Abstract
Wir stellen den Fall eines 59-jährigen Mannes vor, bei dem in einem subduralen Hämatom, das nach einer Schädelfraktur entfernt wurde, Cluster von hyperchromatischen, kleinen, rundkernigen Zellen gefunden wurden. Eine immunhistochemische Untersuchung bestätigte, dass es sich bei den Zellen um hämatopoetische Komponenten handelte, die überwiegend aus Normoblasten bestanden. In diesem Artikel beschreiben wir die klinischen und pathologischen Befunde. Außerdem wird ein kurzer Überblick über veröffentlichte Informationen zur extramedullären Hämatopoese bei Subduralhämatomen gegeben und die Mechanismen der Pathogenese erörtert. Während die extramedulläre Hämatopoese von Neuropathologen anekdotisch bei chronischen Subduralhämatomen beobachtet wird, sind nur wenige Fälle in der Literatur dokumentiert. Darüber hinaus kann die extramedulläre Hämatopoese bei subduralen Hämatomen eine diagnostische Herausforderung für Allgemeinpathologen darstellen, die in ihrer chirurgisch-pathologischen Praxis nur selten mit subduralen Hämatomen zu tun haben.
1. Einleitung
Subduralhämatome sind ein häufiger posttraumatischer Befund und werden durch das Zerreißen von kortikalen Brückenvenen verursacht. Sie können auch bei Patienten mit zugrunde liegenden Koagulopathien oder anderen hämatopoetischen Störungen auftreten. Diese Hämatome können sich spontan zurückbilden, wenn sie klein sind. Wenn sie groß sind, ist eine chirurgische Entfernung erforderlich, um den Druck zu verringern. In den meisten Fällen besteht die entfernte Probe aus geronnenem Blut, Makrophagen (bei subakuten Hämatomen), Kollagen, Neovaskularisation und fokalem Hämosiderin (bei chronischen Hämatomen). Wir stellen einen Fall eines subduralen Hämatoms mit Foci von hämatopoetischen Komponenten vor, die größtenteils aus Normoblasten bestehen. Hämatopoetische Elemente, die außerhalb des Knochenmarks identifiziert wurden, werden als extramedulläre Hämatopoese (EMH) bezeichnet. EMH tritt normalerweise während der Embryonalentwicklung und des fötalen Lebens auf. Das Auftreten von EMH nach diesem Lebensabschnitt wird jedoch als abnormal angesehen.
2. Fallbericht
Dieser 59-jährige Mann hatte eine Vorgeschichte von Diabetes, Bluthochdruck und Pankreatitis. Er stürzte im Dezember 2009 von einer 12-Fuß-Leiter. Zu diesem Zeitpunkt wurde bei ihm eine Subarachnoidalblutung in der rechten interhemisphärischen Fissur, eine minimale Stirnbeinfraktur rechts mit Beteiligung des Sinus frontalis, eine rechte Stirnbeinprellung und eine offene Oberschenkelfraktur rechts diagnostiziert. Der Patient wurde wegen seiner Schädel- und Gesichtsfrakturen nicht operiert, da die Frakturen nur minimal verschoben waren. Seine rechte Oberschenkelfraktur wurde mit einer intramedullären Nagelfixierung behandelt. Sein Krankenhausaufenthalt war ereignislos. Etwa einen Monat später wurde er in ein örtliches Rehabilitationszentrum entlassen und wegen einer tiefen Oberschenkelvenenthrombose kontinuierlich mit Antikoagulanzien behandelt. Kurz darauf stellte er sich in der Notaufnahme mit verändertem Metallstatus vor, nachdem er aus dem Bett gefallen war. Die Computertomographie des Gehirns zeigte ein akutes und chronisches subdurales Hämatom rechts. Es wurde eine frontotemporale Kraniotomie links mit Entfernung des Subduralhämatoms durchgeführt. Der Patient wurde ohne Komplikationen nach Hause entlassen.
Die mikroskopische Untersuchung des Hämatoms zeigte neovaskularisiertes Gewebe, das sowohl akute als auch chronische Entzündungen und Hämosiderinablagerungen enthielt, die einer subduralen Membran entsprachen. Bemerkenswerterweise gab es zahlreiche mikroskopische Knötchen aus hyperchromatischen, kleinen, runden Zellen, die diffus im Hämatom verstreut waren (Abbildung 1(a)), die positiv für Glykophorin (Abbildung 1(b)), einen Erythrozytenvorläufer-Marker, waren. Die interessierenden Zellen waren negativ für den B-Zell-Marker CD20, den Endothelzell-Marker CD34 und überwiegend negativ für den T-Zell-Marker CD3. Diese Befunde sind diagnostisch für EMH mit primär erythroiden Vorläuferzellen in einem subduralen Hämatom.
(a)
(b)
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EMH im Subduralhämatom. (a) Cluster kleiner Rundzellen mit hyperchromatischen Rundkernen und wenig Zytoplasma vor einem Hintergrund aus Bindegewebe mit akuten und chronischen Blutungen (H und E ×400). (b) Die kleinen Rundzellen zeigen eine starke Immunreaktivität für Glycophorin A, einen Marker für erythroblastische Linienzellen (Glycophorin A ×400).
