Der Unterkiefer des Erwachsenen

Der Unterkiefer ist neben dem Hinterhaupt mit C1 und den Gehörknöchelchen des Mittelohrs das einzige Skelettelement des Kopfes, das sich unabhängig bewegen kann. Er artikuliert mit den Fossae mandibulares der Schläfenbeine an den synovialen Kiefergelenken. Am Unterkiefer29 sind die Muskeln, die den Mundboden und die Zunge bilden, sowie die Kaumuskeln befestigt; außerdem trägt er alle unteren Zähne. Jede Hälfte des Unterkiefers besteht aus einem horizontalen Körper und einem vertikalen Ramus (Abb. 5-68).

Abbildung 5-68. Rechter adulter Unterkiefer: (A) lateral; (B) medial.

Das vordere Ende des Körpers trifft an der Mittellinie an der Symphysis menti auf sein gegenüberliegendes Pendant.30 Diese ist an der Außenfläche gewöhnlich als vertikaler Grat markiert, der sich nach unten hin teilt und eine dreieckige Fläche, den mentalen Höcker (Kinn), umschließt, an dessen Basis sich auf beiden Seiten ein mentaler Tuberkel befindet. Oberhalb des Höckers befindet sich eine flache Vertiefung, die Fossa incisiva. An der Außenseite verläuft eine schräge Linie, die zum Teil den Ansatz des Musculus buccinator bildet, posterolateral vom Tuberculum bis zur vorderen Fläche des Ramus. Oberhalb dieser Linie liegt das Foramen mentale für den Austritt des Nervus mentalis und der Gefäße. Gershenson et al. (1986) beschreiben die Öffnung als manchmal kribrotisch oder trabekelartig, und ihre Abbildungen des Foramens ähneln der Morphologie am Eingang des inneren Gehörgangs. In den traditionellen Lehrbüchern wird die Position des Foramen zwischen den Wurzeln der Prämolaren angegeben, obwohl viele Berichte darauf hinweisen, dass es bis zum ersten Prämolaren oder zwischen dem zweiten Prämolaren und dem ersten Backenzahn liegen kann (Tebo und Telford, 1950; Miller, 1953; Ashley-Montagu, 1954; Gabriel, 1958; Azaz und Lustmann, 1973; Wang et al., 1986). Es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass die Position in verschiedenen Populationen variiert (Simonton, 1923; Murphy, 1957a; Green, 1987; Chung et al., 1995; Ngeow und Yuzawati, 2003; Kim et al., 2006; Al-Khateeb et al., 2007), und Green und Darvell (1988) berichteten über eine signifikante Korrelation zwischen Zahnabnutzung und anteroposteriorer Position. Beim zahntragenden jungen Erwachsenen liegt die Höhe des Foramens etwa in der Mitte zwischen der Knochenbasis und dem Alveolarkamm, und sein Verhältnis zum unteren Rand bleibt auch im zahnlosen Zustand konstant. Wenn der Alveolarknochen resorbiert wird, liegt das Foramen viel näher an der Oberseite des Knochens, oder die Resorption kann sogar bis unter das Niveau des Foramen reichen, so dass der Nervus alveolaris inferior auf dem Knochen und dem Weichgewebe freiliegt (Gabriel, 1958). Die Richtung der Öffnung ändert sich im Laufe der Entwicklung (siehe unten), aber beim Erwachsenen hat sie einen scharfen Rand, außer im posterosuperioren Quadranten, wo der Nerv austritt (Warwick, 1950). Das Vorkommen von multiplen Foramina schwankt je nach Population zwischen 2 % und 30 % (Ashley-Montagu, 1954; Riesenfeld, 1956; Murphy, 1957a; Azaz und Lustmann, 1973; Reinhard und Rösing, 1985; Gershenson et al., 1986; Naitoh et al., 2009). Serman (1989) beschrieb eine Variante, bei der zwei Foramina nach vorne bzw. nach hinten weisen. Nach dem Austritt des Nervus mentalis trat der Ast des Schneidezahns durch das vordere Foramen wieder in den Knochen ein, und auf der Strecke zwischen den beiden Foramina gab es keinen Mandibularkanal innerhalb des Knochens.

