I. Was jeder Arzt wissen muss.

Ein mykotisches Aneurysma ist eine Erweiterung einer Arterie aufgrund einer Schädigung der Gefäßwand durch eine Infektion. Es wird auch als infiziertes Aneurysma bezeichnet. Der Begriff „mykotisch“, der sich auf Pilze bezieht, ist eine falsche Bezeichnung, da verschiedene Organismen, vor allem Bakterien, das Aneurysma verursachen können. Es handelt sich um eine seltene Erkrankung, die lebensbedrohlich ist. Bei verzögerter Behandlung kann es zu einer Sepsis, einer spontanen arteriellen Ruptur mit erheblichen Blutungen und zum Tod kommen. Ein mykotisches Aneurysma kann sich aus (a) einer benachbarten Infektion, (b) einer septischen Embolie, (c) einer hämatogenen Aussaat an Stellen mit Endothelverletzungen, Strömungsturbulenzen oder einem bestehenden Aneurysma oder (d) einem Gefäßtrauma mit direkter infektiöser Invasion entwickeln.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient ein mykotisches Aneurysma hat?

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Die Symptome und Anzeichen von mykotischen Aneurysmen sind vielfältig und können sich als Symptome einer okkulten Infektion manifestieren, zu denen Fieber, Übelkeit, Schwäche, Gewichtsverlust und Müdigkeit gehören. Die Symptome können auch auf die betroffene Arterie beschränkt sein. Die klassische Trias einer Aortitis durch ein mykotisches Aneurysma umfasst Fieber, Bauchschmerzen und eine pulsierende abdominale Masse. Mykotische Aneurysmen der Aorta können sich auch als lubosakrale Schmerzen äußern, wenn sie sich ausdehnen. Die Patienten können lebensbedrohliche Blutungen infolge einer Ruptur oder gastrointestinale Blutungen aufgrund einer aortoenterischen Fistel aufweisen.

Mykotische Aneurysmen der thorakalen Aorta können Schmerzen im Brustkorb und zwischen den Schulterblättern verursachen.

Infizierte Aneurysmen, an denen die Illiaca-Arterien beteiligt sind, können Symptome wie Schmerzen im Gesäß oder im Rücken hervorrufen, die in den Oberschenkel ausstrahlen.

Infizierte zerebrale Aneurysmen können Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder fokale neurologische Symptome verursachen; viele sind jedoch asymptomatisch, bis es zu einer Aneurysmaruptur kommt.

Infizierte periphere Arterienaneurysmen können sich als Schmerzen, ein tastbares Kribbeln, eine pulsierende Masse, lokale entzündliche Veränderungen aufgrund eines Zellulitis oder Abszesses präsentieren. Es kann sich auch als kompressive Neuropathie oder Gefäßbeeinträchtigung durch distale Embolisation oder Bildung einer AV-Fistel manifestieren.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Die thorakale und abdominale Aorta, die peripheren Arterien, die intrakraniellen Arterien und die abdominalen viszeralen Arterien sind in absteigender Reihenfolge betroffen. Mykotische Aneurysmen der Aorta machen 0,7 % bis 1,3 % aller chirurgisch behandelten Aneurysmen aus, während sie im Aortenbogen seltener vorkommen. Die Prävalenz von infizierten zerebralen Aneurysmen liegt bei 0,7 % bis 4 % aller Patienten mit zerebralen Aneurysmen. Die am häufigsten betroffene periphere Arterie ist die Arteria femoralis und die am häufigsten betroffene viszerale Arterie ist die Arteria mesenterica superior.

Perkutane Katheterisierung und intravenöser Drogenkonsum haben zu einem Anstieg der Inzidenz bei den Arterien brachialis und femoralis geführt.

Zu den prädisponierenden Risikofaktoren gehören: Intravenöser Drogenkonsum, iatrogenes Aortentrauma, Bakteriämie, infektiöse Endokarditis, Herzklappenfehlbildungen, Immunsuppression, Arterienprothesen wie Stents oder Transplantate, bestehende atherosklerotische Plaque oder natives Aneurysma und bei älteren Menschen Salmonellen-Septikämie.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die ein mykotisches Aneurysma vortäuschen können.

Ein mykotisches Aneurysma sollte bei jedem Patienten mit einer infizierten oder entzündlichen Masse, die an ein großes Gefäß angrenzt, vermutet werden.

Ein infiziertes Aneurysma sollte vermutet werden, wenn ein Patient mit bakterieller Endokarditis neurologische Anzeichen und Symptome aufweist, insbesondere wenn er Antibiotika einnimmt.

Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Labortests, die die Diagnose eines mykotischen Aneurysmas bestätigen, sind positive Blutkulturen (bakteriell + pilzbedingt) in Verbindung mit bildgebenden Untersuchungen und einer körperlichen Untersuchung, die die Diagnose vermuten lassen. Eine negative Blutkultur schließt ein mykotisches Aneurysma nicht aus!

