Vorsichtsmaßnahmen

Gastrointestinale Wirkungen.

Wie bei anderen NSAIDs können gastrointestinale Blutungen, Ulzerationen oder Perforationen, die tödlich sein können, jederzeit während der Behandlung auftreten, mit oder ohne Warnsymptome oder eine Vorgeschichte von schweren gastrointestinalen Ereignissen. Die Folgen solcher Ereignisse sind im Allgemeinen bei älteren Menschen schwerwiegender. Geringfügige Probleme des oberen Gastrointestinaltrakts, wie z. B. Dyspepsie, sind häufig und können jederzeit während einer NSAR-Therapie auftreten.
Daher sollten Ärzte und Patienten auf Ulzerationen und Blutungen achten, auch wenn keine Symptome im Gastrointestinaltrakt vorliegen. Die Patienten sollten über die Anzeichen und/oder Symptome einer schwerwiegenden gastrointestinalen Toxizität und die zu ergreifenden Maßnahmen bei deren Auftreten informiert werden. Der Nutzen einer regelmäßigen Laborüberwachung ist weder nachgewiesen noch angemessen bewertet worden. Nur einer von fünf Patienten, die unter einer NSAR-Therapie eine schwerwiegende Nebenwirkung im oberen Magen-Darm-Trakt entwickeln, ist symptomatisch. Es hat sich gezeigt, dass durch NSAR verursachte Geschwüre des oberen Verdauungstrakts, grobe Blutungen oder Perforationen bei etwa 1 % der Patienten, die 3 bis 6 Monate lang behandelt werden, und bei etwa 2 bis 4 % der Patienten, die ein Jahr lang behandelt werden, auftreten. Diese Trends setzen sich fort und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass im Laufe der Therapie ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis im Magen-Darm-Trakt auftritt. Allerdings ist auch eine Kurzzeittherapie nicht ohne Risiko.
Studien haben gezeigt, dass Patienten mit einer früheren Geschwürerkrankung und/oder gastrointestinalen Blutungen in der Anamnese, die NSAIDs einnehmen, ein mehr als zehnfach höheres Risiko haben, eine gastrointestinale Blutung zu entwickeln, als Patienten, die keinen dieser Faktoren aufweisen.
Vorsicht ist geboten bei Patienten, bei denen das Risiko, eine gastrointestinale Komplikation mit NSAIDs zu entwickeln, am höchsten ist: ältere Menschen, Patienten, die gleichzeitig andere NSAIDs oder Aspirin einnehmen, oder Patienten, bei denen in der Vorgeschichte oder in der jüngeren Vergangenheit gastrointestinale Erkrankungen wie Ulzerationen und gastrointestinale Blutungen aufgetreten sind.
NSAIDs sollten bei Patienten mit Geschwüren oder gastrointestinalen Blutungen in der Vorgeschichte oder in der jüngeren Vergangenheit mit Vorsicht verschrieben werden.
Für Patienten mit hohem Risiko sollten alternative Therapien, die keine NSAIDs beinhalten, in Betracht gezogen werden.

In klinischen Studien hat sich gezeigt, dass Meloxicam weniger unerwünschte Ereignisse im Magen-Darm-Trakt verursacht (einschließlich Dyspepsie, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen etc.) als andere NSAR, mit denen es verglichen wurde (siehe Tabelle 2).
Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Patienten mit einer Erkrankung des oberen Magen-Darm-Trakts in der Vorgeschichte und bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden. Patienten mit gastrointestinalen Symptomen sollten überwacht werden. Die Meloxicam-Therapie sollte abgebrochen werden, wenn peptische Ulzerationen oder GI-Blutungen auftreten.
Die gleichzeitige Verabreichung von Meloxicam mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen CYP 3A4 hemmen, sollte mit Vorsicht erfolgen. Eine Kombination von Meloxicam und Substanzen, von denen bekannt ist, dass sie sowohl CYP 3A4 als auch CYP 2C9 hemmen, sollte wegen des erhöhten Toxizitätsrisikos vermieden werden.

