Dieser Beitrag enthält Affiliate-Links.

Eine neurologische Beurteilung ist eine wichtige Fähigkeit für jede Krankenschwester (nicht nur Neuro ICU Krankenschwestern) Dies geht über einfache neurologische Checks hinaus. Wenn Sie daran interessiert sind, diese pflegerische Fähigkeit zu verbessern, ist dieser Artikel genau das Richtige für Sie.

Haftungsausschluss: Dies ist eine kurze und knappe Erklärung der pflegerischen Beurteilung eines bewusstlosen Neuropatienten.

Beziehen Sie sich immer auf die Richtlinien und Verfahren Ihres Krankenhauses, um Ihre Praxis zu leiten.

Am Ende des Buches befinden sich Verweise mit zusätzlichen Informationen.

Ich war vier Jahre lang Krankenschwester auf der Neuro-Intensivstation und habe mit einigen großartigen Neuro-Intensivschwestern, Neurologen, Neurochirurgen und Arzthelferinnen zusammengearbeitet. Im Folgenden finden Sie einige der Tipps, die ich auf diesem Weg gelernt habe!

Neurologische Beurteilung: Aufklärung der Familie ist entscheidend

Bevor Sie den Patienten überhaupt berühren, lassen Sie uns über Aufklärung sprechen.

Lassen Sie die Familie über schmerzhafte Reize wissen, bevor Sie sie durchführen. Es kann für jemanden ziemlich schockierend sein, dies zu sehen, also warnen Sie die Leute bitte vorher.

Eine weitere wichtige Sache ist es, sie über die Bedeutung der häufigen neurologischen Untersuchungen aufzuklären. Angehörige möchten häufig, dass ihr bewusstloser Angehöriger so viel wie möglich tut (die Hand drücken, einen Finger heben, mit den Zehen wackeln usw.). Dies ist ein normaler Wunsch. Sie wollen, dass es ihnen gut geht. Es ist jedoch wichtig, dass die Familie ihrem Angehörigen zwischen den Untersuchungen Ruhe gönnt. Ich bin gerade mit dem Baden, Drehen und Beurteilen eines Patienten fertig, der sich ausruhen muss, bis ich in zwei Stunden wiederkomme, um ihn erneut zu beurteilen… und bevor ich das Zimmer verlasse, höre ich jemanden schreien: „Komm schon, Süße, zeig mir, wie du meine Hand quetschen kannst! Bitte lassen Sie sie wissen, wie wichtig es für den Patienten ist, seine minimale Energie für Ihre Beurteilungen aufzusparen.

Ermutigen Sie sie und klären Sie sie darüber auf, wie wichtig es ist, zwischen den Beurteilungen möglichst viel Ruhe zu haben, denn diese Beurteilungen sind wichtig. Das ist wichtig, denn wenn Veränderungen im Gehirn auftreten, werden sie bei den Untersuchungen deutlich, nicht bei den Vitalwerten.

Auf der Neuro-Intensivstation piept und summt es oft. Informieren Sie sie über Monitore, Geräte und darüber, wann sie sich Sorgen machen müssen. Manche wissen nicht, dass die meisten Geräte mit einem Monitor auf der Schwesternstation verbunden sind, und schalten bei jedem Piepton ihr Ruflicht ein (was eine Menge Ruflichter bedeuten würde!). Manche flippen bei jedem Piepton aus, und manche versuchen sogar, das Piepen selbst abzustellen und Knöpfe zu drücken, die sie nicht drücken sollten. Erziehen Sie proaktiv.

Tipps zur Beurteilung von bewusstlosen Neuropatienten

Hier sind einige wichtige Tipps zur Beurteilung von Neuro-Intensivstationen!

