Die Überwachung des somatosensorisch evozierten Potenzials (SSEP) des Nervus medianus ist immer dann angezeigt, wenn eine chirurgische Manipulation des ICA oder des Schläfenlappens zu erwarten ist. Die Überwachung des unteren ZNS wird nicht routinemäßig eingesetzt, obwohl sie für die Identifizierung von Nerven nützlich sein kann, wenn sich der Tumor in der Nähe von Nerven befindet. Die Überwachung des Gesichtsnervs wird jedoch routinemäßig bei transparotiden oder transtemporalen Zugängen eingesetzt.
Es gibt mehrere Faktoren, die die Wahl des Narkosemittels und der Technik beeinflussen und daher eine gründliche Besprechung mit dem Anästhesisten erfordern. Zu diesen Faktoren gehören (1) das Ausmaß der intrakraniellen Dissektion, (2) das Potenzial für Hirn- oder Gefäßverletzungen, (3) die systemische Hämodynamik, (4) die Notwendigkeit der Überwachung von Kortikalis- und Hirnstammfunktionen (z. B. hirnstammevozierte Reaktion, SSEP, EEG) und (5) die Notwendigkeit der ZNS-Überwachung (z. B. ZNS VII, X-XII).
Sichern Sie den Endotrachealtubus mit einer zirkumdentalen oder zirkummandibulären Drahtligatur (z. B. #26 Edelstahldraht). Legen Sie eine lumbale Spinaldrainage ein, wenn eine intradurale Dissektion zu erwarten ist. Andere Maßnahmen zur Senkung des intrakraniellen Drucks, wie Hyperventilation, osmotische Dierese oder Kortikosteroide, werden je nach Bedarf eingesetzt. Legen Sie eine nasogastrale Sonde und einen Foley-Katheter und sichern Sie sie. Zur Vorbeugung gegen tiefe Venenthrombosen werden antiembolische sequentielle Kompressionsstrümpfe empfohlen.
Positionieren Sie den Kopf des Patienten auf einem hufeisenförmigen Kopfhalter. Verwenden Sie eine „Eierkuchen“- oder Gel-Polsterung, um ischämische Geschwüre der Kopfhaut oder des Rückens bei einem längeren Eingriff zu vermeiden. Es ist am besten, den Kopf mit einem 3-Pin-Kopffixierungssystem zu sichern, wenn ein längerer Eingriff oder eine umfangreiche intrakranielle neurovaskuläre Dissektion zu erwarten ist oder ein EMG-Monitoring erforderlich ist (Lähmungen können nicht verwendet werden). Wenn eine proximale Kontrolle der ICA erforderlich oder sogar möglich ist, den Kopf in leichte Extension bringen, um den Zugang zum Hals zu erleichtern. Platzieren Sie Tarsorrhaphienähte zum Schutz der Augen. Rasieren Sie die Kopfhaut entlang der geplanten Inzisionslinie (z. B. bikoronal) und infiltrieren Sie die Inzisionslinie mit einer Lösung aus Lidocain und Epinephrin (1:100.000-1:400.000).
Bei endoskopischen Zugängen positionieren Sie den Kopf in einem 3-Pin-Fixierungssystem und verwenden ein chirurgisches Navigationssystem. Die Nase mit Oxymetazolin 0,05 % abschwellen. Injizieren Sie Lidocain und Epinephrinlösung nach Bedarf, aber beachten Sie die maximalen Dosen.
Präaurikulärer (subtemporaler) Zugang
Führen Sie einen hemikoronalen oder koronalen Schnitt durch das subkutane Gewebe, die Galea und das Perikranium, wie in der Abbildung unten zu sehen. Im Schläfenbereich reicht der Einschnitt bis in die tiefe Schicht der Schläfenfaszie. Auf der betroffenen Seite verlängern Sie den Schnitt entlang der Präaurikularfalte bis auf die Höhe des Tragus. Wann immer möglich, sollten die vorderen Äste der Arteria temporalis superficialis erhalten bleiben, um die Blutversorgung des Kopfhautlappens zu maximieren. Um eine proximale Kontrolle der ICA zu ermöglichen, verlängern Sie die Inzision nach dem Lazy-S-Muster in den Hals oder verwenden Sie eine separate horizontale Inzision, die einer mittleren Halsfalte folgt. Heben Sie die Kopfhaut vom Schädel ab, indem Sie einer subperikranialen Ebene folgen, und trennen Sie die Befestigungen des Perikraniums an der tiefen Schicht der Schläfenfaszie.