Kardiovaskuläre Wirkungen.

Es hat sich gezeigt, dass eine Langzeittherapie mit einigen COX-2-selektiven NSAIDs der Coxib-Klasse das Risiko schwerer kardiovaskulärer thrombotischer Ereignisse erhöht. Meloxicam ist ein COX-2-selektives NSAID. In klinischen Studien wurde nicht nachgewiesen, dass Meloxicam das Risiko kardiovaskulärer unerwünschter Ereignisse im Vergleich zu nicht-selektiven NSAIDs erhöht. Allerdings liegen für Meloxicam keine langfristigen placebokontrollierten Daten vor, die eine angemessene Bewertung des kardiovaskulären Risikos erlauben.
Alle NSAIDs, sowohl COX-2-selektive als auch nicht-selektive, können ein erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre thrombotische Ereignisse verursachen. Dieses Risiko kann mit der Dauer der Anwendung zunehmen. Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen oder Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen können einem höheren Risiko ausgesetzt sein.
Meloxicam sollte in der niedrigsten Dosis und für die kürzeste Dauer angewendet werden, die mit einer wirksamen Behandlung vereinbar ist.

Hautreaktionen.

Schwere Hautreaktionen, von denen einige tödlich verlaufen, einschließlich exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom und toxische epidermale Nekrolyse, wurden selten im Zusammenhang mit der Anwendung von Meloxicam berichtet. Das Risiko für diese Reaktionen scheint bei den Patienten zu Beginn der Therapie am höchsten zu sein, wobei der Beginn der Reaktion in der Mehrzahl der Fälle innerhalb des ersten Behandlungsmonats auftritt. Meloxicam sollte beim ersten Auftreten von Hautausschlag, Schleimhautläsionen oder anderen Anzeichen einer Überempfindlichkeitsreaktion abgesetzt werden.

Nierenwirkungen.

NSAIDs hemmen die Synthese von Nierenprostaglandinen, die eine unterstützende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Nierendurchblutung spielen. Bei Patienten, deren Nierendurchblutung und Blutvolumen vermindert sind, kann die Verabreichung eines NSAIDs zu einer offenen Nierendekompensation führen, die sich in der Regel nach Absetzen der nichtsteroidalen entzündungshemmenden Therapie auf den Zustand vor der Behandlung erholt.
Das größte Risiko für eine solche Reaktion besteht bei älteren Menschen, dehydrierten Patienten, Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom und offener Nierenerkrankung, bei Patienten, die gleichzeitig mit einem Diuretikum, ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten behandelt werden, oder bei Patienten, die sich größeren chirurgischen Eingriffen unterzogen haben, die zu einer Hypovolämie führten. Bei diesen Patienten sollten das Diuresevolumen und die Nierenfunktion zu Beginn der Therapie sorgfältig überwacht werden.
In seltenen Fällen können NSAR eine interstitielle Nephritis, Glomerulonephritis, Nierenmarknekrose oder ein nephrotisches Syndrom verursachen.
Die Dosis von Meloxicam bei Patienten mit Nierenversagen im Endstadium, die an einer Hämodialyse teilnehmen, sollte nicht höher als 7,5 mg sein. Bei Patienten mit leichter oder mäßiger Niereninsuffizienz (d. h. bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von mehr als 25 ml/min) ist keine Dosisreduktion erforderlich.
Das Ausmaß, in dem sich Metaboliten von Meloxicam bei Patienten mit Niereninsuffizienz anreichern können, wurde nicht untersucht. Da einige Metaboliten über die Niere ausgeschieden werden, sollten Patienten mit erheblich eingeschränkter Nierenfunktion genauer überwacht werden.

Kombinationsanwendung von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, entzündungshemmenden Arzneimitteln und Thiazid-Diuretika.