3. Diskussion
Es wird allgemein angenommen, dass EMH ein kompensatorischer Prozess ist, der mit Anämie und anderen Knochenmarkserkrankungen einhergeht und zu einem chronischen hämatopoetischen Defizit führt. EMH tritt bei Erwachsenen am häufigsten in der Leber, der Milz und den Lymphknoten auf. Eine EMH kann jedoch an jeder Stelle auftreten, auch im zentralen Nervensystem. Intrakranielle EMH ist ein seltenes Ereignis und wird am häufigsten mit Thalassämie und Myelofibrose in Verbindung gebracht. Die kraniale Dura, insbesondere die Falx, ist am häufigsten betroffen. Der erste Bericht über eine EMH bei einem subduralen Hämatom wurde 1966 bei einem 4 Monate alten Säugling veröffentlicht, der sehr anämisch war und sich mit einem vergrößerten Kopf und einem persistierenden subduralen Hämatom vorstellte. Im Hämatom wurden kernhaltige rote Blutkörperchen nachgewiesen, nicht jedoch im peripheren Blut, und sie verschwanden kurz darauf, obwohl das subdurale Hämatom weiterhin vorhanden war. Die Autoren schlugen vor, dass das Auftreten einer subduralen EMH in diesem Fall entweder eine angeborene Anomalie oder eine sekundäre Reaktion auf die Anämie des Kindes war. In der Folgezeit gab es nur wenige Berichte über Patienten mit subduralem Hämatom-assoziierter EMH. In keinem dieser Berichte wurden Patienten mit einer klinischen Vorgeschichte einer Schädelfraktur wie in unserem Fall beschrieben. Die klinische Bedeutung der EMH bei subduralem Hämatom wird als unwichtig erachtet, wie in einem früheren Bericht festgestellt wurde.
Es gibt einige Theorien zu den Mechanismen der EMH . Wenn der Knochenmarkraum infolge einer Myelofibrose oder Knochenmetastasierung unzureichend ist, tritt EMH als kompensatorisches Phänomen mit einer erhöhten Anzahl zirkulierender hämatopoetischer Stammzellen auf. Eine weitere Theorie ist die myelostimulatorische Theorie, die besagt, dass EMH in fetalen hämatopoetischen Arealen unter Stimulation durch unbekannte myelostimulatorische Faktoren auftritt. Koch et al. stellten eine weitere Hypothese zur Erklärung der EMH auf, die „Theorie der umgelenkten Differenzierung“. Sie schlugen vor, dass sich Stammzellen verschiedener Gewebearten in hämatopoetische Stammzellen differenzieren können, wenn sie durch unbekannte zirkulierende Faktoren als Reaktion auf Anämie oder andere hämatologische Störungen angeregt werden. Mit diesen Theorien lassen sich jedoch nicht alle Fälle von EMH erklären. Sehr selten tritt EMH nach einem traumatischen Ereignis auf, wie es in unserem Fall der Fall war. Dieses Phänomen wurde im Lungengewebe nach einem Knochenbruch oder einer Herzoperation und im präsakralen Bereich nach einem Kreuzbeinbruch beobachtet. Es wird vermutet, dass der Ursprung der EMH in diesen Fällen in einer Knochenmarkembolie liegt. Im vorliegenden Fall hatte der Patient keine hämatopoetische Grunderkrankung und entwickelte ein subdurales Hämatom nach einem Kopftrauma und einer Schädelfraktur. Es ist gut möglich, dass ein kleiner Nidus hämatopoetischer Zellen aus dem Knochenmark von der Frakturstelle in den subduralen Raum eingedrungen ist, was zu einer EMH innerhalb des Hämatoms führte. Interessanterweise kann eine subdurale Blutung/ein subdurales Hämatom ein sekundärer Prozess der EMH bei Patienten mit hämatopoetischen Störungen sein.
In den meisten Fällen ist die EMH im subduralen Hämatom ein Zufallsbefund. Die Anhäufung kernhaltiger roter Blutkörperchen kann jedoch eine diagnostische Falle für chirurgische Pathologen darstellen, da zu den üblichen Differentialdiagnosen von Gruppen kleiner runder Zellen mit hyperchromatischen Kernen und wenig Zytoplasma im subduralen Raum auch metastatische maligne Tumoren wie kleinzellige Karzinome, Melanome und/oder Lymphome gehören. Negative Immunfärbungen für epitheliale, neuroendokrine, mesenchymale und lymphoide Marker helfen jedoch, diese Möglichkeiten auszuschließen. Die endgültige Diagnose einer EMH kann leicht durch Anfärben der kleinen runden Zellhaufen bestätigt werden, die immunreaktiv für den Erythrozytenmarker Glycophorin sind.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend stellen wir einen seltenen Fall von EMH in einem subduralen Hämatom bei einem Patienten mit Kopftrauma und einer Schädelfraktur vor, aber ohne Hinweise auf eine zugrunde liegende myeloproliferative Störung. Dieser Fall unterstützt die Hypothese einer Knochenmarkembolie als Ursache der EMH. Darüber hinaus berichten wir über diesen Fall, um das Risiko einer Fehldiagnose zu minimieren, wenn chirurgische Pathologen EMH an einer unerwarteten Stelle oder unter unerwarteten Umständen finden.