Zweiseitige Inzision mit präaurikulärer Erweiterung. Oberflächliche und tiefe Schichten der tiefen Temporalfaszie setzen an den lateralen und medialen Flächen des Jochbogens an. Um das Jochbein freizulegen, schneiden Sie die oberflächliche Schicht der tiefen Schläfenfaszie ein und folgen dabei einer gedachten Linie vom oberen Orbitarand zur Jochbeinwurzel, wie in der Abbildung unten zu sehen. Heben Sie die oberflächliche Schicht der tiefen Schläfenfaszie und des Periosts mit dem Kopfhautlappen an, um die vorderen Äste des Nervus facialis zu schützen und den orbito-zygomatischen Komplex freizulegen. Diese Freilegung ermöglicht die Dissektion der Periorbita von den lateralen Orbitawänden (d. h. von der Trochlea bis zur Fissura orbitalis inferior).
Die oberflächliche Schicht der tiefen Schläfenfaszie wurde inzidiert und das temporale Fettpolster freigelegt. Mit dem Elektrokauter die verbleibenden Faszienansätze des Musculus temporalis am medialen Aspekt des Jochbogens und am Schädel durchtrennen und den Muskel von der Fossa temporalis abheben. Wenn der Musculus temporalis in seine ursprüngliche Position zurückgebracht werden soll, schrauben Sie eine gebogene Titanplatte an die Schläfenlinie, wobei Sie einige Schraubenlöcher frei lassen, um das Vernähen der Faszie des Musculus temporalis an der Platte zu erleichtern. Die Abbildung unten zeigt den freiliegenden orbitozygomatischen Komplex. Die Autoren haben mit dieser Technik bessere Ergebnisse erzielt als mit dem Belassen einer Faszienmanschette oder der Verwendung von Bohrlöchern durch den Knochen zur Wiederbefestigung des Muskels.
Freilegung des orbital-zygomatischen Komplexes. Dann die Fascia masseterica vom Kaumuskel lösen und die darüber liegende Ohrspeicheldrüse mit einem breiten Periostheber anheben. Obwohl selten erforderlich, kann der Rotationsbogen des Kopfhautlappens durch Durchtrennen der Weichteile vor dem Trommelfellknochen vergrößert werden. Eine Weichteilmanschette um den Hauptstamm des N. facialis ist zu erhalten, um Zugverletzungen zu vermeiden.
Wenn erforderlich, werden die Arteria carotis interna, die Arteria carotis communis und die Arteria carotis externa sowie die IJV durch den zervikalen Schnitt freigelegt, durchtrennt und kontrolliert. Außerdem müssen die ZNS X-XII identifiziert und erhalten werden. Führen Sie orbitozygomatische Osteotomien durch (1) posterior an der Jochbeinwurzel, (2) superior an der zygomaticofrontalen Naht und (3) medial am zygomaticomaxillären Stützpfeiler in Höhe des Nervus zygomaticofacialis. Ein Assistent schützt die Weichteile der Augenhöhle mit einem Malley- oder Orbitalretraktor, während der Chirurg die Spitze der Säbelsäge am äußersten lateralen Aspekt der Fissura orbitalis inferior ansetzt. Führen Sie diese Osteotomie durch die malare Eminenz durch und folgen Sie dabei einer sagittalen Ebene medial zum Foramen zygomaticofaciale.
Gelegentlich kommt es zu einem zufälligen Eintritt in die Kieferhöhle. Dieser Eintritt ist unbedeutend, es sei denn, die Operation beinhaltet eine intradurale Dissektion, die die Möglichkeit eines Liquorlecks eröffnen würde, so dass ein Verschluss der Antrostomie mit freien Faszien- und/oder Perikraniumtransplantaten erforderlich ist. Freie Gewebetransplantate durch Kompression gegen die Öffnung an Ort und Stelle halten. Diese Kompression wird erreicht, indem das orbitozygomatische Knochentransplantat in seine ursprüngliche Position zurückgebracht und verplattet wird.
Die folgende Abbildung zeigt mögliche orbitozygomatische Osteotomien. Alle diese Osteotomien können modifiziert werden, um einer Tumorbeteiligung eines beliebigen Teils des orbitozygomatischen Komplexes Rechnung zu tragen. In Fällen, in denen sowohl eine intrakranielle als auch eine extrakranielle Freilegung erforderlich ist, werden die superioren und lateralen Osteotomien nach Abschluss der Kraniotomie durch die superioren und lateralen Orbitawände durchgeführt. Auf diese Weise können die oberen und seitlichen Orbitawände im orbitozygomatischen Transplantat erhalten werden. Unter Verwendung sowohl intrakranieller als auch extrakranieller Freilegungen Osteotomien durch die oberen und seitlichen Orbitawände durchführen, um das orbitozygomatische Knochensegment zu entfernen.
Darstellung möglicher orbitozygomatischer Osteotomien. Wie zuvor beschrieben, schützt und retrahiert der Assistent die orbitalen Weichteile; ein anderer Assistent schützt und retrahiert vorsichtig den Frontallappen, während der Chirurg die Osteotomien durchführt. Das Knochentransplantat wird in Kochsalzlösung aufbewahrt, bis der Tumor entfernt ist. Eine mandibuläre Koronoidektomie vergrößert den Rotationsbogen des Musculus temporalis. Anschließend wird der Musculus temporalis von unten nach oben durchtrennt, bis der Infratemporalkamm vollständig sichtbar ist. Dann folgt man einer subperiostalen Ebene nach medial, um die Weichteile von der infratemporalen Schädeldecke abzutrennen.
