April 26, 2018

Zehn Tipps für die EUS-geführte Zystogastrostomie

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Welches ist die Bildgebungsmethode der Wahl, um eine Flüssigkeitsansammlung in der Bauchspeicheldrüse (PFC) vor einer EUS-geführten Drainage zu beurteilen?

Die Verfahrenstechnik und die Wahl der Endoprothesenplatzierung hängen von der Art der zu behandelnden PFC ab: Pseudozyste oder Walled-Off-Nekrose (WON). Obwohl ein Computertomograph (CT) in größerem Umfang zur Verfügung steht, lässt sich das Ausmaß der Nekrose nicht so genau quantifizieren wie mit einer T2-gewichteten Magnetresonanztomographie (MRT). Wenn eine Option verfügbar ist, sollte die MRT das bildgebende Verfahren der Wahl zur Beurteilung einer PFC sein.

1. Sollte nach der Identifizierung einer PFC zur Drainage immer ein Pankreatogramm durchgeführt werden, um ein Pankreasgangleck zu bestätigen oder auszuschließen?

Es gibt keine Daten, die die routinemäßige Durchführung eines Pankreatogramms bei allen Patienten mit einer PFC, die sich einer transmuralen Drainage unterziehen, unterstützen. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von sieben Studien, die 551 Patienten mit Pankreasflüssigkeitssammlungen (PFC) einschlossen, wurden 48,8 Prozent einer transmuralen Drainage, 22,6 Prozent einer transpapillären Drainage und 25,6 Prozent einer kombinierten Drainage unterzogen. Bei den kurzfristigen Behandlungserfolgen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Techniken: 79,9 Prozent, 80,8 Prozent bzw. 87,9 Prozent. Auch bei den Raten des klinischen Erfolgs oder des Wiederauftretens gab es keine Unterschiede zwischen den Kohorten. Ein erheblicher Anteil (>55 %) der Patienten mit WON leidet an einem Syndrom des unterbrochenen Pankreasgangs (DPDS), und die Platzierung eines transpapillären Stents ist wahrscheinlich nicht von Vorteil. Andererseits ist bei der Mehrzahl der Patienten mit Pseudozysten der Pankreasgang intakt oder nur teilweise unterbrochen. Wird bei diesen Patienten in Verbindung mit einer endoskopischen transmuralen Drainage ein Überbrückungsstent über das Ductusleck gelegt, wird die duktale Integrität wiederhergestellt und eine schnellere Auflösung der Pseudozyste ermöglicht.

1. Was sind die wichtigsten Beobachtungen, die bei der EUS vor der Durchführung einer PFC-Drainage gemacht werden müssen?

A) Es ist wichtig, das Vorhandensein eines DPDS zu beurteilen. Wenn der distale Pankreasgang in einen PFC mündet und nicht weiter (proximal) verfolgt werden kann, hat der Patient wahrscheinlich ein DPDS (Abbildung). Dies ist wichtig, da Patienten mit DPDS zu einem progressiveren Krankheitsverlauf neigen, der wiederholte oder ergänzende Eingriffe rechtfertigt.

B) Die Dokumentation einer gleichzeitig bestehenden Pankreatitis ist von entscheidender Bedeutung. Wird eine isolierte PFC ohne koexistierende Veränderungen der Pankreatitis beobachtet, muss die Diagnose eines Zystenneoplasmas in Betracht gezogen werden.

C) Es ist wichtig, das Pankreasparenchym proximal und distal der PFC auf das Vorhandensein einer kleinen hypoechoischen Masse zu untersuchen, insbesondere bei Patienten mit ungeklärter Pankreatitis. Bei einem von 80 Patienten, die zur PFC-Drainage überwiesen werden, liegt in der Regel ein Neoplasma vor. Schließlich muss für die Drainage die Stelle gewählt werden, an der die Magen- oder Zwölffingerdarmwand maximal an der PFC anhaftet bzw. anliegt. Dies ist besonders wichtig bei der Drainage eines unklinalen PFC. Obwohl eine unklinale PFC vom Magen aus sichtbar ist, neigt die PFC nach der transmuralen Dilatation über den Magen dazu, kleiner zu werden und sich von der Magenwand abzulösen, was zu einer Perforation führen kann, da die Adhäsion fehlt. Daher sollten unklinale PFCs bevorzugt über den transduodenalen Weg drainiert werden.

