Studiendesign und Überwachung

Diese multizentrische, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte, klinische Studie der Phase 2 verglich drei verschiedene orale Dosen von Letermovir (60, 120 und 240 mg), die 12 Wochen lang einmal täglich bei CMV-seropositiven Empfängern von allogenen hämatopoetischen Zelltransplantaten verabreicht wurden. Die Studie, die zwischen dem 29. März 2010 und dem 17. Oktober 2011 durchgeführt wurde, wurde in 19 Transplantationszentren (9 in Deutschland und 10 in den USA) in Übereinstimmung mit den Richtlinien der International Conference on Harmonization für die gute klinische Praxis und den lokalen Vorschriften durchgeführt. Nach der zufälligen Zuweisung von Gruppen mit 22 konsekutiven Patienten erfolgte eine unverblindete Überprüfung der Sicherheitsdaten und eine Analyse der pharmakokinetischen Daten durch ein unabhängiges Daten- und Sicherheitsüberwachungskomitee.

Die Studie wurde von AiCuris (dem Sponsor) unter Mitwirkung aller Autoren konzipiert. Alle Prüfärzte stellten die Studiendaten zur Verfügung, und die Analyse wurde von einem Auftragsforschungsinstitut (Quintiles) durchgeführt. Die Entscheidung, das Manuskript zur Veröffentlichung einzureichen, wurde vom Erstautor, den letzten beiden Autoren und dem Sponsor getroffen. Der Sponsor und alle Autoren bürgen für die Integrität und Validität der berichteten Daten und bestätigen, dass die Studie gemäß dem Protokoll durchgeführt wurde (das zusammen mit dem Volltext dieses Artikels auf NEJM.org verfügbar ist). Das Manuskript wurde von einem medizinischen Autor verfasst, der vom Sponsor bezahlt wurde, und wurde von den ersten, zweiten und letzten beiden Autoren sowie dem Sponsor weiterentwickelt. Der endgültige Entwurf wurde auch Merck zur Verfügung gestellt, das eine Lizenz für Letermovir besitzt. Von allen Patienten wurde vor Beginn der Studie eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Patienten

Erwachsene, die eine allogene hämatopoetische Zelltransplantation von verwandten oder nicht verwandten Spendern zur Behandlung einer hämatologischen Erkrankung erhalten hatten und bei denen innerhalb von 40 Tagen nach der Transplantation eine Transplantation nachweisbar war (absolute Neutrophilenzahl von ≥500 pro Kubikmillimeter an mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen), kamen für die Teilnahme an der Studie in Frage (detaillierte Auswahlkriterien finden Sie im ergänzenden Anhang, der auf NEJM.org verfügbar ist). Bei CMV-seropositiven Patienten musste die Abwesenheit einer aktiven CMV-Replikation entweder durch einen negativen pp65-Antigentest oder durch einen negativen Befund für CMV-DNA bei der Polymerase-Kettenreaktionsanalyse (PCR) in einem lokalen Labor innerhalb von 5 Tagen vor Beginn der Studienbehandlung bestätigt werden. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie nach der Transplantation eine Anti-CMV-Behandlung erhalten hatten oder wenn sie eine Ex-vivo-T-Zelldepletion des Transplantats, eine unkontrollierte Infektion, eine frühere oder gegenwärtige CMV-Endorganerkrankung oder eine akute Graft-versus-Host-Erkrankung (GVHD) des Grades 2 oder höher aufwiesen.

Die Verwendung einer alternativen CMV-Prophylaxe war verboten. Da Letermovir nicht gegen Herpes-simplex-Viren oder Varizella-Zoster-Viren wirksam ist,7 war die Verwendung von niedrig dosiertem Acyclovir, Valacyclovir oder Famciclovir erlaubt.