Die Abtrennung der Weichteile von der infratemporalen Schädelbasis ist in der Regel mit lästigen Blutungen aus dem Plexus pterygoideus verbunden. Die Blutung mit bipolarem Kauter, mit Oxymetazolin 0,05 % befeuchteten Baumwolltüchern, Surgicel/Avitene-Packungen, Thrombin/Gelatinepaste oder einer Kombination davon stillen. Der unipolare Kauter stimuliert V3, was zu einer Kontraktion der Kaumuskeln und gelegentlich zu Herzrhythmusstörungen führt. Die Entfernung der Schädelbasis im subtemporalen Bereich erleichtert die Identifizierung und Dissektion der neurovaskulären Strukturen.
Die laterale Pterygoidplatte wird anterior identifiziert. Zu den anatomischen Beziehungen, die für die Identifizierung der Strukturen der infratemporalen Schädelbasis nützlich sind, gehören (in einer Richtung von vorne nach hinten) (1) der hintere Aspekt der lateralen Pterygoidplatte, die mit dem Foramen ovale ausgerichtet ist, (2) das Foramen spinosum und (3) die Wirbelsäule des Keilbeins. Diese Strukturen liegen in einer geraden Sichtlinie, die seitlich des Kanals der ICA verläuft. Die Beziehungen der Schädelbasis sind in der folgenden Abbildung dargestellt.
Schädelbasisbeziehungen. Die laterale Pterygoidplatte, das Foramen ovale und das Foramen spinosum sind in einer geradlinigen Beziehung von anterior nach posterior abgebildet. Der Karotiskanal liegt posterior und medial zu diesen Strukturen. Die Pterygoidplatten bieten auch einen Zugangsweg zum inferolateralen Aspekt des Sinus sphenoidalis, der zwischen dem zweiten und dritten Abschnitt des N. trigeminus betreten werden kann. Nachdem diese neurovaskulären Strukturen identifiziert und erhalten wurden, kann die Exstirpation des Tumors erfolgen. Dieser Zugang bietet einen hervorragenden Zugang zur infratemporalen Schädelbasis, zur Orbitaspitze und zum lateralen Oberkiefer. Tumoren, die nicht das Schläfenbein oder den petralen Anteil der ICA betreffen, werden mit diesem Zugang angemessen freigelegt. Die Dissektion der petrösen ICA erfordert die Entfernung der Fossa glenoidea als Teil des orbitozygomatischen Knochentransplantats.
Verwenden Sie eine temporale Kraniotomie, wie in der Abbildung unten zu sehen, um den oberen Aspekt der Fossa glenoidea freizulegen.
Eine temporale Kraniotomie und Osteotomie für Kondylektomie und Koronoidektomie. Die Kapsel des Kiefergelenks wird aus der Fossa herauspräpariert und nach unten verlagert. Dann mit einer Säbelsäge Osteotomien durchführen, die die seitlichen zwei Drittel der Fossa einbeziehen. (Beachten Sie, dass sich die ICA medial der Fossa befindet.) In der Abbildung unten sind die Strukturen von posterior nach anterior dargestellt. Dies gibt dem Unterkieferkondylus nach seiner Rekonstruktion Stabilität. Der Kondylus ist jedoch anfällig für eine anteriore Dislokation. Eine Verletzung der Cochlea ist möglich, wenn die Osteotomien zu weit posterior durchgeführt werden. Wenn eine zusätzliche Freilegung des Karotiskanals und der extratemporalen ICA erforderlich ist, kann die Kondylenhalsfossa in Höhe der Sigmakerbe durchtrennt werden, um den Inhalt der Kondylenfossa zu entfernen.
Von posterior nach anterior (von links nach rechts), Arteria carotis interna (petrous), Arteria meningea media, V3 und V2. Zusätzlich wird zur Durchtrennung des petralen Segments der ICA der mandibuläre Abschnitt des N. trigeminus am Foramen ovale durchtrennt. Sobald die ICA aus ihrem horizontalen Kanal mobilisiert ist, kann sie transponiert und/oder retrahiert werden, um die Resektion des Tumors zu erleichtern oder Zugang zum petralen Apex zu erhalten.