1. Sedierung unterbrechen! Sie müssen die Sedierung für jede Beurteilung unterbrechen, es sei denn, Sie haben die Anweisung, dies nicht zu tun, da Sie sonst den neurologischen Status des Patienten nicht genau beurteilen können
2. Gehen Sie bei der Beurteilung jedes Mal auf die gleiche Weise vor – wie bei einem Golfschwung oder wie Sie einen Basketball werfen würden… es sollte eine ganz bestimmte Routine geben, die Sie durchlaufen
3. Sehen Sie sich CTs und MRTs an und vergleichen Sie sie mit der Diagnose
4. Veränderungen der Bewusstseinslage sind in der Regel der früheste verlässliche Hinweis auf eine Veränderung des interkraniellen Drucks (ICP)
5. Vitale Zeichen/Pupillenveränderungen sind SPÄT. Wenn Sie nur auf die Vitalzeichen achten und die Pupillen überprüfen, übersehen Sie etwas, und Ihr Eingreifen kommt zu spät.
6. Führen Sie Ihre erste neurologische Beurteilung mit der ausscheidenden Krankenschwester durch, um sie zu vergleichen
7. Die Temperatur kann Ihre Beurteilung stark beeinflussen und den ICP erhöhen
   • Für jedes Grad Anstieg erhöht sich der normale Stoffwechselbedarf um 10%. Sie erhöhen das Hirnödem und den Hirninfarkt!
   • Temperaturveränderungen bedeuten typischerweise keine Veränderung der neurologischen Schädigung, erfordern aber ein sofortiges Eingreifen
8. Eine Kopflage von 30 Grad ist ideal, sofern nicht kontraindiziert. Dadurch wird der Kopf in der Mittellinie gehalten und der venöse Rückfluss gefördert, was den ICP senkt. Vergewissern Sie sich jedoch, dass dies bei Ihrem Patienten nicht kontraindiziert ist, bevor Sie die Maßnahme durchführen
9. Vermeiden Sie Zittern und Unruhe, da dies ebenfalls den Hirndruck erhöht. Informieren Sie den Arzt, wenn Sie eines dieser Symptome bemerken, denn er wird wahrscheinlich etwas anordnen, um den Druck zu senken.
10. Versuchen Sie nicht, Ihre Einschätzung in Ihrer Dokumentation zu interpretieren, sondern schreiben Sie nur auf, was Sie sehen (schreiben Sie also nicht „Krampfanfall“, sondern schreiben Sie, was Sie konkret beobachtet haben, z. B. „rhythmische Zuckungen“)
11. Kennen Sie die akzeptablen Formen von Schmerzen:
    • Klemmen
    • Supraorbitaler Druck
    • Sternumdruck – nicht reiben
    • Nagelbett – kann einen spinalen Reflex auslösen und bei einem hirntoten Patienten reproduziert werden.. Ich mache das nur, wenn ich keine Reaktion erhalte

Wie man die Beurteilung eines neurologischen Patienten auf der Intensivstation durchführt

Nachdem Sie nun einige grundlegende Tipps erhalten haben, lassen Sie uns nun einen systematischen Weg zur Beurteilung eines bewusstlosen neurologischen Patienten einschlagen. Die neurologische Beurteilung in der Pflege ist eine wichtige Fähigkeit für eine Pflegekraft auf der Neuro-Intensivstation. Befolgen Sie diese Schritte für Ihre nächste neurologische Beurteilung.

1. Achten Sie auf die Beatmung – atmet der Patient über das Beatmungsgerät, bevor Sie ihn stimulieren? Wie ist ihr Atemmuster?
2. Schauen Sie sie an, bevor Sie sie berühren – macht sie irgendwelche Bewegungen? (Denken Sie daran, dass die Sedierung zu diesem Zeitpunkt pausiert ist.) Ist diese Bewegung zielgerichtet? Greift er nach dem Beatmungsgerät, kratzt er sich, zupft er an der Bettwäsche usw.? Sieht das Gesicht symmetrisch aus? Achten Sie auf die Hämodynamik, bevor Sie sie in Aufregung versetzen.
3. Bewusstseinsgrad – das ist super wichtig, Leute!

• Wach/aufmerksam: muss ich das wirklich erklären 😉
• Verwirrt: desorientiert, unruhig, schlechtes Gedächtnis
• Lethargisch: wacht auf, braucht aber einige Anstrengung und ist etwas benebelt, wenn er aufwacht
• Benommen: braucht wiederholte Stimulation, schläft aber wieder ein
• Stuperös: minimale Bewegungen, Schmerzen oder starke Stimulation erforderlich
• Komatös: keine Reaktion auf irgendetwas, nicht einmal auf Schmerzen

