Das Ziel dieser Studie war es, zu untersuchen, wie sich die Umstellung auf Methadose™ auf die Personen auswirkt, die an MMT in BC teilnehmen. Unsere Ergebnisse zeigten, dass ein großer Teil der Teilnehmer über einen schlechteren Geschmack, die Notwendigkeit, die Methadondosis zu erhöhen, und verstärkte Entzugs- und Schmerzsymptome berichtete. Der schlechtere Geschmack stand in signifikantem Zusammenhang mit der berichteten mangelnden Wirksamkeit und der Verschlechterung der Symptome über mehrere Parameter hinweg, was sich in einer Zunahme der Entzugssymptome, Schmerzen und der Notwendigkeit einer Dosissteigerung zeigte. Diese Zusammenhänge hingen nicht signifikant damit zusammen, wie die Patienten von der Rezepturänderung erfahren hatten, sowie mit der geografischen Region oder anderen soziodemografischen Faktoren. Insgesamt haben unsere Erkenntnisse über verstärkte Schmerzen, Entzugssymptome und die Notwendigkeit, die Methadondosis nach der Umstellung auf Methadose™ zu erhöhen, Auswirkungen auf das Wohlergehen von MMT-Patienten in BC, die berücksichtigt werden müssen.
Vorangegangene Studien unterstützen unsere Erkenntnisse, dass die Umstellung der Medikation ausgeprägte bio-psycho-soziale Auswirkungen auf die Patienten haben kann. Im Vereinigten Königreich wurde die Umstellung der Methadonformulierung im Jahr 1992 mit einer Zunahme des Konsums nicht verschreibungspflichtiger Opioide, einer Verschlechterung der sozialen Stabilität und einer Zunahme von Apothekeneinbrüchen in Verbindung gebracht. Eine klinische Studie von Soyka und Zingg aus dem Jahr 2009 ergab, dass die Umstellung von racemischem Methadon auf (R)-Methadon zu einer Verringerung der Entzugssymptome, des Verlangens und der Einnahme zusätzlicher Drogen führte. In unserer Studie gab mehr als die Hälfte der Teilnehmer an, nach der Umstellung auf Methadose™ weitere Drogen einzunehmen. Die Abzweigung von Methadon und sein illegaler Konsum sind keine Seltenheit; die 2014 durchgeführte Umfrage unter den Klienten der Verteilungsstellen für harm reduction supply in BC ergab, dass 8 % der Befragten ohne Rezept auf Methadon zugriffen (unveröffentlichte BCCDC-Daten). Ablenkungen bei der Einhaltung der Medikamentenvorschriften sind für den anschließenden injizierenden Drogenkonsum, die Kriminalität sowie die Morbiditäts- und Mortalitätsraten von entscheidender Bedeutung; daher kann jede Instabilität der MMT, die zu einem Wiederanstieg des illegalen Drogenkonsums führt, zu einer möglichen Verschlechterung der sozialen Funktion und schlechteren gesundheitlichen Ergebnissen in BC führen.
Silver und Shaffer (1997) stellten fest, dass Patienten Änderungen der Methadonformulierung weniger gut vertragen als andere (als „Änderungsintoleranz“ bezeichnet). In ihrer Studie mit 177 MMT-Patienten stellten die Forscher fest, dass Geschlecht, Behandlungsgeschichte und früherer Methadonmissbrauch die Intoleranz gegenüber Änderungen vorhersagen. Gourevitch et al. liefern weitere Belege dafür, dass die Unverträglichkeit gegenüber verschiedenen Methadonformulierungen eher mit psychosozialen Stressfaktoren zusammenhängt als dass sie eine pharmakodynamische Grundlage hat. In einer kleinen doppelblinden Crossover-Studie mit drei Methadonformulierungen wiesen sie nach, dass die selbstberichteten Entzugssymptome nicht mit den Methadonplasmaspiegeln korrelierten. Die Auswirkungen des Geschmacks auf die Wahrnehmung der pharmakologischen Wirksamkeit und der Nebenwirkungen durch die Patienten sind nicht gut untersucht. Eine von Farr (1986) durchgeführte randomisierte Kontrollstudie zeigte, dass der Geschmack von Medikamenten die Wahrnehmung der Teilnehmer beeinflusst. In dieser Studie wurden die bitter schmeckenden Zinkgluconat-Lutschtabletten als nebenwirkungsreicher empfunden als die geschmacksneutralen Placebotabletten. Dieser Effekt verringerte sich, wenn geschmacksgleiche Placebos verwendet wurden. In Frankreich, wo seit Kurzem neben der Sirupformulierung auch die Kapselformulierung von MMT erhältlich ist, haben zwei neuere Studien die potenzielle Überlegenheit der trockenen (Kapsel-)MMT-Formulierung gezeigt. Boucherie et al. (2015) wiesen nach, dass die Zahl der MMT-Kapselkonsumenten in einem Zeitraum von fünf Jahren zunahm, während die Prävalenz der Personen, die die Sirupformulierung verwendeten, entsprechend zurückging, und Eiden et al. (2013) beschrieben, dass 80 % der Patienten negative Nebenwirkungen bei der Verwendung der MMT-Sirupformulierung aufwiesen. Angesichts des großen Anteils von MMT-Patienten in unserer Studie, die über einen schlechteren Geschmack und dessen Zusammenhang mit negativen Ergebnissen berichteten, könnte es gerechtfertigt sein, andere Methadonformulierungen, einschließlich der Kapselform, in Betracht zu ziehen. In der Literatur wird jedoch darauf hingewiesen, dass nicht gespritzte Formen von MMT die Gefahr der Abzweigung und des Missbrauchs erhöhen können.