Um der unterschiedlichen Tumorausdehnung und anderen klinischen Umständen Rechnung zu tragen, ist eine Vielzahl von Modifikationen dieses Ansatzes möglich. So ist bei Tumoren, die in den Unterkiefer eindringen, eine partielle Mandibulektomie erforderlich. Bei Kindern ist der Abstand zwischen dem Unterkieferkörper und der infratemporalen Schädelbasis stark verkürzt, und der Zugang zwischen der Mastoidspitze und dem Unterkieferwinkel ist breiter als bei Erwachsenen. Daher kann eine adäquate Freilegung der infratemporalen Schädelbasis häufig durch einen transzervikalen Zugang mit superiorer Transposition des N. facialis erreicht werden. Eine Parotidektomie, wie im Bild unten dargestellt, kann auch durchgeführt werden, um negative Ränder zu erhalten oder die Freilegung zu verbessern.
Intraoperatives Foto nach einer totalen Parotidektomie, segmentalen Mandibulektomie und Resektion der Fossa infratemporalis. Nach der Tumorentfernung muss jede Verbindung zum oberen Aerodigestivtrakt geschlossen werden. Ein Schläfenmuskellappen kann verwendet werden, um den Totraum zu veröden und die ICA zu schützen. Der Musculus temporalis kann vertikal geteilt und die vordere Hälfte des Muskels transponiert werden, um den Defekt zu verdecken, während die hintere Hälfte des Muskels nach vorne transponiert wird, um den Defekt der Fossa temporalis zu füllen. Der Orbitaboden kann mit einem Titannetz rekonstruiert und anschließend mit einem temporoparietalen Faszienlappen oder einem Transpositionslappen des Musculus temporalis abgedeckt werden. In ähnlicher Weise können Defekte der lateralen Orbitawand mit Titannetz rekonstruiert werden. Bei ausgewählten Patienten kann zum Schutz der infratemporalen Schädelbasis ein Perikranium- oder ein Kopfhautlappen angehoben werden. Ausgedehnte Weichteildefekte lassen sich am besten mit mikrovaskulären freien Gewebelappen rekonstruieren. Die Knochentransplantate werden dann ersetzt und in ihrer ursprünglichen Position mit Anpassungsplatten aus einer Titanlegierung, Draht oder geflochtenen Nylonnähten fixiert.
Platten werden bevorzugt, da sie mehr Stabilität bieten. Wenn eine Resektion des Unterkieferkondylus erforderlich ist, um die petröse ICA freizulegen, sollte keine Rekonstruktion des Kiefergelenks vorgenommen werden. Die Rekonstruktion des Kiefergelenks nach onkologischer Exenteration der ITF verbessert die postoperative Funktion nicht wesentlich und kann sogar zu Narbenbildung, Ankylose und Trismus führen. Reparieren Sie die periostalen und muskulären Befestigungen am kraniofazialen Skelett, um eine Retraktion und/oder Erschlaffung der Muskeln und anderer Weichteile zu verhindern. Schließen Sie die Haut- und Schleimhautschnitte mit einer mehrschichtigen Technik.
Postaurikulärer (transtemporaler) Ansatz
Beginnen Sie mit einem Fragezeichen oder einem C-förmigen Schnitt im Schläfenbereich und verlängern Sie ihn postaurikulär in die Mastoidregion, indem Sie ihn nach unten biegen, um einer horizontalen Hautfalte des mittleren Halses zu folgen. Wenn das Mittelohr im Rahmen des Zugangs oder der Tumorresektion geopfert wird und bei dem Patienten das Risiko eines postoperativen Liquorausflusses besteht, ist der äußere Gehörgang (EAC) dauerhaft zu verschließen, um eine Liquor-Otorrhoe zu verhindern. Teilen Sie den EAC an der knöchern-knorpeligen Verbindungsstelle und verschließen Sie ihn mit umstülpenden Nähten. Verstärken Sie diesen Verschluss mit einem myoperiostalen U-förmigen Lappen, der auf dem hinteren Rand der EAC basiert. Alternativ kann, wenn das Mittelohr verschont bleibt, der Gehörgang erhalten werden, indem die Inzisionen im Bereich der Ohrmuschel gesetzt werden.
Die Inzision folgt dem Rand der Ohrmuschel und des Tragus, so dass die Narbe verborgen bleibt. Schneiden Sie im Bereich der Ohrmuschel die Haut, den Knorpel und das Perichondrium ein, um mit der retroaurikulären Dissektionsebene zu kommunizieren. Eine Inzision im Inneren des EAC ist schwer wasserdicht zu nähen und neigt zur Stenose. Diese seitlich angebrachten Inzisionen erleichtern die Anastomose des EAC an die Ohrmuschel am Ende des Exstirpationsverfahrens. Durch den Muscheldefekt im Haut- und Ohrmuschellappen kann eine Penrose-Drainage eingelegt werden, um die Retraktion zu erleichtern. Heben Sie den zervikofazialen Lappen in einer subplatysmalen Ebene im zervikalen Bereich und in einer supra-superfiziellen Ebene des muskuloaponeurotischen Systems (supra-SMAS) über dem Ohrspeichelbereich an. Die Elevation des zervikofazialen Lappens folgt der tiefen Schicht der tiefen Temporalfaszie über dem Schädel.