Auf der Innenseite, direkt seitlich des unteren Endes der Symphyse, befindet sich eine ovale Vertiefung, die Fossa digastrica, für die Befestigung des vorderen Bauches des Digastricus. Darüber und in der Nähe der Symphyse befindet sich ein kleiner Vorsprung, der Mentalstachel, der manchmal in einen oberen und einen unteren Abschnitt (Tubercula genialis31 ) unterteilt ist und an dem die Muskeln Genioglossus und Geniohyoid befestigt sind. Greyling et al. (1997) haben eine detaillierte Beschreibung des Bereichs der Tubercula genialis gegeben und die Literatur ausgewertet. Oberhalb der Warzenhöcker befindet sich bei über 80 % der Unterkiefer ein Foramen midline (lingual). Shiller und Wiswell (1954) und Sutton (1974) führten Nerven des Plexus incisivus zu diesem Foramen, aber McDonnell et al. (1994) berichteten, dass es eine Arterie enthält, die aus einer Anastomose der rechten und linken sublingualen Gefäße besteht. Von der Fossa digastrica zieht ein schräger Grat, die Mylohyoideuslinie, nach oben und nach hinten. Sie bildet den Ansatz für den Musculus mylohyoideus, der den Boden des Mundes bildet, und teilt die Oberfläche in einen vorderen (bukkalen) und einen hinteren (zervikalen) Bereich. Oberhalb und unterhalb der Linie befinden sich zwei Vertiefungen, in denen die lingualen und submandibulären Speicheldrüsen im Verhältnis zum Knochen liegen. Der untere Rand des Körpers (Splenium) ist dick und abgerundet, während der obere Rand den Alveolarfortsatz bildet. Wie der des Oberkiefers besteht er aus den Kieferhöhlen für die acht bleibenden Zähne: zwei Schneidezähne, ein Eckzahn, zwei Prämolaren und drei Molaren. Jede Krypta hat eine bukkale und eine linguale Platte und ist von der nächsten durch ein interalveoläres (interdentales) Septum getrennt.

Der Ramus erstreckt sich als flache, viereckige Platte hinter dem Körper nach oben, und sein hinterer Rand ist mit dem unteren Rand des Körpers am mandibulären (gonialen) Winkel verbunden (siehe unten). Vor allem bei Männern ist der untere Teil der Außenfläche oft mit Rippen für den Masseter-Muskel aufgeraut, während die entsprechende Innenfläche den Ansatz für den M. pterygoideus medialis bildet. Der obere Rand des Ramus besteht aus zwei Fortsätzen, die durch eine tiefe Kerbe, die Inzisur des Unterkiefers (Coronoid/Sigmoid-Kerbe), getrennt sind, die einen Durchgang für Strukturen von der Fossa infratemporalis zur Mundhöhle bietet. Nach hinten besteht der Kondylenfortsatz aus einem schmalen Hals, aus dem ein quer verlaufender Kopf entspringt, dessen anteroposteriore Abmessung etwa halb so groß ist wie seine mediolaterale Breite. Die Längsachse des Kondylus steht nicht im rechten Winkel zum Ramus, sondern divergiert, so dass das mediale Ende leicht hinter dem lateralen Ende liegt. Die Größe und Form des Kondylus variiert erheblich und kann asymmetrisch sein (Costa, 1986). Es gibt eine relativ seltene Anomalie, bei der der Unterkieferkopf in einer anteroposterioren Ebene geteilt ist, wodurch ein doppelköpfiger Kondylus entsteht. Sie wird von Hrdlička (1941), Schier (1948), Stadnicki (1971) und Forman und Smith (1984) sowohl bei Trockenschädeln als auch bei lebenden Patienten beschrieben. Blackwood (1957) postulierte, dass es sich um eine Entwicklungsanomalie handeln könnte, bei der die Bindegewebssepten, die normalerweise während des Wachstums des Kondylarknorpels bis zum Alter von 2 Jahren vorhanden sind, fortbestehen und so möglicherweise die normale Verknöcherung beeinträchtigen.