Die gleichzeitige Anwendung eines ACE-Hemmers (ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonist), eines entzündungshemmenden Arzneimittels (NSAID oder COX-2-Hemmer) und eines Thiaziddiuretikums erhöht das Risiko einer Nierenfunktionsstörung. Dies gilt auch für die Verwendung in fixen Kombinationspräparaten, die mehr als eine Medikamentenklasse enthalten. Die kombinierte Anwendung dieser Arzneimittel sollte mit einer verstärkten Überwachung des Serumkreatinins einhergehen, insbesondere zu Beginn der Kombination. Die Kombination von Arzneimitteln dieser drei Klassen sollte mit Vorsicht angewendet werden, insbesondere bei älteren Patienten oder bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung.

Leberwirkungen.

Bei bis zu 15 % der Patienten, die NSAR, einschließlich Meloxicam, einnehmen, können grenzwertige Erhöhungen von einem oder mehreren Lebertests auftreten. Diese Laborwerte können sich entwickeln, unverändert bleiben oder bei fortgesetzter Therapie vorübergehend sein. Bemerkenswerte Erhöhungen der ALT- oder AST-Werte (etwa das Dreifache oder mehr der oberen Normgrenze) wurden bei etwa 1 % der Patienten in klinischen Studien mit NSAIDs berichtet. Darüber hinaus wurden seltene Fälle von schweren Leberreaktionen, einschließlich Gelbsucht und tödlicher fulminanter Hepatitis, Lebernekrose und Leberversagen, einige davon mit tödlichem Ausgang, mit NSAIDs berichtet.
Patienten mit Anzeichen und/oder Symptomen, die auf eine Leberfunktionsstörung hindeuten, oder bei denen ein abnormaler Lebertest aufgetreten ist, sollten auf Anzeichen für die Entwicklung einer schwereren Leberreaktion während der Therapie mit Meloxicam untersucht werden. Wenn sich klinische Anzeichen und Symptome entwickeln, die auf eine Lebererkrankung hindeuten, oder wenn systemische Manifestationen auftreten (z. B. Eosinophilie, Hautausschlag usw.), sollte Meloxicam abgesetzt werden.

Flüssigkeitsretention und Ödeme.

NSAR können eine Natrium-, Kalium- und Wasserretention induzieren und die natriuretische Wirkung von Diuretika beeinträchtigen. Herzversagen oder Bluthochdruck können dadurch bei anfälligen Patienten ausgelöst oder verschlimmert werden. Für Risikopatienten wird eine klinische Überwachung empfohlen.

Fahren und Bedienen von Maschinen.

Es gibt keine spezifischen Studien über die Auswirkungen auf die Fähigkeit, Fahrzeuge zu führen und Maschinen zu bedienen. Patienten, bei denen Sehstörungen, Schläfrigkeit oder andere Störungen des zentralen Nervensystems auftreten, sollten von diesen Tätigkeiten absehen.

Vorbestehendes Asthma.

Patienten mit Asthma können ein aspirinsensitives Asthma haben. Die Anwendung von Aspirin bei Patienten mit aspirinsensitivem Asthma wurde mit schweren Bronchospasmen in Verbindung gebracht, die tödlich sein können. Da bei solchen aspirinempfindlichen Patienten über Kreuzreaktionen, einschließlich Bronchospasmen, zwischen Aspirin und anderen NSAIDs berichtet wurde, sollte Meloxicam nicht an Patienten mit dieser Form der Aspirinempfindlichkeit verabreicht werden und bei Patienten mit vorbestehendem Asthma mit Vorsicht angewendet werden.

Verwendung bei Patienten, die mit Kortikosteroiden behandelt werden.

Es kann nicht erwartet werden, dass Meloxicam Kortikosteroide ersetzt oder eine Kortikosteroidinsuffizienz behandelt. Ein abruptes Absetzen von Kortikosteroiden kann zu einer Verschlimmerung der Krankheit führen. Bei Patienten mit längerer Kortikosteroidtherapie sollte die Therapie langsam reduziert werden, wenn entschieden wird, die Kortikosteroide abzusetzen.

Verwendung bei Patienten mit Fieber und Infektionen.