Der Hauptstamm des Nervus facialis wird anterior des EAC knapp distal des Foramen stylomastoideus identifiziert, wie bei einer Parotidektomie beschrieben. Wenn eine zirkumferentielle Mobilisierung des Haupttrunks nicht erforderlich ist, sollte eine Manschette aus Weichteilgewebe um den Haupttrunk erhalten werden, um die Möglichkeit einer Zugverletzung zu minimieren, wenn der Gesichtslappen nach vorne zurückgezogen wird. Eine „Schwanz“-Parotidektomie (d. h. eine oberflächliche Parotidektomie) verbessert den Zugang zum retromandibulären Bereich. Eine totale Parotidektomie ist angezeigt, wenn ein epitheliales Malignom der Ohrspeicheldrüse vorliegt. Die Skelettierung des Hauptstamms des Nervus facialis und seiner Äste erleichtert deren Retraktion und damit den Zugang zur ITF.
Die Durchtrennung des Hauptstamms des Nervus facialis und seiner Äste (d. h. die radikale Parotidektomie) ist angezeigt, wenn der Nerv vom Tumor befallen ist. In diesen Fällen ist die Aufmerksamkeit auf die zervikale Exposition zu richten, um eine proximale Kontrolle der Arteria carotis communis, der Arteria carotis interna und der Arteria carotis externa, der IJV und der CNs X-XII zu erhalten. Durchtrennen Sie den Musculus sternocleidomastoideus und den Musculus digastricus vom Mastoidknochen. Durchtrennen Sie die Musculi stylohyoideus und stylopharyngeus und entfernen Sie den Processus styloideus. Der CN IX kann in der Regel zu diesem Zeitpunkt identifiziert werden, da er seitlich der ICA kreuzt. Eine Mastoidektomie und Dissektion des vertikalen Anteils des N. facialis ermöglicht die Transposition des N. facialis und damit einen breiteren Zugang zum ITF.
Bei Patienten, die eine radikale Parotidektomie benötigen, bietet eine Mastoidektomie die Möglichkeit, eine proximale Kontrolle der Nervenränder zu erhalten und erleichtert die Transplantation des Nervs. Die Mastoidektomie ermöglicht auch den Zugang zum Bulbus jugularis und den angrenzenden unteren ZNS. Orbitozygomatische Osteotomien können wie zuvor beschrieben durchgeführt werden (präaurikulärer Zugang). Nach Entfernung des orbitozygomatischen Komplexes sind die anterioren, superioren, medialen und posterioren Grenzen der ITF gut freigelegt, und alle wichtigen Gefäße werden kontrolliert.
Die Vervollständigung des infratemporalen Schädelbasis-Zugangs, einschließlich einer temporalen Kraniotomie, wird wie im vorherigen Abschnitt beschrieben durchgeführt. Der Tumor kann nun einschließlich der betroffenen Weichteile und des Knochens extirpiert werden. Die Rekonstruktion des Defekts erfolgt nach den in den vorangegangenen Abschnitten beschriebenen Prinzipien.
Fisch-Ansätze
Fisch beschrieb mehrere laterale ITF-Ansätze, die sich auf die subtemporale Freilegung und Umleitung des Nervus facialis konzentrieren.
Der Fisch-A-Ansatz ist für Läsionen innerhalb des Schläfenbeins, wie z. B. Glomustumoren, indiziert. Dieser Ansatz beinhaltet die Exenteration des Mittelohrs, eine subtotale Petrosektomie und eine permanente anteriore Transposition des Nervus facialis. Die unteren ZNS, der ICA und die IJV werden bereits während des Eingriffs am Hals kontrolliert. Der äußere Gehörgang wird als Blindbeutel verschlossen.
Die Fisch B- und C-Zugänge sind für anteriore Pathologien konzipiert, die die Felsenspitze und den Clivus betreffen. Die kritischen Manöver beim ITF-Zugang vom Typ B sind die Spiegelung des Jochbogens und des Musculus temporalis nach unten und die Entfernung des Knochens des Schädelbodens, um Zugang zur ITF zu schaffen. Ein entscheidender Schritt für diese extradurale Freilegung ist die subtotale Petrosektomie. Diese umfasst eine Mastoidektomie von der Kanalwand abwärts einschließlich der vollständigen Skelettierung des Labyrinths, des N. facialis, des Sinus sigmoideus, der Dura der mittleren und hinteren Fossa und des Bulbus jugularis sowie die Exenteration aller hypotympanischen Luftzellen und die Skelettierung der ICA.