1. Welcher Stent sollte eingesetzt werden – Kunststoff- oder Lumen-applizierende Metallstents (LAMS)?

Keine gut konzipierte Studie hat die Überlegenheit des einen Stents gegenüber dem anderen schlüssig belegt. Der einzige nachgewiesene Vorteil von LAMS ist die einfache Platzierung, die wichtig ist, wenn sehr kranke Patienten behandelt werden, die keine längeren Verfahren ertragen können, und Endoskopiker, die nicht in der Durchführung fortgeschrittener Eingriffe geübt sind, die mehrere Verfahrensschritte erfordern. Für die Pseudozystendrainage ist der Kunststoffstent ebenso gut geeignet wie der LAMS. Bei WON sind die LAMS angesichts des größeren Lumens möglicherweise die bessere Option, da sie den nekrotischen Inhalt besser ableiten, aber diese Hypothese muss noch bewiesen werden.

1. Gibt es bestimmte Umstände, unter denen die Platzierung von Kunststoffstents zur PFC-Drainage empfohlen wird?

Bei einem Patienten mit DPDS kann ein Kunststoffstent auf unbestimmte Zeit in situ belassen werden, um die stromaufwärts gelegene

(abgeklemmte) Drüse zu drainieren. Ein verbleibender Stent senkt die Rezidivrate der PFC. Wenn im CT ein Pseudoaneurysma in der Nähe einer PFC beobachtet wird, ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass ein Kunststoffstent Reibung verursacht und zu einer verzögerten Blutung führt. Schließlich wird die Platzierung eines Kunststoffstents empfohlen, wenn der Verdacht besteht, dass der Patient die Vorschriften nicht einhält, um die Wahrscheinlichkeit verzögerter unerwünschter Ereignisse zu minimieren.

1. Wann ist eine endoskopische Nekrosektomie gerechtfertigt?

Eine endoskopische Nekrosektomie ist bei der Indexbehandlung fast nie gerechtfertigt, es sei denn, es gibt keine Drainage des nekrotischen Inhalts (der WON besteht überwiegend aus festen Trümmern) nach dem Einsetzen des Stents. Wir evaluieren den Patienten routinemäßig 72 Stunden nach dem Indexeingriff erneut, um die Notwendigkeit einer Nekrosektomie anhand der folgenden Kriterien zu bestimmen: (a) Nicht-Rückbildung oder erneutes Auftreten eines systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (SIRS) oder einer Organdysfunktion, (b) Persistenz von WON (d. h., weniger als 25 % Rückgang der WON-Größe nach dem Index-Eingriff) bei der Nachuntersuchung und (c) fehlende Auflösung der vorliegenden Symptome.

1. Gibt es bestimmte Schritte, die zur Maximierung der technischen Effizienz bei der Nekrosektomie angewandt werden können?

Ein mit einer Kappe versehenes therapeutisches Gastroskop ermöglicht das „Ansaugen“ der Trümmer in die Kappe, so dass sie leicht in den Magen verdrängt werden können. Ovale, 15-30 mm große Schlingen sind hilfreich, um nicht haftende Ablagerungen zu entfernen, und geflochtene Schlingen (CaptivatorTM Boston Scientific), um haftende Ablagerungen zu entfernen. Die Alligatorenzange mit langem Maul ermöglicht die Entfernung von Trümmern, die nicht mit der Schlinge erfasst werden können. Am Ende des Eingriffs kann ein Netz verwendet werden, um alles nicht haftende Material zu entfernen, doch muss vor dem Einsatz eines Netzes zunächst der gesamte flüssige Inhalt abgesaugt werden, da das Netz sonst „durchnässt“ wird und sich nicht ausreichend öffnen lässt. Gentamycin 120 mg, gemischt mit 250 ml Kochsalzlösung, kann intermittierend zur Spülung während des Eingriffs verwendet werden, und Kochsalzlösung, gemischt mit Wasserstoffperoxid (10 % Wasserstoffperoxid mit der gleichen Menge Kochsalzlösung), kann am Ende des Eingriffs verwendet werden, um den Hohlraum zu „sterilisieren“. Die Verwendung von Wasserstoffperoxid zu Beginn des Eingriffs ist zu vermeiden, da der Schaum die Sicht auf die Gefäße in der Höhle behindert.

