Das Mesenterium des Dünndarms entspringt aus der Wurzel des Mesenteriums (oder Mesenterialwurzel) und ist der Teil, der mit den Strukturen vor der Wirbelsäule verbunden ist. Die Wurzel ist schmal, etwa 15 cm lang und 20 cm breit und verläuft schräg von der duodenojejunalen Flexur auf der linken Seite des zweiten Lendenwirbels bis zum rechten Iliosakralgelenk. Die Wurzel des Mesenteriums erstreckt sich von der duodenojejunalen Flexur bis zur ileocaecalen Kreuzung. Dieser Abschnitt des Dünndarms befindet sich zentral in der Bauchhöhle und liegt hinter dem Colon transversum und dem Omentum major.
Das Mesenterium verbindet sich am Magen-Darm-Rand mit dem Colon und setzt sich in den verschiedenen Regionen des Mesokolons fort. Die Teile des Mesokolons haben ihre Namen von dem Teil des Dickdarms, an dem sie ansetzen. Es handelt sich dabei um das transversale Mesokolon, das sich an das Colon transversum anschließt, das sigmoide Mesokolon, das sich an das Colon sigmoideum anschließt, den Mesoappendix, der sich an den Appendix anschließt, und das Mesorektum, das sich an das obere Drittel des Rektums anschließt.
Die Mesokolon-Regionen wurden traditionell als separate Abschnitte mit separaten Einstülpungen in die hintere Bauchwand betrachtet. Im Jahr 2012 wurden die ersten detaillierten Beobachtungs- und histologischen Studien zum Mesokolon durchgeführt, die einige neue Erkenntnisse erbrachten. An der Studie nahmen 109 Patienten teil, die sich einer offenen, elektiven, totalen abdominalen Kolektomie unterzogen. Anatomische Beobachtungen wurden während der Operation und an den postoperativen Proben festgehalten.
Diese Studien zeigten, dass das Mesokolon vom Ileocaecum bis zum Rektosigmoid durchgängig ist. Es wurde auch gezeigt, dass an den ileocaecalen und rektosigmoiden Abzweigungen sowie an den hepatischen und splenischen Flexuren eine mesenteriale Konfluenz auftritt und dass jede Konfluenz peritoneale und omentale Anhänge beinhaltet. Es wurde gezeigt, dass das proximale Rektum seinen Ursprung am Zusammenfluss von Mesorektum und Mesosigmoid hat. Eine Ebene, die von der perinephrischen Faszie eingenommen wird, trennt das gesamte apponierte Dünndarmmesenterium und das Mesocolon vom Retroperitoneum. Tief im Becken vereinigt sich diese Faszie und bildet die präsakrale Faszie.
FlexuralanatomieBearbeiten
Die Flexuralanatomie wird häufig als schwieriges Gebiet beschrieben. Sie wird vereinfacht, wenn jede Flexur als auf einer Mesenterialkontiguität zentriert betrachtet wird. Die ileocaecale Flexur entsteht an der Stelle, an der sich das Ileum mit dem Caecum um die ileocaecale Mesenterialflexur fortsetzt. In ähnlicher Weise entsteht die hepatische Flexur zwischen dem rechten Mesokolon und dem transversalen Mesokolon an der mesenterialen Konfluenz. Die Kolonkomponente der Leberflexur wird um diese Mesenterialeinmündung herumgeführt. Außerdem wird die Milzflexur durch den Mesenterialkonfluenz zwischen dem transversalen und dem linken Mesocolon gebildet. Die Kolonkomponente der Milzflexur befindet sich seitlich der Mesenterialmündung. An jeder Flexur liegt außerhalb des Kolon/Mesokolon-Komplexes eine durchgehende Peritonealfalte, die diesen an die hintere Bauchwand bindet.
Mesokolon-RegionenBearbeiten
Das transversale Mesokolon ist der Teil des Mesokolons, der mit dem Colon transversum verbunden ist und zwischen den Kolonflexuren liegt.
Das Mesocolon sigmoideum ist der Teil des Mesenteriums, an den das Colon sigmoideum am gastrointestinalen Mesenterialrand anschließt.
