Neuropathische Handbeschwerden, bei denen Patienten typischerweise einen Arzt aufsuchen, wenn die Schmerzen oder Parästhesien beginnen, ihren Alltag zu beeinträchtigen, sind häufig und vielfältig. Die Fähigkeit, Kompressionsneuropathien der oberen Extremitäten zu beurteilen und genau zu diagnostizieren, ist für Ärzte in der Primärversorgung entscheidend.

Die Beurteilung beginnt natürlich mit einer gründlichen Anamnese der gegenwärtigen Erkrankung und der bisherigen Krankengeschichte, die dazu beiträgt, eine umfassende Differenzialdiagnose zu stellen und Komorbiditäten zu erkennen. Die körperliche Untersuchung, einschließlich des gezielten Einsatzes von Provokationstests, ermöglicht es Ihnen, das pathologische Defizit objektiv zu identifizieren, die Funktion und Koordination mehrerer Organsysteme zu beurteilen und Nervenstörungen zu erkennen. Anhand der Ergebnisse lässt sich feststellen, ob zusätzliche Hilfsmittel, wie z. B. elektrodiagnostische Tests, erforderlich sind.

Wir haben diesen Leitfaden erstellt, der in den folgenden Texten, Tabellen und Abbildungen detailliert beschrieben wird, um Ihnen zu helfen, Ihre Fähigkeiten zur genauen Diagnose von Patienten mit Kompressionsneuropathien der Hand zu verbessern.

Die Anamnese: Wissen, was zu fragen ist

Um die Symptome und die Behinderung eines Patienten klar zu definieren, beginnen Sie mit einer gründlichen Anamnese der vorliegenden Beschwerden.

Erkundigen Sie sich nach dem Auftreten und der Chronizität der Symptome. Haben die Schmerzen oder Parästhesien nach einer Verletzung begonnen? Stehen die Symptome im Zusammenhang mit der wiederholten Nutzung der Extremität? Treten sie nachts auf?

Bestimmen Sie den Ort oder die Verteilung des Schmerzes oder der Parästhesie. Es ist von größter Bedeutung, den betroffenen Nerv zu identifizieren.1,2 Bitten Sie die Patienten, ein Profil der Hand oder der oberen Extremität auszufüllen, in dem der Ort und/oder die Art der Taubheit, des Kribbelns oder der verminderten Empfindung dokumentiert wird. Ein Diagramm der peripheren Nerven, die für die sensorische Innervation der Hand verantwortlich sind (ABBILDUNG 1), ist ein wirksames Mittel, um Personen mit hohem Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom (CTS) oder ein Ulnartunnelsyndrom (UTS) zu untersuchen.1,2

Ein Patientenbericht wie „Meine ganze Hand ist taub“ erfordert eine Folgefrage, um festzustellen, ob der kleine Finger betroffen ist,3 was darauf hinweisen würde, dass der Nervus ulnaris und nicht nur der Nervus medianus betroffen ist. Und wenn ein Patient berichtet, dass er das Gefühl hat, Handschuhe oder Fäustlinge zu tragen, muss unbedingt die Möglichkeit einer systemischen Neuropathie und nicht einer einzelnen peripheren Neuropathie in Betracht gezogen werden.3

Erheben Sie grundlegende Informationen über den Patienten. Erkundigen Sie sich nach der Handdominanz, dem Beruf und der Ausgangsfunktion, die für die Beurteilung und Einleitung der Behandlung entscheidend sein können.4,5

Prüfen Sie systemische Erkrankungen und Medikamente

Ein breites Spektrum an Komorbiditäten, wie zervikale Radikulopathie, Diabetes, Hypothyreose und Vitaminmangel (TABELLE 1),6,7 kann für neuropathische Handbeschwerden verantwortlich sein, und eine gründliche Überprüfung der systemischen Beschwerden und der medizinischen Vorgeschichte ist von entscheidender Bedeutung. Dazu gehören auch eine Medikamentenanamnese und eine Überprüfung früherer Eingriffe, wie z. B. posttraumatische Operationen an der Hand oder den oberen Extremitäten oder Nervendekompressionsoperationen, die zusätzliche Erkenntnisse über die Ätiologie der Erkrankung liefern können.

Symptome leiten die körperliche Untersuchung, Provokationstests

Eine körperliche Untersuchung, einschließlich Provokationstests, erfolgt auf der Grundlage der angegebenen Symptome, der Krankengeschichte und der vermuteten Quelle der Nervenkompression.