Die pharmakologische Aktivität von Meloxicam bei der Verringerung von Entzündungen und möglicherweise Fieber kann den Nutzen dieser diagnostischen Zeichen bei der Erkennung von Komplikationen von vermutlich nicht-infektiösen, schmerzhaften Erkrankungen verringern.

Anaphylaktoide Reaktionen.

Wie bei anderen NSAR können anaphylaktoide Reaktionen bei Patienten ohne bekannte vorherige Exposition gegenüber Meloxicam auftreten. Meloxicam sollte nicht an Patienten mit der Aspirin-Trias verabreicht werden. Dieser Symptomenkomplex tritt typischerweise bei Asthmapatienten auf, die an Rhinitis mit oder ohne Nasenpolypen leiden oder bei denen nach der Einnahme von Aspirin oder anderen NSAR ein schwerer, möglicherweise tödlicher Bronchospasmus auftritt. In Fällen, in denen eine anaphylaktoide Reaktion auftritt, sollte Notfallhilfe in Anspruch genommen werden.

Laktose.

Dieses Arzneimittel enthält Laktose. Patienten mit seltenen erblichen Problemen der Galactose-Intoleranz, dem Lapp-Lactase-Mangel oder der Glucose-Galactose-Malabsorption, sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.

Wirkungen auf die Fruchtbarkeit.

Die orale Behandlung mit Meloxicam in Dosen von bis zu 5 mg/kg/Tag bei weiblichen Ratten (etwa 2.Die orale Behandlung mit Meloxicam in Dosen bis zu 5 mg/kg/Tag bei weiblichen Ratten (etwa das 2,7-fache der menschlichen Dosis auf der Grundlage der BSA) und bis zu 9 mg/kg/Tag (etwa das 5-fache der menschlichen Dosis auf der Grundlage der BSA) bei männlichen Ratten hatte keinen Einfluss auf das Paarungsverhalten oder die Fruchtbarkeit.
Die orale Behandlung weiblicher Ratten mit Meloxicam in Dosen von 1 mg/kg/Tag (etwa die Hälfte der menschlichen Dosis auf der Grundlage der BSA) verringerte die Zahl der embryonalen Implantationen und erhöhte die Zahl der frühen Resorptionen. Eine wirkungslose Dosis für diese Wirkungen wurde nicht festgestellt. Eine Verringerung der Anzahl der Corpora lutea wurde auch bei 5 mg/kg/Tag beobachtet, wobei die unwirksame Dosis bei 2,5 mg/kg/Tag lag (etwa 1,5-mal höher als die auf der BSA basierende Humandosis).
Die Anwendung von Meloxicam kann, wie bei allen Arzneimitteln, von denen bekannt ist, dass sie die Cyclooxygenase/Prostaglandin-Synthese hemmen, die Fruchtbarkeit beeinträchtigen und wird bei Frauen, die versuchen, schwanger zu werden, nicht empfohlen. Daher sollte bei Frauen, die Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden, oder bei denen Untersuchungen zur Unfruchtbarkeit durchgeführt werden, das Absetzen von Meloxicam in Erwägung gezogen werden.

Verwendung in der Schwangerschaft.