Der Mesoappendix ist der Teil des Mesocolons, der das Ileum mit dem Appendix verbindet. Er kann sich bis zur Spitze des Wurmfortsatzes erstrecken. Er umschließt die Arterie und Vene des Blinddarms sowie Lymphgefäße, Nerven und oft einen Lymphknoten.
Das Mesorektum ist der Teil, der an das obere Drittel des Rektums anschließt.
PeritonealfaltenBearbeiten
Die Kenntnis der makroskopischen Struktur des Mesenterialorgans ermöglichte es, die zugehörigen Strukturen – die Peritonealfalten und die angeborenen und omentalen Adhäsionen – besser zu beurteilen. Die Dünndarmmesenterialfalte entsteht dort, wo sich das Dünndarmmesenterium auf die hintere Bauchwand faltet und sich seitlich als rechtes Mesokolon fortsetzt. Bei der Mobilisierung des Dünndarmmesenteriums von der hinteren Bauchwand wird diese Falte inzidiert, um Zugang zur Schnittstelle zwischen Dünndarmmesenterium und Retroperitoneum zu erhalten. Die Falte setzt sich an der inferolateralen Grenze der ileocaecalen Verbindung fort und geht nach cephalad in die rechte parakolische Peritonealfalte über. Diese Falte wird bei der Mobilisierung von lateral nach medial geteilt, so dass der Chirurg den rechten Dickdarm und das zugehörige Mesenterium nacheinander von der darunter liegenden Faszie und dem Retroperitoneum abheben kann. An der hepatischen Flexur dreht sich die rechte laterale Peritonealfalte und setzt sich medial als hepatokolische Peritonealfalte fort. Die Durchtrennung der Falte an dieser Stelle ermöglicht die Abtrennung der kolonischen Komponente der Leberflexur und des Mesokolons vom Retroperitoneum.
Zwischen der Leber- und der Milzflexur haftet das Omentum major entlang eines weiteren Peritonealbandes oder einer Peritonealfalte am Colon transversum. Die Durchtrennung dieses Bandes ermöglicht den Zugang zur kephaladischen (oberen) Oberfläche des transversalen Mesokolons. Das Omentum major ist häufig durch fokale Adhäsionen an der kephaladischen Seite des transversalen Mesokolons befestigt. Das linke Kolon ist mit einer ähnlichen anatomischen Konfiguration von Peritonealfalten verbunden; die Milzperitonealfalte grenzt an die linke laterale parakolische Peritonealfalte an der Milzflexur. Die Durchtrennung der Milzfalte ermöglicht die Abtrennung des linken Kolons und des dazugehörigen Mesenteriums von der darunter liegenden Faszie und befreit es vom Retroperitoneum. Die linke laterale parakolische Peritonealfalte setzt sich distal am lateralen Aspekt der mobilen Komponente des Mesosigmoids fort.
MikroanatomieBearbeiten
Die Bestimmung der makroskopischen Struktur des Mesenterialorgans ermöglichte eine kürzlich erfolgte Charakterisierung der histologischen und elektronenmikroskopischen Eigenschaften. Die mikroskopische Struktur des Mesokolons und der zugehörigen Faszie ist von der ileozökalen bis zur mesorektalen Ebene einheitlich. Ein oberflächliches Mesothel und darunter liegendes Bindegewebe ist durchgängig erkennbar. Die Adipozytenläppchen im Körper des Mesokolons sind durch faserige Septen getrennt, die aus submesothelialem Bindegewebe entstehen. An der Grenze zum Retroperitoneum trennen zwei Mesothelschichten das Mesokolon vom darunter liegenden Retroperitoneum. Dazwischen liegt die Toldt’sche Faszie, eine diskrete Bindegewebsschicht. Lymphbahnen sind im mesokolischen Bindegewebe und in der Toldtschen Faszie zu finden.