Diese Ergebnisse werden durch eine kürzlich durchgeführte qualitative Studie von McNeil et al. (2015) bestätigt, die 34 MMT-Patienten in der Region Vancouver befragten; 31 von ihnen waren zum Zeitpunkt der Befragung auf MethadoseTM umgestiegen. Diese Studie stützt die Auffassung, dass die Umstellung auf die Methadonformulierung in BC erhebliche negative gesundheitliche und soziale Auswirkungen auf die Patienten hat und dass diese Auswirkungen durch die strukturelle Gefährdung, der MMT-Patienten ausgesetzt sind, noch verschärft werden. Sie legen auch nahe, dass tatsächliche oder wahrgenommene Entzugssymptome eine psychologische Komponente haben könnten, wie in unserer Studie, die stark darauf hindeutet, dass die Wahrnehmung von Geschmacksveränderungen zu Entzugssymptomen, Schmerzen und der Notwendigkeit einer Dosissteigerung beitragen. Obwohl wir ähnliche Ergebnisse erwarteten, hatte unsere Studie eine Reihe von Stärken und ergänzt die Literatur. Wir hatten quantitative Antworten von mehr als 400 Personen aus der gesamten Provinz, so dass unsere Ergebnisse nicht auf den Großraum Vancouver beschränkt waren. Zwar wurden in anderen kanadischen Provinzen (z. B. Alberta, Ontario) Änderungen an der Methadonrezeptur vorgenommen, doch fehlt es nach wie vor an Evaluierungsdaten zu den Auswirkungen und Unterschieden bei der Umsetzung dieser Maßnahmen.
Diese Studien und unsere Studie unterstreichen, wie wichtig es ist, anzuerkennen, dass viele Personen, die an MMT teilnehmen, zu einer besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppe gehören, die häufig Opfer struktureller Diskriminierung sind, was dazu führen kann, dass sie weniger in der Lage sind, mit auferlegten Änderungen der Medikation und dem Verlust ihrer Autonomie umzugehen. Trujols et al. (2011) argumentieren, dass ein Großteil der Zufriedenheit mit der MMT von Patienten herrührt, die das Gefühl haben, bis zu einem gewissen Grad an den Behandlungsentscheidungen beteiligt zu sein. Die Auswirkungen der Umstellung auf Methadose™ in BC unter den MMT-Patienten könnten durch die Änderung der Hauslieferungspolitik noch verschärft werden, was die Instabilität und Unzufriedenheit mit dem Programm noch verstärkt. Die Fähigkeit zur Vermittlung und eine flexible Übergangszeit scheinen wichtige Faktoren für die Stabilität der Medikamentenumstellung zu sein. Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit ihren MMT-Programmen zufriedener sind, wenn sie sich selbst als an den Behandlungsentscheidungen beteiligt sehen. Eine andere Studie deutet darauf hin, dass es nach einer Änderung der Methadonrezeptur zwar zu einer gewissen Instabilität bei der Umstellung kommen kann, dass diese aber durch eine längere Übergangszeit und die Möglichkeit der Wahl des Umstellungsprozesses für die Patienten abgemildert werden könnte.
Eine Strategie zur Abmilderung dieser Auswirkungen, die bei Änderungen der Medikamentenrezeptur einbezogen werden könnte, ist die Einbeziehung und Konsultation der betroffenen Gemeinschaft bei der Entwicklung und Umsetzung neuer Regulierungsmaßnahmen. El Ansari und Phillips (2004) fanden heraus, dass eine geringe Einbindung der Gemeinschaft mit geringeren Kosten und einer höheren Zufriedenheit mit den Maßnahmen verbunden ist. In BC trafen sich das College of Pharmacists, das College of Physicians and Surgeons und das Gesundheitsministerium in den zehn Monaten vor der Umstellung auf Methadose™ dreimal mit Vertretern des Vancouver Area Network of Drug Users und der BC Association of People on Methadone (persönliche Mitteilung Solven S., 2015). Während dieser Zeit gaben die Patientengruppen Feedback zu den Abgabestandards für MMT, was zu mehreren Änderungen führte, und halfen bei der Erstellung von Kommunikationsmaterialien (z. B. die Kampagne „Denken Sie nach, bevor Sie trinken“).