Weitere hilfreiche Labortests sind:

a) Komplettes Blutbild – hilft bei der Diagnose von Anämie oder akutem Blutverlust im Falle einer möglichen Ruptur. Es kann einen Anstieg der weißen Blutkörperchen feststellen, der auf eine Infektion hinweist.

b) Grundlegendes Stoffwechselpanel.

c) PT/PTT/INR

d) Gewebekultur und Pathologie – wenn eine Operation erforderlich ist.

e) Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP) – können im Zusammenhang mit einem infizierten Aneurysma erhöht sein.

Die bei mykotischen Aneurysmen identifizierten Organismen hängen von der Infektionsquelle und der Lage der betroffenen Arterie ab.

Bei mykotischen Aneurysmen, die durch septische Embolien aufgrund infektiöser Endokarditis entstehen, sind Staphylokokken, Streptokokken und Enterokokken häufige Spezies.

Infizierte Aneurysmen aufgrund von Methicillin-resistenten Staphylokokken (MRSA) sind häufig bei intravenösen Drogenkonsumenten anzutreffen.

Salmonellen sind der häufigste Organismus, der mit infizierten Aortenaneurysmen in Verbindung gebracht wird. Andere Organismen, die in Aortenläsionen gefunden werden, sind Treponema Pallidum und Mycobacterium Tuberculosis.

Pilze wie Candida albicans sind seltene Ursachen für infizierte Aneurysmen.

Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Diagnosestellung angeordnet werden? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Nützliche bildgebende Untersuchungen zur Feststellung der Diagnose und zur Identifizierung von Komplikationen sind:

a) Ultraschall:

• – Hilfreich für eine schnelle Beurteilung bei hämodynamisch instabilen Patienten, bei denen eine AAA-Ruptur vermutet wird.

• – Darmgas und Dilatation können die Genauigkeit einschränken.

• – Nützlich für die regelmäßige Bewertung der Größe und Dimensionen des Aneurysmas.

b) Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel:

• – Nichtinvasiver, genauer Test, der die Größe und Lage beschreibt.

c) CT-Angiographie/Magnetresonanz-Angiographie (MRA):

• – Sehr genaue Beurteilung der Größe und Anatomie des Aneurysmas.

• – Nicht durchführbar bei Verdacht auf akute Ruptur.

• – Wenn Thromben die Aneurysmawand ausfüllen, kann die CTA die Luminalgröße unterschätzen.

• – Kann bei Patienten mit zugrunde liegender Nierenfunktionsstörung ein nephrotoxisches Risiko darstellen.

• – Kann die Diagnose und die Planung eines chirurgischen Eingriffs erleichtern.

d) Aortographie:

• – Gilt als das endgültige Diagnoseverfahren.

• – Kann die Diagnose und die Planung eines chirurgischen Eingriffs erleichtern.

• – Bevorzugt, wenn der Verdacht auf eine Erkrankung der Nierenarterie oder der Aortaillaria besteht oder endovaskuläre Stentgrafts zur Behandlung in Betracht gezogen werden.

• – Birgt ein geringes Risiko von Blutungen an der Einstichstelle, Atheroembolie, Allergien und Nephrotoxizität.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten, bei dem aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung der Verdacht auf ein mykotisches Aneurysma besteht, sollten Blutkulturen (bakteriell + pilzbedingt) angelegt und parenterale Antibiotika verabreicht werden.

Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Art des Organismus, der an der betroffenen Stelle vermutet wird. Sobald die Kultur und die Empfindlichkeit des Organismus bestätigt sind, sollte das Antibiotikaregime auf den infektiösen Erreger abgestimmt werden.

Diagnostische Tests sollten frühzeitig angeordnet werden (siehe Diagnosemodalitäten).

Radiologische Merkmale, die auf ein mykotisches Aneuyrsm hindeuten, sollten dringend einen Gefäßchirurgen hinzuziehen.

Bei hämodynamisch instabilen Patienten sollten sofortige Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet werden, um die Atemwege, die Atmung und den Kreislauf wiederherzustellen, und eine sofortige Sonographie oder CT OHNE Kontrastmittel kann bei Verdacht auf ein infiziertes Aneurysma der Bauchaorta eine schnelle Beurteilung der Läsion ermöglichen. Eine dringende gefäßchirurgische und/oder thoraxchirurgische Konsultation sollte eingeleitet werden. Sobald der Verdacht auf eine Läsion besteht, sollte jeder Hinweis auf eine Ruptur einen sofortigen chirurgischen Eingriff nach sich ziehen.

Die chirurgische Behandlung richtet sich nach der Lage des infizierten Aneurysmas und den damit verbundenen Komplikationen, dem Gesundheitszustand des Patienten und dem Immunstatus. Das Ziel ist die Entfernung des mykotischen Aneurysmas und die Wiederherstellung des distalen arteriellen Flusses. Die chirurgischen Optionen bestehen in einer extraanatomischen oder In-situ-Rekonstruktion in Verbindung mit einer Langzeit-Antibiotika-Behandlung.

