In der Reihe „Dinge, die wir ohne Grund tun“ werden Praktiken besprochen, die zu einem festen Bestandteil der Krankenhausversorgung geworden sind, die aber für unsere Patienten möglicherweise wenig Nutzen bringen. Die in der TWDFR-Reihe untersuchten Praktiken stellen keine „Schwarz-Weiß“-Schlussfolgerungen oder klinische Praxisstandards dar, sondern sind als Ausgangspunkt für Untersuchungen und aktive Diskussionen zwischen Krankenhausärzten und Patienten gedacht. Wir laden Sie ein, an dieser Diskussion teilzunehmen. https://www.choosingwisely.org/

KLINISCHES SZENARIO

Ein 67-jähriger Mann mit akuter myeloischer Leukämie, der vor kurzem einen Zyklus einer Konsolidierungschemotherapie abgeschlossen hat, kommt mit Müdigkeit und Blutergüssen in die Notaufnahme. Es wird festgestellt, dass er aufgrund der Chemotherapie eine Panzytopenie hat. Seine absolute Neutrophilenzahl (ANC) beträgt 380/mm3, und er hat keine Symptome oder Anzeichen einer Infektion. Er wird zur Transfusionsunterstützung eingewiesen und bittet um ein Essenstablett. Der Arzt verschreibt reflexartig eine neutropenische Diät.

Hintergrund

Obwohl aggressive Chemotherapieschemata die Überlebenschancen von Krebspatienten erheblich verbessert haben, setzen diese intensiven Schemata die Patienten dem Risiko einer Reihe von Komplikationen aus, zu denen auch eine schwere, lang anhaltende Neutropenie gehört. Patienten mit Neutropenie, insbesondere solche mit einem ANC< 500/mm3, sind einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt. Häufige Infektionsherde sind der Blutkreislauf, die Haut, die Lunge, die Harnwege und insbesondere der Magen-Darm-Trakt.1 Onkologen und Ernährungswissenschaftler entwickelten zunächst neutropenische oder bakterienarme Diäten, um das Eindringen pathogener Mikroben in den Magen-Darm-Trakt zu begrenzen. Neutropenische Diäten beschränken in der Regel den Verzehr von frischem Obst, frischem Gemüse, rohem oder nicht durchgegartem Fleisch und Fisch sowie Weichkäse aus Rohmilch. Trotz der weit verbreiteten Empfehlung der neutropenischen Diät gibt es keine standardisierten Leitlinien, und die Anwendung der Diät und ihre Inhalte variieren stark zwischen und innerhalb von Einrichtungen.2

Die neutropenische Diät ist ein nationales Phänomen. Eine Umfrage unter 156 Mitgliedern der Association of Community Cancer Centers in den Vereinigten Staaten ergab, dass 120 (78 %) der Mitglieder Patienten mit Neutropenie eine eingeschränkte Diät verordnet hatten.2 Die Auslöser für die Verschreibung (Neutropenie oder Beginn der Chemotherapie), der ANC-Grenzwert für die Verschreibung und die Dauer der Verschreibung (während der gesamten Chemotherapie oder nur während der Neutropenie) waren nicht einheitlich. Die Mehrheit der Zentren schränkte frisches Obst, frisches Gemüse und rohe Eier ein, während einige Standorte auch Leitungswasser, Kräuter und Gewürze sowie alkoholische Getränke einschränkten.2 In ähnlicher Weise ergab eine Studie über Praktiken in 29 Ländern auf sechs Kontinenten, dass 88 % der Zentren über eine Art von Richtlinien für die neutropenische Ernährung verfügen, wobei die Vorschriften und Inhalte sehr unterschiedlich sind. So waren beispielsweise Trockenfrüchte in 23 % der Zentren uneingeschränkt erlaubt, in 43 % jedoch verboten.3

Warum Sie denken, dass die neutropenische Diät bei der Vorbeugung von Infektionen hilfreich ist