Das Kiefergelenk wird nach Inzision der Kapsel und Entfernung des Diskusgelenkes disartikuliert. Dabei werden der Knochen der Fossa glenoidea und die Wurzel des Jochbeins vollständig entfernt. Eine weitere Skelettierung der Arteria carotis ist entlang der lateralen und anterioren Wand der ICA möglich. Die vollständige Freilegung der Arteria carotis ermöglicht ihre Mobilisierung aus dem Karotiskanal und damit den freien Zugang zur Felsenspitze und zum Schlüsselbein. Die Eustachische Röhre muss zugenäht werden, um eine aufsteigende Infektion aus der Nasenhöhle zu verhindern. Freies Bauchfett füllt den Knochendefekt auf, und ein Temporalis-Muskellappen bedeckt das Fett und die skelettierte Dura der mittleren Fossa und verödet die Fossa condylaris. Das orbital-zygomatische Transplantat wird verplattet und die Haut mehrschichtig verschlossen.
Der Typ-C-Zugang ist eine Erweiterung des Typs B und wird für Läsionen der vorderen ITF, der Sella und des Nasopharynx verwendet. Das Merkmal, das den Typ C vom Typ B unterscheidet, ist die Resektion der Pterygoidplatten. Dies ermöglicht die Freilegung der Seitenwand des Nasopharynx, der Eustachischen Röhre, der hinteren Kieferhöhle und der hinteren Nasopharynxwand über die Mittellinie hinaus. Nach Abschluss des Typ-B-Zugangs wird die seitliche Oberfläche des Processus pterygoideus identifiziert und die Weichteile werden angehoben.
Auf diese Weise kann die Basis sowohl der medialen als auch der lateralen Platte des Processus pterygoideus weggebohrt und die seitliche Wand des Nasopharynx freigelegt werden. Die Freilegung ermöglicht die vollständige Visualisierung des peritubalen Bereichs, der en bloc reseziert werden kann. Der Verschluss des Defekts nach einer ITF-Operation des Typs C ist schwieriger als bei einem Ansatz des Typs B. Obwohl eine Transposition des gesamten Musculus temporalis in die ITF möglich ist, sind häufig freie mikrovaskuläre Lappen erforderlich, um einen adäquaten Verschluss zu gewährleisten.
Der Ansatz vom Typ D ist ein präaurikulärer ITF-Ansatz, bei dem orbitozygomatische Osteotomien und die Resektion des Bodens der mittleren Schädelgrube verwendet werden, um die mediale mittlere Schädelgrube ohne eine laterale temporale Kraniotomie freizulegen. Beim Typ-D-Ansatz werden das Mittelohr und die Eustachische Röhre nicht verödet, und das Schallleitungshören wird nicht beeinträchtigt. Außerdem wird der intratemporale Gesichtsnerv nicht umgeleitet, und die petrische ICA wird nicht vollständig freigelegt. Der Subtyp D1 richtet sich an Tumoren der vorderen ITF, während der Subtyp D2 für Läsionen der lateralen Orbitawand und Tumoren der hohen Fossa pterygopalatina gedacht ist. Obwohl diese präaurikulären Zugänge keine temporale Kraniotomie beinhalten, kann der Boden der Schädelbasis weggebohrt werden, um einen vollständigen Zugang zur ITF zu ermöglichen.
Anteriorer transfazialer Zugang (Gesichtstranslokation)
Vollständigen Sie eine Weber-Fergusson-Inzision und erweitern Sie diese bis zur Knochenhaut des Oberkiefers, der Nasenbeine und des Orbitarands. Der traditionelle Translokationsansatz, wie in der Abbildung unten zu sehen, beinhaltet einen horizontalen Schnitt über den oberen Rand des Jochbeins, der sich bis zum lateralen Canthus erstreckt und auf den Weber-Fergusson-Schnitt trifft.
Ansatz darstellen. Die frontalen Äste des Nervus facialis durchtrennen, Silikonschläuche zur Entubulisierung verwenden und durchtrennen. Reanastomosieren Sie diese Nervenäste am Ende des Falles unter Verwendung einer Entubulisierungstechnik. Die subperiostale Dissektion des vorderen Oberkiefers legt den Nervus infraorbitalis frei, der dann durchtrennt und markiert wird. Anschließend wird ein inferiorer Lappen, der Oberlippe, Wange, Unterlid, Ohrspeicheldrüse und den Nervus facialis umfasst, nach inferior gespiegelt. Heben Sie den frontotemporalen Kopfhautlappen in einer subperikranialen Ebene an und spiegeln Sie ihn nach anterior, um die supraorbitalen Ränder freizulegen, wie im folgenden Bild zu sehen.
Freilegung des Oberkiefer- und Orbitazygomatic-Bereichs. Präaurikulärer Zugang mit anteriorer Freilegung
Alternativ kann die Freilegung auch ohne den temporalen Schnitt erfolgen, indem der präaurikuläre Zugang mit der anterioren Freilegung durch den Weber-Fergusson-Schnitt kombiniert wird. Es werden orbitozygomatische Osteotomien durchgeführt und mit den Oberkieferosteotomien verbunden, um die Vorderseite des ipsilateralen Oberkiefers en bloc mit dem orbitozygomatischen Komplex freizulegen. Die Abbildung unten zeigt die Osteotomien. Alternativ kann das Oberkieferknochentransplantat als vaskularisiertes Transplantat an den Wangenlappen angehoben werden, wie von Catalano et al. (1993) beschrieben.