Die vordere Oberfläche des Halses hat eine Fovea pterygoidea für die Befestigung eines Teils der Sehne des Musculus pterygoideus lateralis. Anterior der Incisura ist der Processus coronoideus ein schlanker dreieckiger Knochenfortsatz, an dem der Musculus temporalis befestigt ist. Von der Spitze des Warzenfortsatzes verläuft ein Knochenrücken, der Kamm des Schläfenbeins, nach anteromedial, und der untere Teil dieser Linie sowie der vordere Rand des Ramus begrenzen einen Bereich hinter den Backenzähnen, der als retromolares Dreieck bezeichnet wird. In diesem Bereich verläuft das Ligamentum pterygomandibularis vom Keilbein aus und hat an ihm und dem angrenzenden Knochen den Musculus constrictor superior des Rachens im hinteren Teil und den Musculus buccinator im vorderen Teil befestigt, wobei die Muskeln durch eine Raphé getrennt sind. Etwa auf halber Höhe der Innenfläche des Ramus befindet sich das große Foramen mandibularis, der Eingang zum Mandibularkanal. Bevor sie in den Kanal eintreten, geben der Nervus alveolaris inferior und die Gefäße mylohyoide Äste ab, die im Sulcus mylohyoideus liegen, der sich vom Foramen anteroinferior erstreckt. Ein knöcherner Vorsprung, die Lingula, liegt anteromedial des Foramen und ist die Ansatzstelle des Ligamentum sphenomandibulare. Der Lage des Foramen mandibulae und der Lingula wurde viel Aufmerksamkeit gewidmet, da ihre genaue Position für die Verabreichung von Dentalanästhesie wichtig ist (Fawcett, 1895; Harrower, 1928; Morant, 1936; Cleaver, 1937-38; Miller, 1953; Gabriel, 1958; Prado et al., 2010). Da jedoch die Breite des Ramus und sein Winkel zum Körper variieren, ist es nicht möglich, seine Position genau zu bestimmen. Die meisten Darstellungen platzieren ihn an der Kreuzung des unteren Drittels und der oberen zwei Drittel einer Linie, die die Spitze des Processus coronoideus mit dem Unterkieferwinkel verbindet, und diese verläuft in der Regel knapp hinter dem Mittelpunkt der Breite des Ramus.

Die mylohyoide Überbrückung, die je nach Population zwischen 16 % und 60 % vorkommt, ist eine hyperostotische Variante, bei der die mylohyoide Furche (Sulcus) unterschiedlich stark verknöchert ist (Ossenberg, 1974, 1976Ossenberg, 1974Ossenberg, 1976; Sawyer et al, 1978; Arensburg und Nathan, 1979; Lundy, 1980; Kaul und Pathak, 1984; Reinhard und Rösing, 1985; Jidoi et al., 2000). Die Furche, die anteroinferior des Foramen mandibulae beginnt und das neurovaskuläre Bündel enthält, wird normalerweise zu einem Bindegewebskanal verschlossen, der eine Verlängerung des Ligamentum sphenomandibulare ist, das an der Lingula befestigt ist. Einer oder beide Teile dieses Gewebes können teilweise oder vollständig in Knochen umgewandelt werden und Brücken oder einen verlängerten Kanal bilden, der sich über das Foramen hinaus erstrecken kann. Dies wurde als genetischer Marker angesehen, und Ossenberg (1974) schlug vor, dass es sich um einen Überrest des Meckel-Knorpels handelt, der eine Hyperostose durchlaufen hat. Die klinische Bedeutung der mylohyoiden Überbrückung liegt wiederum in der möglichen Beeinträchtigung bei der Verabreichung der Zahnanästhesie.

Der Mandibularkanal verläuft vom Foramen vorwärts in den Knochenkörper und teilt sich unterhalb des Niveaus der Prämolaren oder Eckzähne in einen mentalen und einen inzisiven Ast. Der Verlauf dieses Kanals wurde mit Hilfe der Computertomographie dokumentiert, um den Chirurgen bei sagittal gespaltenen Ramusosteotomien zu informieren (Tsuji et al., 2005). Der Nervus mentalis verläuft nach oben, hinten und seitlich und tritt am Foramen aus, während der Nervus incisivus nach vorne zur Mittellinie verläuft und normalerweise die Schneide- und Eckzähne versorgt. Die Höhe des Kanals im Knochen ist sehr variabel (Starkie und Stewart, 1931; Gabriel, 1958; Carter und Keen, 1971) und wurde von Nortjé et al. (1977) anhand von über 3000 Röntgenbildern überprüft. Er kann so hoch sein, dass die Wurzeln der Backenzähne ihn durchdringen, innerhalb von 2 mm vom unteren Rand des Unterkiefers liegen oder in einer Minderheit der Fälle doppelt vorhanden sein. Es scheint keine Korrelation zwischen der Häufigkeit eines doppelten Kanals und multiplen Foramina mentales zu geben (Gershenson et al., 1986).