Das Grundprinzip der neutropenischen Diät besteht darin, die bakterielle Belastung des Darms zu begrenzen. Studien haben gezeigt, dass Organismen wie Enterobacter, Pseudomonas und Klebsiella aus Lebensmitteln, insbesondere aus Obst und Gemüse, isoliert wurden.4,5 Die Aufnahme von kontaminierten Lebensmitteln kann als Quelle für pathogene Bakterien dienen, die potenziell lebensbedrohliche Infektionen verursachen können. Mukositis, eine häufige Komplikation bei Krebspatienten, die eine Therapie erhalten, prädisponiert die Patienten für Infektionen, da die Schleimhautbarriere gestört ist und Bakterien aus dem Darm in den Blutkreislauf gelangen können. Da Neutropenie und Mukositis häufig gleichzeitig auftreten, besteht für diese Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko.6 Durch Kochen werden vorhandene Bakterien abgetötet, so dass gekochte Lebensmittel sicher sind. Daher sollte der Verzicht auf frisches Obst und Gemüse und andere Lebensmittel, die als stark bakterienbelastet gelten, theoretisch das Infektionsrisiko bei diesen Patienten verringern.

Warum die neutropenische Diät nicht hilft, Infektionen vorzubeugen

Forscher haben die Fähigkeit der neutropenischen Diät untersucht, Infektionen bei erwachsenen und pädiatrischen neutropenischen Patienten zu verringern. In einer Studie mit 153 Patienten, die wegen akuter myeloischer Leukämie oder myelodysplastischem Syndrom eine Chemotherapie erhielten, wurden 78 Patienten randomisiert einer Diät unterzogen, die nur rohes Obst und Gemüse enthielt, und 75 Patienten einer Diät, die diese Lebensmittel einschloss.8 Die Gruppen wiesen ähnliche Raten an schweren Infektionen auf (29 % in der gekochten Gruppe gegenüber 35 % in der rohen Gruppe, P = .60), ohne dass es einen Unterschied in der Sterblichkeit gab.7 In einer randomisierten, institutionenübergreifenden Studie mit 150 pädiatrischen Onkologiepatienten erhielten 77 Patienten eine neutropenische Diät plus eine Diät auf der Grundlage der von der Food and Drug Administration (FDA) genehmigten Richtlinien zur Lebensmittelsicherheit, während 73 Kinder eine Diät auf der Grundlage der von der FDA genehmigten Richtlinien zur Lebensmittelsicherheit erhielten.8 Die Infektionsraten zwischen den Gruppen unterschieden sich nicht signifikant (35 % bzw. 33 %, P = .78).

Intensive Konditionierungsschemata setzen Empfänger einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSZT) einem noch größeren Risiko infektiöser Komplikationen aus als andere Patienten und können die gastrointestinale Toxizität erhöhen und die Neutropenie verlängern. In einer Studie an einem einzigen akademischen Zentrum in den USA wurden 726 HSCT-Empfänger untersucht, von denen 363 eine neutropenische Diät und 363 eine allgemeine Diät erhielten. In der Gruppe mit der allgemeinen Diät wurden deutlich weniger Infektionen beobachtet als in der Gruppe mit der neutropenischen Diät. Bemerkenswert ist, dass es sich bei dieser Studie um eine retrospektive Untersuchung handelte und etwa 75 % der Teilnehmer autologe HSCT-Empfänger waren, bei denen das Infektionsrisiko traditionell gering ist. Eine Erhebung und Analyse nicht-pharmakologischer Antiinfektionsmaßnahmen bei 339 Kindern mit Leukämie, die an der multizentrischen Studie Akute myeloische Leukämie Berlin-Frankfurt-Münster 2004 teilnahmen, zeigte ebenfalls nicht, dass die neutropenische Diät schützende Auswirkungen auf die Infektionsraten hat.9 Eine Metaanalyse, die Daten aus den oben genannten Studien zusammenfasste, ergab, dass die Hazard Ratio für jegliche Infektion (größere oder kleinere) und Fieber im Arm der neutropenischen Diät sogar höher war (relatives Risiko 1,18, 95 % Konfidenzintervall: 1,05-1,34, P = .007) als im Arm ohne Einschränkung.10

