentierung, Hypopigmentierung, Follikulitis und paradoxe Hypertrichose auftreten.23

Um solche Komplikationen zu vermeiden, ist es wichtig, die richtigen Energieeinstellungen zu verwenden und einen vollständigen Kontakt zwischen dem Kristallquadrat des Handstücks und der Haut sicherzustellen. Bei einigen handelsüblichen Systemen ist es ratsam, ein Leitungsgel auf Wasserbasis aufzutragen, um diesen Kontakt zu verbessern. Außerdem ist das Risiko einer Restdyschromie bei dunkleren Hauttypen größer und sollte bei der Wahl der Fluenz und der Pulsdauer vor der Behandlung berücksichtigt werden. In diesen Fällen wird empfohlen, den höchsten verfügbaren Filter (755 nm) mit einer Impulsverzögerung von 50 bis 100 Millisekunden zu verwenden, damit die Epidermis genügend Zeit hat, sich abzukühlen, um die thermische Schädigung zu minimieren.24

Kürzlich wurde ein handgehaltenes Gerät mit niedriger Fluenz für den Heimgebrauch mit intensivem gepulstem Licht von der FDA für die Behandlung unerwünschter Gesichtsbehaarung zugelassen. Obwohl diese Technologie sicher zu sein scheint, deuten die Ergebnisse klinischer Studien darauf hin, dass ihre Wirksamkeit geringer ist als bei Behandlungen in der Praxis mit Lasern oder IPL-Geräten mit höherer Energie.25

Pigmentierte Läsionen und Dyschromie (Abbildung 5 und Abbildung 6). Unter den verschiedenen Methoden zur Behandlung photogealterter Haut hat IPL wegen der schnellen Erholung des Patienten nach dem Eingriff großes Interesse geweckt. Dyschromie, insbesondere im Gesicht, ist eine häufige Beschwerde von Patienten, die eine Photorejuvenation mit Laser- oder Lichttechnologie wünschen. Lokalisierte epidermale Melanozyten-, Melanin- oder ekstatische Gefäßaggregate verstärken den Farbkontrast zur umgebenden Haut und verleihen ihr einen ungleichmäßigen, heterogenen Ton. Brüche in der homogenen Farbpalette der Haut werden vom menschlichen Auge als „Unvollkommenheiten“ wahrgenommen und sind nachweislich eines der wichtigsten Merkmale „alt“ aussehender Haut.26 Sonnenlentigines sind hyperchromatische Flecken, die typischerweise durch chronische Sonnenexposition entstehen. Sie werden durch UV-Licht hervorgerufen und verschlimmert, und sie werden mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko in Verbindung gebracht. Verschiedene Methoden, darunter Kryotherapie, Laser sowie topische und chemische Peelingmittel, wurden mit unterschiedlichem Erfolg zur Behandlung von Sonnenflecken eingesetzt.

Bei Verwendung einer Lichtquelle zur Behandlung pigmentierter Hautläsionen, ist die Lokalisierung des Pigmentziels ein Schlüsselfaktor für die Auswahl der geeigneten therapeutischen Wellenlänge. Wellenlängen im Bereich von 630 bis 1100 nm sorgen sowohl für eine bevorzugte Absorption von Melanin gegenüber Hämoglobin als auch für eine effektive dermale Eindringtiefe.

Der Wirkmechanismus von IPL zur Behandlung von Pigmentläsionen ist vermutlich das Ergebnis einer schnellen Differenzierung von Keratinozyten, die durch thermische Erwärmung ausgelöst wird. Dieser Prozess führt zu einem Aufwärtstransfer von Melanosomen zusammen mit nekrotischen Keratinozyten, was zu deren Beseitigung führt, wenn die Mikrokrusten von der Hautoberfläche entfernt werden. Diese Effekte wurden in vivo mit Hilfe der konfokalen Mikroskopie im Reflexionsmodus und der optischen Kohärenztomographie nachgewiesen, die eine präzise Visualisierung der Melanosomen in der Haut in horizontaler bzw. vertikaler Dimension ermöglichen.27

Epheliden, senile und solare Lentigines gehören zu den vielen Beispielen für pigmentierte Läsionen, die erfolgreich mit IPL behandelt wurden.28,29 Wie bereits erwähnt, lassen sich auch Teleangiektasien mit dieser Modalität leicht behandeln, so dass IPL eine gute Behandlung für die gesamte Dyschromie darstellt, unabhängig von ihrem Ursprung. Durch den Einsatz verschiedener Filter kann das IPL-Gerät Wellenlängenspektren im Bereich von 500 bis 670 und 870 bis 1.400 nm emittieren, so dass es auf vaskuläre bzw. pigmentierte Läsionen ausgerichtet werden kann. Die Filterung von Wellenlängen zwischen 670 und 870 nm trägt zur Erhaltung der melaninreichen Epidermis bei und verbessert das Verhältnis von Gefäß- zu Pigmentzerstörung.30 Daher können Filter mit niedrigerem Cutoff für die Behandlung oberflächlicher Pigmentierungen wie Sommersprossen und Filter mit höherem Cutoff für tiefere Läsionen wie Naevus spilus verwendet werden.31 IPL wurde auch mit unterschiedlichem Erfolg bei asiatischen Patienten mit refraktärem Melasma eingesetzt.32

Die Wirkung der IPL-Behandlung bei Dyschromie ist kumulativ und wiederholte Behandlungen (typischerweise 3-6) alle 3 bis 4 Wochen sind im Allgemeinen für eine vollständige Beseitigung erforderlich. Der Autor hat festgestellt, dass weniger Behandlungen und damit verbundene geringere Beschwerden auftreten, wenn die IPL-Behandlung mit einer entsprechenden photopneumatischen Behandlung kombiniert wird. Wie zu erwarten, sprechen dunklere Läsionen und solche, bei denen das Pigment in tieferen Schichten der Dermis lokalisiert ist, in der Regel langsamer an und erfordern eine höhere Gesamtzahl von Behandlungen. In diesen Fällen sind die Läsionen trotz angemessener Behandlungsschemata oft hartnäckig.

