Geschichte

Dies ist der subjektivste Bereich der Bewertung im HEART-Score und ein möglicher Streitpunkt zwischen verschiedenen Gesundheitsdienstleistern.

In der ursprünglichen Studie wurden die Anamneseelemente nach der klinischen Erfahrung der Leistungserbringer als spezifisch für ACS und unspezifisch für ACS eingestuft.1 Für eine völlig unspezifische Anamnese wurde ein Wert von 0 vergeben, für eine primär spezifische Anamnese ein Wert von 2. Für eine Mischung aus unspezifischen und spezifischen Elementen wurde ein Wert von 1 vergeben.

Die ursprünglichen Forscher verwendeten die klinische Gestalt und berücksichtigten historische Elemente wie Schmerzmuster, Beginn, Dauer, Zusammenhang mit körperlicher Betätigung, Lokalisierung, Begleitsymptome und Reaktion auf sublinguale Nitrate. Während dies auf einer klinischen Beurteilung beruhte, stützten sich die historischen Elemente in gewisser Weise auf eine frühere klinische Überprüfung, in der spezifische Elemente wie folgt aufgeführt waren:

Betreffende Vorgeschichte (lies: spezifisch für ACS)

• Brustschmerzen, die in einen oder beide Arme ausstrahlen

• Druckschmerz mit Übelkeit, Erbrechen, oder Diaphorese

• Brustschmerz bei Anstrengung

• Reaktion des Brustschmerzes auf Nitroglycerin

• Brustschmerz ähnlich wie bei früherem MI

Nicht auf ein ACS hinweisende Anamnese (lies: unspezifisch für ACS)

• Pleuritischer oder positioneller Brustschmerz

• Brustschmerz reproduzierbar bei Palpation

• Stechende Qualität des Schmerzes

• Schmerz lokalisiert in einem Bereich auf der Brust, der kleiner als eine Münze ist

Es ist wichtig zu beachten, dass die Entwickler bei der Zuweisung eines Anamnese-Scores die Entwickler keine Risikofaktoren oder EKG-Befunde berücksichtigt haben. Diese werden an anderer Stelle im HEART-Score berücksichtigt.

EKG

Zwei Punkte werden für ST-Hebungen oder -Senkungen vergeben, wenn kein Schenkelblock, keine LVH oder Digoxineinnahme vorliegt.

Ein Punkt wird für Repolarisationsanomalien (neu oder alt) ohne ST-Senkung vergeben. Eine Person kann auch eine Punktzahl von 1 für einen Schenkelblock oder eine linksventrikuläre Hypertrophie erhalten .

Null Punkte werden für ein normales EKG vergeben.

Alter

Diese Komponente des HEART-Scores ist die einfachste mit der in der obigen Tabelle definierten Punktzahl.

Risikofaktoren

Wie in der obigen Tabelle ergibt das Fehlen von Risikofaktoren eine Punktzahl von Null. 1-2 Risikofaktoren ergeben eine Punktzahl von 1. Wichtig ist, dass mindestens 3 Risikofaktoren ODER eine „atherosklerotische Erkrankung in der Vorgeschichte“ zu einer Punktzahl von 2 führen.

Was bedeutet „Vorgeschichte einer atherosklerotischen Erkrankung“?

• Revaskularisation in der Vorgeschichte (PCI oder CABG)

• Myokardinfarkt in der Vorgeschichte

• Ischämischer Schlaganfall in der Vorgeschichte

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit in der Vorgeschichte

Das bedeutet, sollte ein Patient mit einer Vorgeschichte einer der oben genannten Erkrankungen automatisch eine 2 für diesen Abschnitt des HEART-Scores erhalten.

Welche Risikofaktoren wurden für die Studie berücksichtigt?

• Hyperlipidämie

• Bluthochdruck

• Diabetes Mellitus

• Zigarettenrauchen (muss innerhalb von 90 Tagen zuletzt geraucht worden sein)

• Familiäre Anamnese der koronaren Herzkrankheit (es spielt keine Rolle, ob ein Familienmitglied über/unter 50 Jahre alt war)

• Übergewicht (definiert als BMI über 30)

Troponin

Auch, eine einfache Komponente des HEART-Scores mit Bewertung wie oben.

Einige Anmerkungen zum Scoring:

• Die ursprüngliche Studie und die Validierungsstudien haben bei der Berechnung des HEART-Scores kein hochempfindliches Troponin verwendet

• Folgestudien haben hochempfindliche Troponine in einem so genannten „modifizierten HEART-Score“ verwendet. Das Scoring ist ähnlich wie beim konventionellen Troponintest (siehe obige Tabelle).

