Diskussion

Die Darminvagination hat ein charakteristisches Aussehen im Ultraschall. Unter Verwendung von warmem Gel und einem 10-MHz-Linearschallkopf beginnt der Untersucher die Ultraschalluntersuchung am Zökum im rechten unteren Quadranten des Abdomens und bewegt sich allmählich nach proximal in Richtung des rechten oberen Quadranten, während er den Schallkopf quer zum Dickdarm ausrichtet, bis er auf den Bereich der Invagination stößt; dieser Bereich stellt sich manchmal als tastbare Masse dar.6,10 In der Längsschnittansicht wird das charakteristische Heugabel- oder Sandwich-Zeichen durch drei parallele hypoechoische Bereiche gebildet, die durch hyperechoische Zonen getrennt sind. Diese Zonen stellen die dilatierten Intussukipien dar, die das Intussuszeptum enthalten, und gelten als pathognomonisch für eine Darminvagination.15 Alternativ dazu entsteht das Erscheinungsbild eines Pseudonierenzeichens, wenn die Darminvagination gekrümmt ist und das Mesenterium nur auf einer Seite des Intussuszeptums zu sehen ist.16 Das Pseudonieren-Zeichen ist am häufigsten in der langaxialen Ansicht zu sehen.17 In der axialen Ansicht findet sich ein hypoechoischer Ring aus den ödematösen Wänden des Darminhalts um ein echodichtes Zentrum, das von den Grenzflächen der Schleimhaut- und Serosaschichten des Darminhalts gebildet wird. Dieses charakteristische Zeichen, das unter verschiedenen Namen wie Bulls-Eye-Zeichen, Target-Zeichen, Donut-Zeichen oder konzentrisches Ring-Zeichen bekannt ist, kann auch bei normalen Darmschlingen und bei raumfordernden Läsionen auftreten.16

Die Diagnose von Darminvaginationen mittels Ultraschall ist aufgrund ihres charakteristischen Aussehens im Ultraschall bereits nach relativ kurzen Schulungen erfolgreich an Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister vermittelt worden. Da eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung ist, um die Komplikationen einer Darminvagination zu verhindern, sind derartige Fähigkeiten von unschätzbarem Wert für Gesundheitsdienstleister, die in Krankenhäusern mit Nachtschichten, in abgelegenen Gesundheitszentren, in Ländern der Dritten Welt oder in anderen Situationen arbeiten, in denen radiologische Dienste nicht ohne weiteres verfügbar sind. Der Wert der Schulung von Ärzten und Krankenschwestern vor Ort in ressourcenarmen Umgebungen ohne Zugang zu radiologischen Diensten in der Ultraschalldiagnose von Darminvaginationen am Krankenbett wurde in mehreren internationalen Fallberichten anerkannt.18,19

Auch das Interesse an der Schulung von pädiatrischen Notärzten und Stipendiaten in der Ultraschalldiagnose am Krankenbett ist aufgrund der einfachen Anwendung und der hohen Sensitivität bei Anfängern gewachsen. Eine Studie zeigte, dass sechs pädiatrische Notfallmediziner, die einen einstündigen Kurs in bettseitigem Ultraschall absolvierten, in der Lage waren, die Untersuchung mit einer Sensitivität von 85 %, einer Spezifität von 97 %, einem positiven Vorhersagewert von 85 % und einem negativen Vorhersagewert von 97 % für die Diagnose einer Darminvagination durchzuführen.6 In einer anderen Studie wurde festgestellt, dass ein einmonatiger Schulungskurs zur Ultraschalluntersuchung am Krankenbett fünf pädiatrische Notfallmediziner in die Lage versetzte, eine Ultraschalluntersuchung am Krankenbett mit einem ähnlichen positiven Vorhersagewert für eine Darminvagination durchzuführen, wie dies bei der Ultraschalluntersuchung durch geschulte Gastroenterologen der Fall war.20 Diese Studien zeigen, dass es verschiedene Ansätze gibt, um Anfängern die Diagnose einer Darminvagination mit Ultraschall beizubringen. Diese Ansätze bieten den Ärzten den Vorteil einer schnellen Diagnose, die zu einer rechtzeitigen Behandlung und einer kürzeren Verweildauer in der Notaufnahme führt – Vorteile, die auch in dieser Studie sowie in anderen Fallberichten über Ultraschall am Krankenbett durch Notfallmediziner hervorgehoben wurden.21

Unser Fallbericht zeigt, dass Ultraschallanwendungen auch Assistenzärzten der allgemeinen Pädiatrie, die in der Notaufnahme arbeiten, schnell vermittelt werden können. Obwohl pädiatrische Ultraschalluntersuchungen in einigen pädiatrischen Facharztprogrammen gelehrt werden, sind sie nicht Teil des obligatorischen Curriculums in allgemeinen pädiatrischen Facharztprogrammen in den Vereinigten Staaten.22 Seit 2010 werden Assistenzärzte für Pädiatrie an der University of Hawai’i während ihrer Facharztausbildung in der pädiatrischen Notaufnahme mit Ultraschall am Krankenbett vertraut gemacht. Der Schwerpunkt im zweiten Jahr der Facharztausbildung liegt auf didaktischen Vorlesungen, praktischem Unterricht mit pädiatrischen Patienten, dem Verständnis des Aufbaus des Ultraschallgeräts und der verschiedenen Schallköpfe sowie dem Kennenlernen der Konzepte von Frequenz, Tiefe und Verstärkungseffekt. Einfache Ultraschalluntersuchungen am Krankenbett, wie z. B. die Beurteilung des Blasenvolumens vor einer Harnröhrenkatheterisierung und die Identifizierung von Abszessen und Fremdkörpern, werden von einem RDMS-zertifizierten pädiatrischen Notarzt unterrichtet. Im dritten Jahr der Facharztausbildung werden den Assistenzärzten für Pädiatrie fortgeschrittenere Ultraschallanwendungen am Krankenbett beigebracht, wie z. B. die Beurteilung von Pneumothorax, Hüfterguss, Hydronephrose, abdominaler Pathologie und die Bestätigung einer erfolgreichen Intubation. Wie unser Fallbericht zeigt, kann die Schulung in der Anwendung von Ultraschall am Krankenbett eine wertvolle Erfahrung für Assistenzärzte in der Pädiatrie sein, die in die Primärversorgung, in Subspezialgebiete, in die globale Gesundheit oder in die Krankenhausmedizin gehen. Die Bedeutung der Ultraschallschulung im Rahmen der medizinischen Ausbildung für alle Assistenzärzte in der Pädiatrie könnte zunehmen.