1. Welches ist das Mindestgewicht oder das Mindestalter eines Kindes, das sich einer EUS-geführten PFC-Drainage unterziehen kann?

Ein therapeutisches Echoendoskop hat einen Außendurchmesser von 14 mm und verfügt über eine starre Spitze, die seine Verwendung bei sehr jungen Kindern (unter 18 Monaten) einschränkt. Bei Kleinkindern führt eine symptomatische PFC zu einer luminalen Duodenalkompression. Wenn technische Schwierigkeiten bei der Passage eines Linear Array Echoendoskops auftreten, kann ein Duodenoskop oder ein therapeutisches Gastroskop in Verbindung mit einer Ultraschall-Mini-Sonde verwendet werden, um die transluminale PFC-Drainage zu leiten.

1. Ist bei einem Patienten mit einer persistierenden PFC nach einer transmuralen Stenteinlage eine chirurgische Zystgastrostomie indiziert?

Der häufigste Grund für eine persistierende PFC nach einer transmuralen Stenteinlage ist eine unwirksame Drainage. Ein erneuter Eingriff ist bei mehr als 75 % der Patienten wahrscheinlich erfolgreich, selbst wenn die Ansammlung infiziert ist. Es gibt mehrere technische Tipps, die das Ergebnis der erneuten Intervention verbessern: a) Spülen der Sammlung und Absaugen ihres Inhalts vor dem Einsetzen zusätzlicher Stents, b) Anlegen zusätzlicher transmuraler Trakte, c) Anbringen von LAMS für eine bessere Drainage und d) zusätzliche Eingriffe wie endoskopische oder perkutane Nekrosektomie können erforderlich sein.

1. Wann sollten LAMS entfernt werden?

Traditionell werden Kunststoffstents 6-8 Wochen nach dem Einsetzen entfernt. In Anbetracht der schnelleren Auflösung von PFCs nach der LAMS-Platzierung müssen die Stents früher entfernt werden. Wenn ein LAMS nicht rechtzeitig entfernt wird, kann der eingebettete Stent in ein benachbartes Gefäß erodieren und eine Blutung auslösen.

Bei WON muss nach drei Wochen eine Nachuntersuchung durchgeführt werden. Wenn sich die nekrotische Ansammlung aufgelöst hat oder 3 cm oder weniger groß ist, muss der LAMS entfernt werden. Wenn die Ansammlung persistiert oder die Größe der Restansammlung 4 cm oder mehr beträgt, wird eine engmaschige Nachsorge mit Entfernung des LAMS empfohlen, sobald das gewünschte klinische Ergebnis erreicht ist (Verschwinden der Symptome und WON mit einer Größe von weniger als 3 cm).

Bei Pseudozysten (keine Trümmer oder <10-20 % Trümmer in der Ansammlung), die nach dem Einsetzen des LAMS schnell abfließen, wird eine Nachsorge-CT in 10-14 Tagen empfohlen, und der Stent muss entfernt werden, wenn die Flüssigkeitsansammlung verschwunden ist. Eine Pseudozyste, die bei der Präsentation 6 cm oder weniger groß ist, wird nach der LAMS-Platzierung wahrscheinlich sehr schnell abfließen. Nach Ansicht des Autors kann es in solchen Fällen bereits nach 10 Tagen zu Blutungen kommen. Daher wird bei Pseudozysten, insbesondere bei solchen mit einer Größe von weniger als 6 cm, eine erneute CT-Untersuchung in 10 Tagen empfohlen.