Ein Diagramm im ergänzenden Anhang zeigt das Screening, die Randomisierung, die Behandlung und die Nachsorge der Patienten. Mit Hilfe der Blockrandomisierung wurden die Patienten im Verhältnis 3:1 einer von vier Studiengruppen zugewiesen, die 12 Wochen lang einmal täglich oral Letermovir in einer Dosis von 60 mg, 120 mg oder 240 mg oder ein entsprechendes Placebo erhielten. Jede der aufeinanderfolgenden Dosisgruppen umfasste 44 Patienten (33 Patienten erhielten Letermovir und 11 Patienten Placebo). Die Randomisierung erfolgte mit Hilfe eines interaktiven webbasierten und telefonischen Voice-Response-Systems. Alle Mitarbeiter und Teammitglieder in der Prüfstelle wussten nichts von der Zuteilung des Studienmedikaments.

Studienverfahren

Die Behandlung mit dem Studienmedikament wurde am Tag 1 eingeleitet. Die klinischen Entscheidungen richteten sich ausschließlich nach den Ergebnissen der virologischen Tests, die in einem lokalen Labor durchgeführt wurden. Während der Verabreichung des Studienmedikaments wurden die Patienten wöchentlich bis zum 85. Tag auf CMV-Nachweis, CMV-Krankheitsstatus und Sicherheit untersucht; Einzelheiten über Begleitmedikationen und die Einhaltung des Studienschemas wurden dokumentiert. Die Blutproben für die virologische Untersuchung wurden geteilt, um getrennte Analysen durch lokale und zentrale Labors zu ermöglichen. Auch pharmakokinetische Proben wurden entnommen. Wurde bei einem Besuch im lokalen Labor eine aktive Virusreplikation festgestellt, wurde der Patient beim nächsten Besuch als Patient mit aktiver CMV-Replikation eingestuft, und es wurden Vollblut- und Urinproben für eine retrospektive Resistenztestung entnommen (unveröffentlichte Daten), bevor das Studienmedikament abgesetzt und ein alternatives Medikament eingesetzt wurde. Am Tag 92 (±2 Tage) nach der Randomisierung wurde eine abschließende Nachuntersuchung zur Sicherheitsbewertung durchgeführt. Wie in vielen Phase-2-Studien war unsere Studie nicht darauf ausgelegt, langfristige Ergebnisse (d. h. späte CMV-Erkrankungen) zu bewerten.

Wirksamkeitsanalysen

Die beiden primären Wirksamkeitsendpunkte dieser Studie waren die Inzidenz und die Zeit bis zum Auftreten eines Versagens der Prophylaxe gegen CMV-Infektionen in allen Fällen während der 12-wöchigen Verabreichung des Studienmedikaments. In die Analyse des Versagens der Prophylaxe insgesamt wurden Patienten einbezogen, die das Studienmedikament aufgrund eines virologischen Versagens oder aus einem anderen Grund (z. B. unerwünschtes Ereignis, Nichteinhaltung oder Rücknahme der Einwilligung) abgesetzt haben. Virologisches Versagen wurde definiert als entweder nachweisbares CMV-Antigen oder DNA im Blut zu zwei aufeinanderfolgenden Zeitpunkten (wobei mindestens ein Fall vom Zentrallabor bestätigt wurde), was zum Absetzen des Studienmedikaments und zur Verabreichung von Notfallmedikamenten führte, oder die Entwicklung einer CMV-Endorganerkrankung.9 Zu den sekundären Wirksamkeitsendpunkten gehörten das Auftreten und die Zeit bis zum Auftreten einer CMV-Endorganerkrankung, der Nachweis einer systemischen CMV-Replikation und das Absetzen des Studienmedikaments während des 12-wöchigen Behandlungszeitraums.

In einem Zentrallabor wurde die CMV-DNA wöchentlich durch Quantifizierung der genomischen CMV-DNA aus EDTA-Plasma nach automatischer Extraktion mit dem m2000sp-System (Abbott) bestimmt. Die Quantifizierung erfolgte mit Hilfe des artus CMV PCR-Kits (Qiagen) und des m2000rt Echtzeit-PCR-Systems (Abbott). Der Test wurde bis zu einer unteren Nachweisgrenze von 42 genomischen Kopien pro Milliliter (54 IU pro Milliliter) validiert. Die Umrechnung in internationale Einheiten erfolgte gemäß dem ersten internationalen Standard der Weltgesundheitsorganisation für das humane Cytomegalievirus für Nukleinsäure-Amplifikationstechniken.