Osteotomien. Die Temporalis- und Masseter-Muskeln werden mit einem Elektrokauter vom Jochbein gelöst. Die für die Entfernung des Oberkiefers erforderlichen Osteotomien werden durchgeführt, und das Knochentransplantat wird entfernt. Es wird eine temporal-subtemporale Kraniotomie durchgeführt, und der Musculus temporalis wird nach unten gespiegelt. Nach Abschluss dieser Schritte sind die anterioren, medialen und lateralen Grenzen der ITF gut freigelegt. Die Pterygoidplatten können entfernt werden, um weiteren Zugang zur medialen ITF oder zum Nasopharynx zu schaffen. Ihre Basis kann entfernt werden, um ihre Resektion en bloc mit dem Oberkiefer zu ermöglichen.
Eine temporal-subtemporale Kraniotomie sorgt für eine zusätzliche Freilegung nach oben und ermöglicht die Dissektion intrakranieller Strukturen. Nach der Tumorresektion kann der Musculus temporalis verwendet werden, um den chirurgischen Defekt zu veröden und die Schädelhöhle vom oberen Aerodigestivtrakt zu trennen, wie zuvor beschrieben. Periost- und Muskelansätze werden repariert und die Inzisionen mit einer mehrschichtigen Technik verschlossen. Die Bindehaut wird mit einer laufenden, schnell absorbierenden 6-0-Naht wiederhergestellt. Die Tränenkanälchen werden mit einem Crawford-Silikonschlauch gestentet, der in der Nasenhöhle an sich selbst gebunden wird. Das Auge wird mit einer temporären Tarsorrhaphie für 10-14 Tage verschlossen, um ein Unterlidektropium zu verhindern.
Transorbitaler Zugang
Ein transorbitaler Zugang kann verwendet werden, um die mit einem der vorhergehenden Zugänge erzielten Freilegungen zu ergänzen und so die Freilegung der Orbitaspitze und des Sinus cavernosus zu verbessern. Dieser Zugang sollte Patienten mit gutartigen Tumoren der Orbitaspitze und der Schwellkörper vorbehalten bleiben, die aufgrund des Tumorwachstums ihr Sehvermögen verloren haben. Ein transorbitaler Zugang kann auch bei niedriggradigen bösartigen Neubildungen mit minimaler Beteiligung der orbitalen Weichteile oder des Sehnervs verwendet werden, um eine vollständige Tumorentfernung zu erreichen.
Bei starker Beteiligung der orbitalen Weichteile ist eine orbitale Exenteration erforderlich. Dieser Ansatz besteht in der Durchtrennung des Orbitalgewebes hinter dem Augapfel, wobei die Befestigungen der orbitalen Weichteile (einschließlich des Augapfels) am Kopfhautlappen erhalten bleiben. Die Orbitaspitze wird entfernt, um einen direkten anterioren Zugang zum Sinus cavernosus und zur kavernösen ICA zu schaffen. Zu den Vorteilen dieses Ansatzes gehören eine verbesserte kosmetische Wirkung durch den Erhalt des Augapfels und eine hervorragende anteriore und laterale Exposition des Sinus cavernosus und der zugehörigen Strukturen.
Endoskopischer transpterygoider Ansatz
Ein endoskopischer Ansatz erfordert einen breiten Korridor, der durch die Entfernung der mittleren Nasenmuschel ipsilateral der Läsion, eine hintere Septomie und bilaterale breite Sphenoidotomien geschaffen wird. Dies ermöglicht eine 4-Hand-Technik mit zwei Chirurgen, bei der das Endoskop, die Absaugung und die Dissektionsinstrumente durch beide Nasenlöcher eingeführt werden. Kasemsiri et al. haben die verschiedenen endoskopischen transpterygoiden Zugänge kategorisiert und beschreiben die Schritte, die zur Schaffung des entsprechenden chirurgischen Korridors erforderlich sind.
Der Zugang zur Fossa infratemporalis erfordert eine mediale Maxillektomie mit der Möglichkeit, die seitliche Wand des Meatus inferior und die Apertura pyriformis zu entfernen (endoskopischer Denker). Eine hintere Septektomie oder eine Septotomie (etwa 1,5 cm von der Columella entfernt) ermöglicht einen kontralateralen transeptalen Zugang. Diese beiden Manöver helfen, die gesamte hintere Kieferhöhlenwand endoskopisch zu erreichen. Die Arteria sphenopalatina wird ligiert und durchtrennt, dann werden die hintere und die seitliche Kieferhöhlenwand entfernt. Je nach Freilegungsbedarf kann die Sphenoidotomie in Richtung der Pterygoideusaussparung der Keilbeinhöhle ausgedehnt werden, wobei die Arteria vidia und der Nervus vidianus, die sich unterhalb der Öffnung befinden, erhalten bleiben. Ein variabler Anteil der Pterygoidplatten wird entfernt, um Zugang zur Fossa infratemporalis zu erhalten.