Es gibt zahlreiche Berichte über akzessorische Foramina auf der lingualen Oberfläche des Unterkiefers. Diese werden häufig auf der Höhe der Prämolaren (Shiller und Wiswell, 1954; Sutton, 1974) und in der retromolaren Region (Schejtman et al., 1967; Carter und Keen, 1971; Azaz und Lustmann, 1973; Ossenberg, 1987) gesehen. Letztere können einen Durchmesser von bis zu 0,5 mm haben und enthalten häufig einen rezidivierenden Ast des Nervus alveolaris inferior, der entweder an der Temporalissehne oder am Musculus buccinator endet oder akzessorische Äste zum dritten Backenzahn sendet. Eine ähnliche, aber ausgeprägte und seltene Variante, der Schläfenscheitelkanal, wurde von Ossenberg (1986) beschrieben, bei dem ein Tunnel horizontal über den Schläfenscheitel auf halbem Weg zwischen der Krypta des dritten Molaren und der Spitze des Processus coronoideus verläuft. Auch hier besteht die Bedeutung dieser hinteren Kanäle darin, dass sie wahrscheinlich einen alternativen Weg für Schmerzfasern bieten, die von einer routinemäßigen Blockade des Nervus alveolaris inferior nicht erreicht werden.

Der Winkel des Gaumens kann zwischen 100 und 140 Grad variieren, und der mittlere Winkel ist bei Kaukasiern am größten, bei Chinesen, Eskimos und Schwarzen fast ebenso groß und bei Australiern und amerikanischen Ureinwohnern am kleinsten (Hrdlička, 1940b,cHrdlička, 1940bHrdlička, 1940c; Zivanovic, 1970). In allen angestammten Gruppen ist der mittlere Winkel bei den Weibchen 3 bis 5 Grad höher als bei den Männchen, aber die große Variationsbreite macht dieses Merkmal für die Beurteilung der Abstammung wenig oder gar nicht wertvoll (Jensen und Palling, 1954; Zivanovic, 1970). Unterkiefer mit breitem, gut ausgeprägtem Ramus haben tendenziell einen kleineren Goniwinkel als solche mit schmalem Ramus. Symons (1951) unterscheidet zwischen dem Gaumenwinkel und dem „wahren Winkel des Unterkiefers“, wobei letzterer der Winkel zwischen einer Linie von der Mitte des Kondylus zum Unterkieferforamen und den Kauflächen der zweiten und dritten Backenzähne ist. Dieser Winkel ist viel weniger variabel als der Gaumenwinkel, der durch „Auffüllen“ des Alveolarknochens verändert wird, um den wahren Winkel beizubehalten.

Wie im Oberkiefer wird auch über Tori in der anthropologischen Literatur ausführlich berichtet. Der Torus mandibularis ist eine einzelne oder mehrfache knöcherne Exostose auf der lingualen Seite des Unterkiefers unterhalb der Mylohyoideus-Linie, in der Regel im Bereich der Prämolaren, obwohl er sich auch weiter nach vorne erstrecken kann. Wie der Torus palatinus variiert auch hier das Auftreten und der Grad der Ausprägung. Im Allgemeinen scheint er bei Populationen der nördlichen Hemisphäre wie Inuit, Aleuten und Isländern häufiger aufzutreten (Hooton, 1918; Hrdlička, 1940a; Mayhall et al., 1970; Mayhall und Mayhall, 1971; Axelsson und Hedegård, 1981; Reinhard und Rösing, 1985), obwohl er auch bei modernen Khoisan und präkolumbianischen Peruanern festgestellt wurde (Drennan, 1937; Sawyer et al., 1979). Muller und Mayhall (1971) stellten fest, dass das Vorhandensein eines Torus bei Eskimos und Aleuten stark vom Alter abhängt, betonen aber auch, dass diese Zahlen verzerrt sein können, je nachdem, ob die Beobachtungen an lebenden oder an skelettierten Populationen durchgeführt werden. Tori sind an Skelettmaterial leichter zu erkennen, aber in Skelettsammlungen fehlt es oft an juvenilem Material. Als Erklärung für die Entwicklung eines Torus wurden die Ernährung und andere Umweltfaktoren angeführt, doch haben familiäre Studien darauf hingewiesen, dass eine genetische Komponente beteiligt sein könnte (Krahl, 1949; Kolas et al., 1953; Suzuki und Sakai, 1960; Johnson et al., 1965; Axelsson und Hedegård, 1981). Eine finnische Studie an Personen mit Turner-Syndrom stützt die Vermutung, dass das Geschlechtschromosom einen Einfluss auf das Auftreten, die Ausprägung und den Zeitpunkt der Entwicklung der Torusbildung haben könnte (Alvesalo et al., 1996).