Die Unwirksamkeit der Neutropenie-Diät könnte darauf zurückzuführen sein, dass viele der Organismen, die auf frischem Obst und Gemüse zu finden sind, Teil der normalen Flora des Magen-Darm-Trakts sind. In einer niederländischen prospektiven, randomisierten Pilotstudie mit 20 erwachsenen Patienten mit akuter myeloischer Leukämie, die sich einer Chemotherapie unterzogen, wurde die Darmflora von Patienten, die eine bakterienarme Diät erhielten, mit der von Patienten verglichen, die eine normale Krankenhausdiät erhielten. Die Besiedlung des Darms mit potenziellen Krankheitserregern oder die Infektionsraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen den beiden Gruppen.11

Zusätzlich zur Mukositis gehören zu den häufigen gastrointestinalen Komplikationen der Chemotherapie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Abneigung gegen Nahrungsmittel und Veränderungen des Geruchs- und Geschmacksempfindens, die die orale Aufnahme einschränken.12 Unnötige Diätbeschränkungen können die Patienten zusätzlich dem Risiko einer unzureichenden Nahrungsaufnahme und Mangelernährung aussetzen.13 Im ambulanten Bereich ist die Einhaltung der neutropenischen Diät ebenfalls problematisch. In einer Studie mit 28 Patienten, die über die neutropenische Diät aufgeklärt wurden, hielten sich nur 16 (57 %) an die Diät, wie telefonische Bewertungen nach 6 und 12 Wochen ergaben, und die Infektionsraten unterschieden sich nicht zwischen den Patienten, die sich an die Diät hielten, und denjenigen, die sich nicht daran hielten.14 Patienten und Familienangehörige berichteten, dass die Einhaltung der neutropenischen Diät erheblich mehr Aufwand erfordert als die Einhaltung einer weniger restriktiven Diät.8 Die Aufrechterhaltung der Ernährung in dieser Patientenpopulation ist bereits eine Herausforderung, und die Einschränkung einer Vielzahl von Lebensmitteln (frisches Obst, Gemüse, Milchprodukte, bestimmte Fleischsorten, Eier) kann zu Mangelernährung, geringer Patientenzufriedenheit und schlechter Lebensqualität führen.13,14

WARUM KANN DIE NEUTROPENISCHE DIÄT HILFREICH SEIN?

Es gibt keine Belege für den Nutzen der neutropenischen Diät in einem bestimmten klinischen Szenario oder einer bestimmten Patientenpopulation. Trotz des Mangels an Beweisen, die für eine neutropenische Diät sprechen, sind die Daten zur neutropenischen Diät insgesamt spärlich. Die bisherigen randomisierten Kontrollstudien waren durch ihre geringe Größe und die mögliche Beeinflussung durch die Art des Malignoms und der Krebstherapie, die Verwendung von prophylaktischen Antibiotika, Wachstumsfaktoren und luftgefilterten Räumen, die Variation der Inhalte und die Einhaltung der verordneten Diät sowie den stationären bzw. ambulanten Status begrenzt. Bei der Studie, die HSCT-Empfänger einschloss, handelte es sich um eine retrospektive Studie, und die Mehrzahl der Patienten waren Empfänger einer autologen HSCT.15 Obwohl keine Studie speziell die neutropenische Diät im Hinblick auf die Verhinderung von Infektionen bei Patienten mit nicht krebsbedingter Neutropenie untersucht hat, gibt es keinen Grund für den Verdacht, dass sie hilfreich ist. Die FDA rät anderen immungeschwächten Patienten wie Transplantatempfängern und Patienten mit humanem Immundefizienzvirus/erworbenem Immundefizienzsyndrom zu einem sicheren Umgang mit Lebensmitteln, und dieselben Grundsätze können wahrscheinlich auch auf Patienten mit nicht krebsbedingter Neutropenie angewandt werden.