Wenn sich der Tumor auf den Nasenrachenraum ausdehnt oder von dort ausgeht oder in die Pterygoidplatten oder die Eustachische Röhre eindringt, werden die beiden letztgenannten Strukturen unterhalb der Höhe des Foramen rotundum (V2) entfernt, aber die Arteria vidia und der Nerv werden in der Regel geopfert. Die V2 kann durchtrennt und intrakraniell bis zum Ganglion gasserianum verfolgt werden, wenn sie vom Tumor betroffen ist (perineurale Ausdehnung). Eine praktikable und vorzuziehende Alternative ist die Verwendung eines Hadad-Bassagaisteguy-Nasenscheidewandlappens (der kontralaterale Septumlappen wird entnommen, während die Arteria sphenopalatina auf der ipsilateralen Seite ligiert wird).
Endoskopischer transoraler Zugang
Chan et al. beschrieben einen neuartigen transoralen endoskopischen Zugang zur Fossa infratemporalis und zum Parapharyngealraum, der den Raum zwischen dem Ramus mandibularis und der Tuberositas maxillaris als chirurgischen Korridor nutzt. Sie waren in der Lage, die Fossa infratemporalis vom Unterkieferwinkel bis zum großen Keilbeinflügel zu erkunden und die Pathologie bei vier Patienten mit nur vorübergehenden, geringfügigen Komplikationen zu resezieren.
Eine Kadaverstudie von Patwa et al. zeigte, dass die kritischen Strukturen der Fossa infratemporalis durch den weit medial gelegenen transoralen endoskopisch assistierten Zugang adäquat freigelegt werden können, wobei der Zugang zu verschiedenen Bereichen der Fossa durch zwei sekundäre chirurgische Korridore, nämlich das superomediale und das inferolaterale Dreieck, ermöglicht wird.
Rekonstruktive Überlegungen
Funktionelle und kosmetische Defizite, die durch den Tumor oder den Eingriff entstanden sind, sollten in einer einzeitigen Operation behoben werden, sofern dies für den Patienten sicher ist. Wenn eine vorübergehende Gesichtslähmung zu erwarten ist, ist ein Hornhautschutz mit Gleitmitteln, eine vorübergehende laterale Tarsorrhaphie oder beides in der Regel ausreichend. Die Transplantation des Gesichtsnervs erfordert jedoch eine längere Erholungszeit. Daher ist das Einsetzen eines Goldgewichtimplantats in das Oberlid ratsam. Statische Faszienschlingen oder Muskeltranspositionen sind indiziert, wenn eine sofortige Rekonstruktion des Nervus facialis nicht möglich ist.
Ein Transpositionslappen des Musculus temporalis reicht aus, um die Schädelhöhle vom oberen Aerodigestivtrakt zu trennen und den toten Raum zu verdecken. Freie mikrovaskuläre Lappen wie der Rectus abdominis-Lappen (für Weichteildefekte), der Latissimus-dorsi-Lappen (für myokutane oder massive Defekte) oder der iliakale Kompositlappen (für Defekte, die eine Knochenrekonstruktion erfordern) sind indiziert, wenn der Temporalis-Muskel oder seine Blutversorgung als Teil der onkologischen Resektion geopfert wird; wenn der Patient eine komplexe Resektion mit Kompositlappen mit Haut, Knochen oder beidem benötigt; oder wenn die extirpative Operation zu einem massiven Weichteildefekt und Totraum führt. Diese Erfordernisse werden in der Regel bei der chirurgischen Planung antizipiert, und der Patient und die beratenden Ärzte (z. B. mikrovaskuläre Chirurgen) werden entsprechend informiert.
Bei Verwendung eines endonasalen endoskopischen Zugangs werden Schädelbasisdefekte, die eine Freilegung der ICA oder eine Liquorfistel mit sich bringen, mit einer Kollagenmatrix (DuraGen) als Inlaytransplantat repariert, gefolgt von einem Hadad-Bassagaisteguy-Nasenseptallappen. Dieser Lappen basiert auf der hinteren Nasenarterie und kann zur Deckung ausgedehnter Defekte an der Schädelbasis, einschließlich neurovaskulärer Strukturen, verwendet werden. Seine Verwendung muss vorhergesehen und der Lappen vor der hinteren Septektomie entnommen werden, da dadurch seine Blutversorgung zerstört wird. Der Lappen wird mit dehnbaren Schwämmen, Streifenpackungen oder dem Ballon eines 12F-Foley-Katheters gepolstert. Alternativ oder wenn die HBF nicht verfügbar ist, kann ein temporoparietaler Faszienlappen über einen transpterygoiden Tunnel in den Defekt eingebracht werden.