1. Augen, Augen Baby

• Sieh nach, ob sie sie von selbst öffnen („Sir, können Sie Ihre Augen für mich öffnen?“)
  • Wenn sie diesem Befehl folgen, versuche, sie dazu zu bringen, in alle vier Quadranten zu schauen (schaue hier oben, hier unten
    , hier drüben, usw.)
  • Gehen Sie von einer Seite des Bettes zur anderen, um zu sehen, ob sie Ihnen folgen
• Wenn sie die Augen nicht öffnen können, tun Sie es für sie und notieren Sie das
  • Schließen Sie sie häufig für sie während der Beurteilung
• Prüfen Sie die Pupillen auf Größe, Form, Reaktionsfähigkeit (lebhaft, schnell, träge, nicht reaktiv, hippus).
• Überprüfen Sie den Blinzelreflex bei Bedrohung, indem Sie so tun, als würden Sie den Betroffenen ins Auge stechen, aber tun Sie es nicht!
• Wenn der Blinzelreflex nicht vorhanden ist, überprüfen Sie den Hornhautreflex mit Watte oder Kochsalzlösung
• Okulozephaler Reflex/Doll’s Eyes: Bewegen Sie den Kopf zügig mit offenen Augen. Wenn die Augen starr bleiben, deutet das auf einen Verlust des Hirnstamms hin.
  • Ich mache das immer mit dem Arzt, ich bin nicht so gut darin, das zu sagen, es sei denn, es ist schmerzhaft offensichtlich

1. Husten und Würgereflex

• Mundpflege durchführen, dann den hinteren Teil des Rachens mit dem Mundpflegeset berühren und beobachten
• Patienten absaugen, um den Hustenreflex auszulösen, Gesichtsreaktion notieren, um die Gesichtssymmetrie weiter zu beurteilen

1. Kann er Befehle befolgen?

• „Greifen Sie meine Hand, zeigen Sie mir zwei Finger, zeigen Sie mir die Daumen nach oben, wackeln Sie mit den Zehen“
• Müssen wiederholbar und konsistent sein
• Erziehen Sie die Familie über reflexive Bewegungen
• Überprüfen Sie alle 4 Extremitäten auf Befehle
• Wenn keine Befehle… muss Schmerz ausgelöst werden
• Siehe Anfang für akzeptable Formen
• Verwenden Sie Ihre Schmerzreize an jedem Arm
• Progression vom Besten zum Schlimmsten…
  • Befolgt Befehle (juhu!)
  • Lokalisierter Schmerz: versucht, den schmerzhaften Reiz zu stoppen
  • Zieht sich vom Schmerz zurück: zieht sich von einem Reiz zurück
  • Flexion: beugt den Arm, beachte wie weit (Mitte Bauch, Nippel), die Beine strecken sich
  • Extension: du wirst es wissen, wenn du es siehst! Manche strecken sich und beugen sich dann, Beine strecken sich
  • Überhaupt keine Bewegung/Reaktion auf Schmerz (sehr bedrohlich)
• Plantarer Schlaganfall – wir wollen nicht sehen, wie der große Zeh fächert
• Tonus beurteilen!
• Hand heben und fallen lassen. Schnelles Fallenlassen = Koma, langsames Fallenlassen = Bewusstsein
• Knie beugen; Fersen auf das Bett stellen und loslassen
  • Außenrotation und Fallenlassen = Koma
  • Langsames Ausstrecken zum Bett = Bewusstsein

Video-Demonstration der obigen Beurteilung

Als Teil einer kurzen Serie von Videos habe ich eine Demo eines bewusstlosen Neuro-Patienten an meinem Mann durchgeführt. Hier ist das Video meiner neurologischen Beurteilung!

Dieses Video über die Beurteilung von Neuropatienten ist ein hervorragendes Beispiel für die Art der Beurteilung, die für die Pflege auf der Neuro-Intensivstation erforderlich ist. Die Beurteilung eines neurologischen Patienten ist eine Fähigkeit und eine Kunst, die man mit der Zeit verbessern kann. Eine gute neurologische Beurteilung ist eine Fähigkeit, die jede Krankenschwester braucht!

Mehr Neuro-Ressourcen

FreshRN Podcast-Episoden, die sich speziell auf Neuro beziehen:

• Episode 013 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 1: When to Worry, Disease Processes
• Episode 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes
• Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Neuro-spezifische Blogbeiträge:

• Pflegerische Überlegungen zu 3 Medikamenten auf der Neuro-Intensivstation
• Wie beurteilt man einen bewusstlosen Neuro-Patienten wie eine Neuro-Intensivschwester
• Warum ist mein Schlaganfallpatient NPO?
• Blutdruckmanagement bei Schlaganfallpatienten
• Pflegeprioritäten bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall

• Evaluierung des neurologischen Status von bewusstlosen Patienten – American Nurse Today
• Auffrischung der neurologischen Beurteilung – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.