Wie diejenigen von Ihnen wissen, die den HEART-Score verwendet haben, werden alle Punkte berechnet, und wenn ein Patient einen Wert zwischen 0 und 3 hat, gilt er als risikoarm und kann sicher nach Hause entlassen werden. Eine Punktzahl zwischen 4 und 6 gilt als mittleres Risiko und sollte zur weiteren Beobachtung und Untersuchung aufgenommen werden. Eine Punktzahl von 7-10 gilt als hohes Risiko und es wird ein frühzeitiger invasiver Eingriff empfohlen.

Nachdem wir nun, wie bereits erwähnt, die Bestandteile des HEART-Scores behandelt haben, folgt nun eine kurze Zusammenfassung der ursprünglichen Studie. Zuvor jedoch noch zwei Vorbehalte gegen die Verwendung des HEART-Scores:

• In der Originalstudie und den nachfolgenden Validierungsstudien wurden Patienten ausgeschlossen, die nur Dyspnoe oder Palpitationen ohne begleitende Brustschmerzen aufwiesen

• Der HEART-Score hat sich als hilfreich bei der Unterscheidung von Risiken erwiesen, auch wenn man spezielle Bevölkerungsgruppen (Diabetiker, ältere Menschen und Frauen)

Originalstudie

Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Brustschmerzen in der Notaufnahme: Wert des HEART-Scores. Neth Heart J. 2008;16(6):191-196.

Studiendesign

Retrospektive Studie an einem Gemeinschaftskrankenhaus mit 265 Betten in den Niederlanden

Einschlusskriterien

Eingeschlossen wurden alle Patienten, die aufgrund von Brustschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert wurden, unabhängig vom Alter, unabhängig von Alter, prähospitalen Annahmen und früheren medizinischen Behandlungen

• Patienten mit STEMI wurden ausgeschlossen

Methoden

Die Krankenblätter der Patienten wurden überprüft und der HEART-Score wurde wie oben beschrieben berechnet. Die nachstehend beschriebenen Endpunkte wurden ermittelt, und die Unterschiede zwischen den Gruppen wurden statistisch analysiert.

Endpunkte

Akuter MI, Revaskularisierung, Tod und zusammengesetzter Endpunkt aus allen drei.

Demographie

Insgesamt 122 Patienten, Durchschnittsalter 61 Jahre, 60 % männlich, Rasse nicht spezifisch gemessen, aber Gesamtbevölkerung des Krankenhauses >95 % weiß/kaukasisch.

Ergebnisse

Alle Patienten:

24% aller Patienten erreichten einen oder mehrere der oben genannten Endpunkte

Durchschnittlicher HEART-Score für alle Patienten, die keinen Endpunkt erreichten: 3.71 +/- 1,83

Durchschnittlicher HEART-Score für alle Patienten, die einen Endpunkt erreichten: 6,51 +/- 1,84

Signifikanter Unterschied p < 0,0001

Herz-Score-Gruppen:

Für Patienten mit HEART-Score 0-3, 2,5% erreichten einen Endpunkt

Für Patienten mit HEART-Score 4-6, 20.3% erreichten einen Endpunkt

Bei Patienten mit HEART-Score 7-10 erreichten 73% einen Endpunkt

Was tun mit Patienten mit niedrigem Risiko?

• Basierend auf der ursprünglichen Heart-Score-Studie lag das Risiko eines schwerwiegenden unerwünschten kardialen Ereignisses (MACE) für Patienten mit niedrigem Risiko (HEART-Score 0-3) bei 2,5%. Der ursprüngliche Vorschlag der Autoren dieser Studie lautet, dass diese Patienten sofort entlassen werden können.

• Weitere Validierungsstudien haben gezeigt, dass das Risiko eines MACE innerhalb von 45 Tagen bei 1,9 % und die Gesamtmortalität bei 0,05 % liegt.

• Es wurde auch das HEART-Score-Verfahren entwickelt, bei dem bei Patienten mit niedrigem Risiko zusätzlich ein 3-Stunden-Serientroponin bestimmt wird. In der ersten Studie wurden 40 Patienten nach zwei negativen Troponinen aus der Notaufnahme entlassen, und bei keinem dieser Patienten trat innerhalb von 30 Tagen ein MACE auf.7

• Eine systematische Überprüfung von 9 Studien und 11.217 Patienten aus dem Jahr 2017 ergab, dass 1,6 % der Patienten mit niedrigem Risiko nach 6 Wochen ein MACE aufweisen würden8. Diese Studie ergab eine Sensitivität des HEART-Scores von 96,7 %. Eine weitere systematische Übersichtsarbeit ist im Gange, um diese Ergebnisse zu validieren und den prognostischen Wert des HEART-Scores näher zu bestimmen9

• Schließlich kann eine Diskussion mit diesen Patienten darüber, was ein niedriges Risiko bedeutet, und eine gemeinsame Entscheidung ein nützliches Instrument sein, aber bei einem Patienten mit guter ambulanter Nachsorge ist es vernünftig, den Patienten ohne weitere kardiologische Tests zu entlassen,