Trotz der konzertierten Bemühungen des College of Pharmacists of BC, mit den Methadonkonsumenten in Kontakt zu treten, ergab unsere Studie, dass die Änderung der Methadonformulierung in der Provinz deutlich negativ wahrgenommen wird. Interessanterweise zeigten unsere Ergebnisse, dass fast drei Viertel der Befragten von ihrem Methadon verschreibenden Arzt oder Apotheker von der Umstellung der Methadonformulierung erfuhren, was ein nützlicher Weg für die Verbreitung von Aufklärungsmaterial sein könnte. Das verbleibende Viertel der Teilnehmer hätte jedoch von einer stärkeren Sensibilisierung und öffentlichen Aufklärungskampagnen während der Umstellungsphase profitieren können. Die Patienten könnten von einer längeren und flexibleren Übergangszeit von mehreren Monaten statt Wochen profitieren, in der die alte Formulierung während der Einführung der neuen Formulierung zugänglich sein kann. Während dieser Zeit könnten die Patienten engmaschig auf Veränderungen bei Schmerzen und Drogenabhängigkeit überwacht werden. Obwohl die Patienten eine längere und flexiblere Übergangszeit möglicherweise besser akzeptieren würden, war das College of Pharmacists of BC der Ansicht, dass eine kürzere Übergangszeit das Risiko von Fehlern mit den beiden unterschiedlichen Stärken minimieren würde, und entschied sich daher gegen eine längere Übergangszeit (persönliche Mitteilung Solven S., 2015). Ähnlich wie in Alberta und Ontario könnte Methadose™ besser vertragen werden (vor allem geschmacklich), wenn MMT-Patienten die Möglichkeit hätten, Methadose™ ohne Geschmack zu nehmen oder in einem Getränk mit Tang™-Geschmack zu verdünnen, was die Konsistenz mit der vorherigen Menge und dem Geschmack beibehalten würde.
Während unsere Studie einige wichtige Erkenntnisse hervorhebt, die möglicherweise politische Auswirkungen haben, müssen mehrere Einschränkungen berücksichtigt werden. Erstens haben wir Personen rekrutiert und befragt, die sich in ganz BC an Einrichtungen zur Schadensminimierung wenden, was bedeutet, dass viele unserer Umfrageteilnehmer zusätzlich zu ihrer MMT illegale Drogen konsumieren könnten. Diese Patienten stellen möglicherweise eine strukturell gefährdete Bevölkerungsgruppe dar; daher sind diese Ergebnisse möglicherweise nicht auf alle MMT-Patienten übertragbar. Es ist jedoch wichtig, die Herausforderungen der MMT für diese Personen zu verstehen und ihre erhöhten Zugangsbarrieren abzubauen. Obwohl unsere Studie in allen fünf regionalen Gesundheitsbehörden an 50 Standorten zur Schadensminimierung in BC durchgeführt wurde, ist der Zugang zu MMT von Region zu Region unterschiedlich. In Regionen, in denen die Patienten nur eine einzige MMT-Quelle haben, werden Änderungen möglicherweise eher akzeptiert, da sie nicht daran gewöhnt sind, eine MMT-Auswahl zu haben; unsere Ergebnisse unterschieden sich jedoch nicht signifikant zwischen den Regionen. Da es sich bei dieser Studie um eine Querschnittsuntersuchung nach der Umstellung handelte, wurde die Zufriedenheit mit dem MMT vor der Umstellung nicht untersucht. Künftige Forschungsarbeiten könnten von der Messung der Dosis und der Zufriedenheit mit MMT im Längsschnitt profitieren, wobei sowohl die Zeit vor als auch nach der Umstellung erfasst wird. In dieser Studie wurde nicht untersucht, ob sich negative Erfahrungen nach dem Wechsel der Formulierung auf die Fortsetzung der MMT auswirkten, was ein Bereich für künftige Forschung sein könnte. Schließlich wurden mehrere bivariate Analysen durchgeführt, wobei viele Variablen sowohl als erklärende als auch als Ergebnisvariablen dienten. Bei multiplen Analysen sind wir uns des Risikos eines Fehlers vom Typ I bewusst, der bei dieser Art von Analyse überhöht sein kann.