EntwicklungBearbeiten
Dorsales MesenteriumBearbeiten
Der primitive Darm ist durch das dorsale Mesenterium an der hinteren Bauchwand aufgehängt. Der Gastrointestinaltrakt und das zugehörige dorsale Mesenterium werden aufgrund der jeweiligen Blutversorgung in die Bereiche Vorderdarm, Mitteldarm und Hinterdarm unterteilt. Der Vorderdarm wird durch den Truncus celiacus versorgt, der Mitteldarm durch die Arteria mesenterica superior (SMA) und der Hinterdarm durch die Arteria mesenterica inferior (IMA). Diese Teilung ist in der vierten Entwicklungswoche vollzogen. Danach durchläuft der Mitteldarm eine Phase der raschen Dehnung, die ihn dazu zwingt, durch den Nabel zu hernieren. Während der Herniation dreht sich der Mitteldarm um 90° gegen den Uhrzeigersinn um die Achse der SMA und bildet die Mitteldarmschlinge. Der kraniale Teil der Schlinge bewegt sich nach rechts und der kaudale Teil der Schlinge nach links. Diese Drehung findet etwa in der achten Entwicklungswoche statt. Aus dem kranialen Teil der Schlinge entwickeln sich das Jejunum und der größte Teil des Ileums, während der kaudale Teil der Schlinge schließlich den Endteil des Ileums, den aufsteigenden Dickdarm und die ersten zwei Drittel des Querkolons bildet. Wenn der Fötus größer wird, wird die mittlere Darmschlinge durch den Nabel zurückgezogen und erfährt eine weitere Drehung um 180°, so dass sie sich insgesamt um 270° dreht. Zu diesem Zeitpunkt, etwa in der 10. Woche, liegt das Caecum in der Nähe der Leber. Von hier aus bewegt er sich von kranial nach kaudal, um schließlich im unteren rechten Teil der Bauchhöhle zu liegen. Durch diesen Prozess liegt der aufsteigende Dickdarm senkrecht im rechten seitlichen Teil der Bauchhöhle an der hinteren Bauchwand. Der absteigende Dickdarm nimmt eine ähnliche Position auf der linken Seite ein.
Während dieser topographischen Veränderungen erfährt das dorsale Mesenterium entsprechende Veränderungen. In den meisten anatomischen und embryologischen Lehrbüchern heißt es, dass das aufsteigende und das absteigende Mesokolon während der Embryogenese verschwinden, nachdem sie ihre endgültige Position eingenommen haben. Embryology-An Illustrated Colour Text, „der größte Teil des Mitteldarms behält das ursprüngliche dorsale Mesenterium, Teile des vom Mitteldarm abgeleiteten Duodenums jedoch nicht. Das mit dem aufsteigenden und absteigenden Dickdarm verbundene Mesenterium wird resorbiert, wodurch diese Teile des Dickdarms in engen Kontakt mit der Körperwand kommen“. In The Developing Human stellt der Autor fest: „Das Mesenterium des aufsteigenden Dickdarms verschmilzt mit dem parietalen Peritoneum an dieser Wand und verschwindet; folglich wird der aufsteigende Dickdarm auch retroperitoneal“. Um diese Unterschiede in Einklang zu bringen, wurden mehrere Theorien der embryologischen Mesenterialentwicklung vorgeschlagen, darunter die „Regressions-“ und die „Gleittheorie“, von denen sich jedoch keine weitgehend durchgesetzt hat.
Der Teil des dorsalen Mesenteriums, der an der größeren Krümmung des Magens ansetzt, wird als dorsales Mesogastrium bezeichnet. Der Teil des dorsalen Mesenteriums, an dem der Dickdarm hängt, wird als Mesokolon bezeichnet. Das dorsale Mesogastrium entwickelt sich zum Omentum major.
Ventrales MesenteriumEdit
Die Entwicklung des Septum transversum ist an der Bildung des Zwerchfells beteiligt, während der kaudale Teil, in den die Leber hineinwächst, das ventrale Mesenterium bildet. Der Teil des ventralen Mesenteriums, der an den Magen anschließt, wird als ventrales Mesogastrium bezeichnet.
Durch eine Ausdünnung des Mesoderms oder ventralen Mesogastriums entsteht das Omentum lesser, das den Magen und den Zwölffingerdarm an der vorderen Bauchwand befestigt. Durch das anschließende Wachstum der Leber wird dieses Mesodermblatt in zwei Teile geteilt – das Omentum lesser zwischen Magen und Leber und die Ligamenta falciformes und coronarii zwischen der Leber und der Bauchwand und dem Zwerchfell.
Beim Erwachsenen ist das ventrale Mesenterium der Teil des Bauchfells, der dem Nabel am nächsten liegt.