Das Karpaltunnelsyndrom

Das CTS ist die häufigste periphere Neuropathie.8 Die Patienten berichten häufig über nächtliche Schmerzen oder Parästhesien im Bereich des distalen Nervus medianus, der die Handinnenfläche des Daumens, den Zeige- und Mittelfinger sowie die radiale Hälfte des Ringfingers umfasst.

Forscher haben 6 standardisierte klinische Kriterien für die Diagnose von CTS identifiziert. Zwei Kriterien – Taubheitsgefühl hauptsächlich im Gebiet des Nervus medianus und nächtliches Taubheitsgefühl – können bei der Anamnese ermittelt werden, die anderen 4, die im Folgenden aufgeführt sind, werden bei der körperlichen Untersuchung festgestellt.9

Thenarschwäche oder -atrophie.9 Beginnen Sie Ihre Untersuchung mit der Inspektion der Thenarmuskulatur auf atrophische Veränderungen. Die motorische Untersuchung der intrinsischen Muskulatur, die vom rezidivierenden motorischen Ast des Nervus medianus innerviert wird, umfasst die Beurteilung der Abduktionskraft des Daumens (durch Aufbringen eines Widerstands auf die Basis des Daumengrundgelenks in Richtung Handfläche in der Position der maximalen Abduktion) und der Oppositionskraft (durch Aufbringen einer Kraft auf das MCPJ von der ulnaren Seite).10

Positiver Phalen-Test.9 Zu den Provokationstests für CTS gehört der Phalen-Test (Sensitivität 43%-86%, Spezifität 48%-67%),11 bei dem versucht wird, das Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Bereich des Nervus medianus innerhalb von 60 Sekunden bei voller Beugung des Handgelenks zu reproduzieren. Bitten Sie den Patienten, seine Unterarme senkrecht zu halten, wobei die Ellbogen auf dem Tisch ruhen (damit die Schwerkraft die Handgelenke beugen kann),12 und Ihnen mitzuteilen, ob Taubheitsgefühle oder Kribbeln auftreten.

Positives Tinel-Zeichen.9 Das Tinel-Zeichen (Sensitivität 45%-75%, Spezifität 48%-67%)11 wird durch leichtes Beklopfen des Nervus medianus vom proximalen zum distalen Ende über dem Karpaltunnel durchgeführt. Der Test ist positiv, wenn eine Parästhesie auftritt. Zu den Provokationstests kann auch der Durkan-Test gehören, der auch als Karpalkompressionstest bekannt ist. Beim Durkan-Test (Sensitivität 49%-89%, Spezifität 54%-96%)11 wird der Daumen direkt über dem Karpaltunnel platziert und eine leichte Kompression für 60 Sekunden oder bis zum Auftreten von Parästhesien gehalten.

Positiver 2-Punkt-Diskriminierungstest.9 Zur Beurteilung des Schweregrads der CTS-Erkrankung wird die 2-Punkt-Diskriminierung verwendet, um die Empfindung des Patienten qualitativ und quantitativ zu bewerten. Die 2-Punkt-Diskriminierung kann jedoch nur getestet werden, wenn das Gefühl für leichte Berührungen intakt ist. In der Regel wird sie durch leichtes Aufsetzen von 2 Messschiebern in festen Abständen durchgeführt, die ausreichen, um die Haut zu blanchieren, aber einige Kliniker haben auch andere Hilfsmittel verwendet, wie z. B. eine modifizierte Büroklammer.13 Der kleinste Abstand, in dem der Patient 2 unterschiedliche Reize wahrnehmen kann, wird dann aufgezeichnet.

Forscher haben einen Durchschnitt von 3 bis 5 mm für die 2-Punkt-Diskriminierung an der Fingerspitze und eine normale 2-Punkt-Diskriminierung von 6 bis 9 mm an der volaren Oberfläche der Hand berichtet (TABELLE 2).14,15

Der Scratch-Collapse-Test (Sensitivität 64 %, Spezifität 99 %) ist eine ergänzende Untersuchung, die ein anderes Ergebnismaß zur Diagnose des CTS verwendet.16 Bei diesem Test wird die Haut über dem komprimierten Karpaltunnel leicht angekratzt, während der Patient eine anhaltende beidseitige Schulteraußenrotation mit Widerstand in adduzierter Position ausführt. Ein kurzzeitiger Verlust des Muskelwiderstands gegen die Außenrotation zeigt einen positiven Test an.