Es ist wichtig, den Hauttyp eines jeden Patienten vor dem Eingriff sorgfältig zu beurteilen und die IPL-Einstellungen entsprechend anzupassen, um Komplikationen zu vermeiden. Bei dunkleren Hauttypen besteht die Gefahr, dass eine Hyperpigmentierung ausgelöst wird. Der unmittelbare Endpunkt der IPL-Behandlung von Dyschromie sollte eine sichtbare Verdunkelung der behandelten braunen Flecken sein. Diese verkrusten in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden und schälen sich innerhalb von sieben Tagen ab. Dieser Prozess kann beschleunigt werden, indem die Patienten zweimal täglich eine Feuchtigkeitscreme auftragen oder 1 bis 2 Tage nach der Behandlung eine Mikrodermabrasion des behandelten Bereichs durchführen.

Rhytiden und Hautstraffung (Abbildung 7 und Abbildung 8). Feine oberflächliche Falten in der Haut sind das Ergebnis einer Kombination aus intrinsischen und extrinsischen Alterungsprozessen, die die Haut im Laufe der Zeit beeinflussen. Die intrinsische Alterung führt zu einer allmählichen Verringerung der extrazellulären Matrixproteine, wie Kollagen und Hyaluronsäure, in der Dermis aufgrund einer chronologischen Alterung der dermalen Fibroblasten. Extrinsische Hautalterung ist vor allem das Ergebnis einer langfristigen Exposition gegenüber UV-Strahlung der Sonne, die zu einem weiteren Abbau von Kollagenfasern durch Sauerstoffradikale führt. Das Gesamtergebnis ist eine Abnahme der strukturellen Unterstützung und des Volumens der Haut, was zu einer Verringerung der Torsionsdehnbarkeit der Haut führt, wodurch die darüber liegende redundante Epidermis Falten wirft.

In den letzten Jahren, gibt es eine Vielzahl von nicht-invasiven Verjüngungsmethoden, die auf die Behandlung feiner Falten und die Straffung schlaffer Haut abzielen und verschiedene externe Laser- und Lichtquellen verwenden. Eine Serie von 4 bis 6 IPL-Behandlungen, die als „Photorejuvenation“ bezeichnet wird, ist in jüngster Zeit populär geworden und wird in vielen dermatologischen Praxen landesweit angeboten.33 Das Prinzip der Hautstraffung mit IPL beruht auf der Theorie, dass die Erhitzung der Kollagenfasern mit hochintensiver Lichtenergie zu deren Kontraktion führt. Dies könnte der Grund für die beschriebene Texturveränderung der mit IPL behandelten Haut sein, die in mehreren Studien als sekundäre Beobachtung berichtet wurde.34 Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die thermische Stimulation der dermalen Fibroblasten durch die höheren Wellenlängen des IPL-Spektrums zu einer verstärkten Synthese extrazellulärer Matrixproteine führt, was zumindest einen teilweisen Ersatz des verlorenen Hautvolumens bewirkt. Insbesondere die Wellenlängen im 1200-nm-Spektrum werden von Wasser in der Dermis absorbiert und lösen eine Zytokinreaktion aus, die wiederum die Bildung von neuem Kollagen I, III und Elastin anregt.35 Die histologische Auswertung der Auswirkungen von fünf aufeinanderfolgenden IPL-Behandlungen mit Wellenlängen von 570 bis 645 nm zeigte eine Verdickung der Epidermis von 100 bis 300 µm, eine Abnahme der Hornpfropfen, eine Neubildung von Rete-Ridge, eine Abnahme des Anteils degenerierter elastischer Fasern und eine Neubildung von dermalem Kollagen.36,37

Am häufigsten werden Falten im perioralen und periorbitalen Bereich behandelt, wobei feinere, oberflächliche Linien in der Regel besser ansprechen als tiefere Furchen. Die Ergebnisse sind oft subtil und erfordern mehrere Behandlungssitzungen. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass die Kombination von lokalen oder ganzflächigen IPL-Behandlungen mit gleichzeitigen Botulinumtoxin-Injektionen bei dynamischen Rhytiden zu besseren Ergebnissen führt als die IPL-Behandlung allein.38 Der erste Bericht über die Vorteile einer solchen Kombination wurde 2004 von Carruthers und Carruthers veröffentlicht, die zeigten, dass eine kombinierte IPL-BTX-Behandlung nicht nur bei Rhytiden, sondern auch bei Teleangiektasien, Lentigines, scheinbarer Porengröße und Hautbeschaffenheit zu Verbesserungen führte.39 Man nimmt an, dass diese Synergie auf der Immobilisierung der dermalen Matrixproteine beruht, die durch die Lähmung der darunter liegenden Muskulatur erreicht wird, was zu einer glatteren Kollagenablage führt.