Es gibt viele Studien, die den Unterkiefer zur Geschlechtsbestimmung und zur Bestimmung der Abstammung verwenden. Der Wert früher mathematischer Analysen ist umstritten, da sie zwar die erwarteten quantitativen Größenunterschiede zwischen den Geschlechtern aufzeigen, das Material, auf dem sie beruhen, aber offenbar von nicht dokumentiertem Geschlecht ist (Martin, 1936; Morant, 1936). Unterschiede in den Vorfahrenmerkmalen des Unterkiefers werden von Houghton (1977, 1978)Houghton 1977Houghton 1978 und Angel und Kelley (1986) beschrieben und von St Hoyme und Işcan (1989) überprüft. Es wird allgemein angenommen, dass der männliche Unterkiefer eine größere Körperhöhe, ein ausgeprägteres Kinn und einen robusteren unteren Rand sowie einen weniger stumpfen Gonialwinkel aufweist (Hrdlička 1940c; WEA, 1980). Giles (1964) berichtete über eine Genauigkeit von 85 % bei der Geschlechtsvorhersage unter Verwendung dokumentierter schwarzer und weißer amerikanischer Unterkiefer und schlug vor, dass der Geschlechtsdimorphismus die Gruppenunterschiede überwiegt. Calcagno (1981) zeigte jedoch unter Verwendung der Diskriminanzfunktionsanalyse, dass die Entfernung des Größenfaktors und die Formulierung neuer Funktionen oder die Änderung der Schnittpunkte nicht erfolgreich waren und die Populationsspezifität ihre Verwendung einschränkt. Dieses Problem wurde von Maat et al. (1997) anhand von nicht-metrischen Merkmalen des Unterkiefers in einer Population aus den Niederlanden erneut hervorgehoben. Die große Größe der holländischen Frauen führte zu einem hohen Maß an Nichtübereinstimmung zwischen Becken und Unterkiefer. Die Morphologie des Ramus allein ist möglicherweise ein besseres Unterscheidungsmerkmal für das Geschlecht, da Hunter und Garn (1972) feststellten, dass ab dem späten Jugendalter ein unverhältnismäßiger Unterschied in der Ramusgröße bei Männern und Frauen im Vergleich zu anderen Gesichtskomponenten besteht. Loth und Henneberg (1996, 1998)Loth und Henneberg 1996Loth und Henneberg 1998 beschrieben anhand von Trockenknochen eine Biegung am hinteren Rand des Ramus auf der Okklusionsebene bei männlichen Unterkiefern, die bei weiblichen nicht vorhanden ist. Sie berichteten, dass dies zu einer Gesamtgenauigkeit von über 94 % bei der Beurteilung des Geschlechts führte. Die Methode wurde von Koski (1996) aus leicht zweifelhaften Gründen kritisiert, da er seitliche Röntgenaufnahmen verwendete und nur weibliche Tiere untersuchte; andere, wie Balci et al. (2005), befürworten jedoch die Verwendung der Methode mit einigen Überarbeitungen. Bei einer indonesischen Population wurde mit dieser Methode eine Genauigkeit von 94 % bei Frauen und 90 % bei Männern erreicht (Indrayana et al., 1998).

Es ist eine verbreitete Beobachtung, dass Unterkiefer mit Alveolarknochenverlust und folglich mit einem stumpferen Gaumenwinkel zu älteren Personen gehören. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist dies auch so, aber da beide Veränderungen sekundär zum zahnlosen Zustand sind, sollte eine direkte Korrelation dieser Morphologie mit dem Alter mit Vorsicht genossen werden. Obwohl die Knochendichte individuell sehr unterschiedlich ist, scheint sich der Querschnitt des Unterkiefers nach einem Zahnverlust zu verringern, aber im Gegensatz zu postkranialen Stellen nimmt die Knochendichte mit dem Alter zu. Die höchsten Dichten wurden an der Mittellinie, inferior am Foramen mentale und bukkal auf der Höhe des dritten Molaren gefunden (Kingsmill und Boyde, 1998a,bKingsmill und Boyde, 1998aKingsmill und Boyde, 1998b).