Sicherheitsendpunkte

Bei jedem Besuch wurden die Patienten gefragt, ob sie sich seit dem letzten Besuch in irgendeiner Weise unwohl gefühlt hatten, und Einzelheiten zu allen unerwünschten Ereignissen wurden mit Hilfe des Medical Dictionary for Regulatory Activities, Version 13.0, erfasst. Bei allen Vor-Ort-Besuchen wurden Laborwerte, Vitalparameter und andere Daten der körperlichen Untersuchung erfasst. Am Tag 1 und am 8. oder 15. Tag des Behandlungszeitraums sowie bei der Abschlussuntersuchung (Tag 92) wurde ein Zwölf-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) durchgeführt. Alle unerwünschten Ereignisse galten als während der Behandlung aufgetreten, wenn sie bei oder nach Beginn der Studienbehandlung oder bis zu 7 Tage nach Verabreichung der letzten Dosis des Studienmedikaments auftraten.

Statistische Analyse

Auf der Grundlage veröffentlichter Daten nahmen wir eine Inzidenz des Versagens der CMV-Prophylaxe von 50 % bei Empfängern allogener hämatopoetischer Zelltransplantationen an, die der Placebogruppe10-12 zugewiesen wurden, und von 12 % bei denjenigen, die der Letermovir-Gruppe zugewiesen wurden. Bei einem zweiseitigen Signifikanzniveau von 0,05 ohne Anpassung für Mehrfachvergleiche und unter der Annahme einer Abbrecherquote von 20 % errechneten wir, dass wir 33 Patienten in jede Gruppe aufnehmen müssten, damit die Studie eine Aussagekraft von 80 % hat, um diesen Unterschied festzustellen. In diesem Fall betrug die Wahrscheinlichkeit, ein unerwünschtes Ereignis mit einer Inzidenz von 5 % in einer der Arzneimittelgruppen der Studie zu beobachten, 81,6 %. Die Sicherheitspopulation umfasste Patienten, die mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhalten hatten. Die primären Wirksamkeitsanalysen wurden in einer modifizierten Intention-to-treat-Population durchgeführt, die alle Patienten umfasste, die mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhielten (d. h. die Sicherheitspopulation) und bei denen während der Studie mindestens eine Messung der CMV-Viruslast (entweder in einem lokalen oder zentralen Labor) durchgeführt wurde. Die Per-Protocol-Population war eine Untergruppe der modifizierten Intention-to-Treat-Population, die Patienten ohne schwerwiegende Protokollverstöße umfasste; diese Gruppe wurde für die Analysen der sekundären Endpunkte verwendet. Für die Wirksamkeitsanalysen wurden die Inzidenzen zwischen jeder Gruppe mit aktiver Behandlung und der Placebogruppe mit dem exakten Test von Fisher verglichen. Die Zeit bis zum Auftreten eines virologischen Versagens wurde zwischen den Gruppen mit Hilfe des Log-Rank-Tests verglichen, und die Daten von Patienten ohne virologisches Versagen wurden zum Zeitpunkt des vorzeitigen Absetzens des Studienmedikaments aus anderen Gründen als virologischem Versagen oder zum Zeitpunkt des letzten Studienkontakts zensiert, je nachdem, welcher Zeitpunkt früher lag. Sensitivitätsanalysen wurden sowohl in der modifizierten Intention-to-Treat- als auch in der Per-Protocol-Population durchgeführt. Für die Sensitivitätsanalyse wurde ein Cochran-Mantel-Haenszel-Test (stratifiziert nach Zentrum, Land und Einsatz oder Nicht-Einsatz eines Immunsuppressivums) verwendet. Das Ansprechen auf die Dosis wurde mit Hilfe einer logistischen Regression für die Inzidenz und einem Log-Rank-Test für die Zeit bis zum Versagen bewertet.

Da die Randomisierung innerhalb jeder Kohorte erfolgte und alle Patienten, die Placebo erhielten, für die Analyse zu einer Placebogruppe zusammengefasst wurden, sollten die P-Werte eher als beschreibend denn als bestätigend interpretiert werden. Daher wurde das Alpha-Niveau nicht für Mehrfachvergleiche angepasst.