Eine alleinige Ligatur der Arterien ist nur selten indiziert, außer in bestimmten Fällen, die in der Regel die oberen Extremitäten betreffen.

Die Ligatur und Exzision des gesamten infizierten Gewebes (einschließlich des arteriellen Gewebes) mit Bypass-Transplantation zur Wiederherstellung der distalen Zirkulation ist der allgemeine Standard. Der Bypass kann in-situ oder extraanatomisch durch eine saubere, nicht infizierte Ebene gelegt werden.

In-situ bedeutet einfach, dass die Reparatur an der anatomischen Stelle (in diesem Fall im infizierten Bett) erfolgt. In-situ-Reparaturen sind das Verfahren der Wahl bei suprarenalen infizierten Aortenaneurysmen, Karotis-Aneurysmen oder überall dort, wo man physisch nicht über die anatomische Position hinausgehen kann. Eine extraanatomische Reparatur stellt den Fluss wieder her, während der Bypass außerhalb des infizierten Bereichs bleibt. Ein Beispiel wäre ein axillär-bifemoraler Bypass zur Aufrechterhaltung des Flusses zu den Beinen vor der Ligatur und Resektion eines infizierten infrarenalen Aortenaneurysmas. Es ist vorzuziehen, den Bypass vor der Ligatur durchzuführen, um eine verlängerte distale Ischämiezeit zu vermeiden.

Endovaskuläre Aneurysmareparatur kann als Überbrückung zur offenen chirurgischen Reparatur in Betracht gezogen werden, aber die Datenlage ist begrenzt.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung für die Behandlung.

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C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung und deren Anpassung.

CBC mindestens jeden zweiten Tag, um das Abklingen der Leukozytose als Reaktion auf die Antibiotikatherapie zu beurteilen.

Wiederholung der Blutkulturen, um die Ausrottung des identifizierten Organismus zu beurteilen.

Bei Patienten, die sich einer chirurgischen Reparatur eines rupturierten Aneurysmas unterzogen haben, wird in den ersten Tagen auch ein tägliches CBC zur Beurteilung der Hämoglobinwerte durchgeführt.

D. Langfristige Behandlung.

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E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen der Behandlung.

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B. Leberinsuffizienz.

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C. Systolische und diastolische Herzinsuffizienz.

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D. Koronare Herzkrankheit oder periphere Gefäßerkrankung.

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E. Diabetes oder andere endokrine Probleme.

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F. Bösartige Erkrankungen.

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G. Immunsuppression (HIV, chronische Steroide usw.).

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H. Primäre Lungenerkrankung (COPD, Asthma, ILD).

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I. Magen-Darm- oder Ernährungsprobleme.

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J. Hämatologische oder Gerinnungsprobleme.

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K. Demenz oder psychiatrische Erkrankung/Behandlung.

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A. Überlegungen zur Abmeldung während des Krankenhausaufenthalts.

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B. Voraussichtliche Dauer des Aufenthalts.

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C. Wann ist der Patient entlassungsbereit.

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D. Veranlassung der klinischen Nachsorge.

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Wann sollte die klinische Nachsorge veranlasst werden und mit wem.

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Welche Tests sollten vor der Entlassung durchgeführt werden, um einen optimalen ersten Klinikbesuch zu ermöglichen.

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Welche Tests sollten ambulant vor oder am Tag des Klinikbesuchs angeordnet werden.

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F. Prognose und Patientenberatung.

Mykotische Aneurysmen sind selten, aber lebensbedrohlich. Infizierte Aortenaneurysmen haben eine hohe Rupturrate, wenn sie nicht umgehend behandelt werden. Trotz Verbesserungen bei der diagnostischen Bildgebung, der medizinischen Behandlung und den chirurgischen Optionen weisen mykotische Aneurysmen immer noch eine hohe Morbidität und Mortalität auf. Etwa 7-24 % der infizierten Aortenaneurysmen wiesen bei der Vorstellung eine Ruptur auf, und 45-60 % zeigten eine drohende Ruptur. Frei rupturierte infizierte Aortenaneurysmen haben eine Mortalitätsrate von 63-100 %. Rupturierte infizierte intrakranielle Aneurysmen haben eine Sterblichkeitsrate von 60-90 %. Infizierte periphere Aneurysmen haben eine Sterblichkeitsrate von 0-15 %.

Die Prognose von peripheren Aneurysmen ist besser, da sie sich aufgrund ihrer oberflächlichen Lage früher klinisch manifestieren. Die besten Chancen für optimale Ergebnisse hängen von einer hohen klinischen Aufmerksamkeit ab, die zu einer frühzeitigen Diagnose und einem rechtzeitigen chirurgischen Eingriff mit Antibiotikatherapie führt.

A. Kernindikatorstandards und Dokumentation.

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B. Angemessene Prophylaxe und andere Maßnahmen zur Verhinderung der Wiederaufnahme.

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VII. Was ist die Evidenz?