(Kategorie C)
Kategorie C: Arzneimittel, die aufgrund ihrer pharmakologischen Wirkungen schädliche Wirkungen auf den menschlichen Fötus oder das Neugeborene hervorgerufen haben oder bei denen der Verdacht besteht, dass sie schädliche Wirkungen hervorrufen, ohne Missbildungen zu verursachen. Diese Wirkungen können reversibel sein. Für weitere Einzelheiten sollten die Begleittexte konsultiert werden.
Die Anwendung von Meloxicam in der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, es sei denn, sie wird als klinisch notwendig erachtet.
NSAIDs hemmen die Prostaglandinsynthese und können, wenn sie gegen Ende der Schwangerschaft verabreicht werden, einen Verschluss des Ductus arteriosus des Fötus, eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion des Fötus, eine Hemmung der Thrombozytenaggregation und eine Verzögerung der Wehen und der Geburt verursachen. Eine kontinuierliche Behandlung mit NSAIDs während des letzten Schwangerschaftsdrittels sollte nur bei guter Indikation erfolgen. In den letzten Tagen vor der erwarteten Geburt sollten Wirkstoffe mit hemmender Wirkung auf die Prostaglandinsynthese vermieden werden.
Meloxicam war bei Ratten bis zu einer oralen Dosis von 4 mg/kg/Tag (etwa das 2,2-fache der menschlichen Dosis von 15 mg/Tag für einen 50 kg schweren Erwachsenen auf der Grundlage der Körperoberfläche) nicht teratogen, wenn es während der Organogenese verabreicht wurde. Meloxicam verursachte bei Kaninchen, die während der Organogenese behandelt wurden, bei einer oralen Dosis von 60 mg/kg/Tag (etwa das 60-fache der menschlichen Dosis auf der Basis der BSA) eine erhöhte Inzidenz von Herzseptumdefekten, ein seltenes Ereignis, und Embryoletalität bei oralen Dosen > von 5 mg/kg/Tag (das 5-fache der menschlichen Dosis auf der Basis der BSA).
Studien an Ratten mit Meloxicam, wie auch mit anderen Arzneimitteln, von denen bekannt ist, dass sie die Prostaglandinsynthese hemmen, zeigten eine erhöhte Inzidenz von Totgeburten, eine verlängerte Geburtsdauer und eine verzögerte Geburt bei oralen Dosen > 1 mg/kg/Tag (etwa das 0,6-fache der menschlichen Dosis auf der Basis der BSA) und eine verringerte Überlebensrate der Welpen bei einer oralen Dosis von 4 mg/kg/Tag (etwa das 2,1-fache der menschlichen Dosis auf der Basis der BSA) während der gesamten Organogenese. Ähnliche Ergebnisse wurden bei Ratten beobachtet, die orale Dosen > 0,125 mg/kg/Tag (weniger als das 0,1-fache der menschlichen Dosis auf Basis der BSA) während der späten Trächtigkeit und der Laktationsperiode erhielten.
Meloxicam überwindet die Plazentaschranke. Es gibt keine ausreichenden, gut kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen. Meloxicam sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Anwendung in der Stillzeit.

Studien zur Ausscheidung von Meloxicam in die menschliche Milch wurden nicht durchgeführt. Meloxicam wurde jedoch in der Milch von laktierenden Ratten in höheren Konzentrationen als im Plasma ausgeschieden. Die Sicherheit von Meloxicam beim Menschen während der Stillzeit ist nicht erwiesen, daher sollte das Arzneimittel während der Stillzeit nicht angewendet werden.

Verwendung bei Kindern.

Meloxicam wird für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen (siehe Kontraindikationen).

Verwendung bei älteren Menschen.

Gebrechliche oder geschwächte Patienten können Nebenwirkungen weniger gut vertragen und solche Patienten sollten sorgfältig überwacht werden. Wie bei anderen NSAIDs ist bei der Behandlung älterer Patienten Vorsicht geboten, da diese eher unter einer eingeschränkten Nieren-, Leber- oder Herzfunktion leiden.

Karzinogenität und Genotoxizität.

Zweijährige Ernährungsstudien ergaben keine Hinweise auf eine karzinogene Wirkung bei Meloxicam-Dosen bis zu 0,8 mg/kg/Tag (etwa die Hälfte der höchsten menschlichen Dosis von 15 mg/Tag für eine 50 kg schwere Person auf der Grundlage der Körperoberfläche) bei Ratten und bis zu 8 mg/kg/Tag (das 2,2-fache der höchsten menschlichen Dosis auf der Grundlage der Körperoberfläche) bei Mäusen. Bei Ratten war die höchste verwendete Dosis nephrotoxisch, während die höchste bei Mäusen verwendete Dosis subtoxisch war.
Meloxicam zeigte in Tests auf Genmutation in vitro und Chromosomenschäden in vitro und in vivo kein genotoxisches Potenzial.