Was wir stattdessen tun sollten

Obwohl der Nutzen der neutropenischen Diät nicht erwiesen ist, bleibt die Vorbeugung von durch Lebensmittel übertragenen Infektionen in dieser Bevölkerungsgruppe wichtig. Die von der FDA veröffentlichten Richtlinien, die einen sicheren Umgang mit Lebensmitteln fördern, um eine Lebensmittelkontamination bei Krebspatienten zu verhindern, sollten sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich befolgt werden.16 Diese Richtlinien erlauben den Verzehr von frischem Obst und Gemüse, sofern es ausreichend gewaschen wurde. Die Reinigung (z. B. Reinigung der Deckel von Konserven vor dem Öffnen, Händewaschen), die Trennung von rohem Fleisch und anderen Lebensmitteln, das Kochen auf die richtige Temperatur (z. B. Kochen von Eiern, bis das Eigelb und das Eiweiß fest sind) und das angemessene Kühlen von Lebensmitteln werden besonders hervorgehoben. Diese Richtlinien werden auch von der American Dietetic Association empfohlen. Trotz zusätzlicher Flexibilität haben Patienten, die sich an die FDA-Diätrichtlinien halten, kein erhöhtes Infektionsrisiko.8 In unseren Krankenhäusern kann die neutropenische Diät nicht mehr verordnet werden. Neutropenie-Patienten können alle Artikel des allgemeinen Krankenhausmenüs verzehren, einschließlich Eier, Fleisch, Weichkäse, Nüsse und gewaschenes rohes Obst und Gemüse. Die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network für die Vorbeugung und Behandlung von krebsbedingten Infektionen gehen nicht speziell auf die Ernährung ein.17 Wir fordern sie auf, den fehlenden Nutzen und den potenziellen Schaden der Neutropenie-Diät in den Leitlinien zu erwähnen. Eine solche Maßnahme könnte mehr Einrichtungen davon überzeugen, diese Praxis aufzugeben.

EMPFEHLUNGEN

• Neutropenische Diäten oder bakterienarme Diäten sollten neutropenischen Patienten nicht verordnet werden.
• Sachgemäß behandeltes und ausreichend gewaschenes frisches Obst und Gemüse kann von Patienten mit Neutropenie sicher verzehrt werden.
• Patienten und Krankenhäuser sollten die von der FDA veröffentlichten Richtlinien für den sicheren Umgang mit Lebensmitteln befolgen, um eine Kontamination der Lebensmittel zu verhindern.

ZUSAMMENFASSUNG

Eine allgemeine Diät kann für unseren Patienten in dem vorgestellten klinischen Szenario sicher verordnet werden. Die verfügbaren Daten aus einzelnen Studien und gepoolten Daten liefern keine Beweise dafür, dass neutropenische Diäten infektiöse Komplikationen bei Patienten mit Neutropenie verhindern.

Krankenhausküchen müssen sich an die von der FDA herausgegebenen Richtlinien für den Umgang mit Lebensmitteln halten, und die Befolgung dieser Richtlinien sollte einen angemessenen Schutz vor lebensmittelbedingten Infektionen bieten, selbst bei Patienten, die immungeschwächt sind. Die FDA-Leitlinien beschränken sich nicht auf bestimmte Lebensmittelgruppen, sondern legen den Schwerpunkt auf den sicheren Umgang mit Lebensmitteln. Weniger diätetische Einschränkungen bieten den Patienten zusätzliche Möglichkeiten für eine ausgewogene Ernährung und für eine Lebensmittelauswahl, die auf persönlichen Vorlieben oder kulturellen Gepflogenheiten beruht.

Halten Sie dies für eine geringwertige Praxis? Ist dies wirklich eine „Sache, die wir ohne Grund tun“? Teilen Sie mit, was Sie in Ihrer Praxis tun, und beteiligen Sie sich an der Online-Konversation, indem Sie den Beitrag auf Twitter retweeten (#TWDFNR) und ihn auf Facebook liken. Wir laden Sie ein, Ideen für andere „Things We Do for No Reason“-Themen vorzuschlagen, indem Sie eine E-Mail an Disclosures senden: Es gibt keine finanziellen oder anderen Offenlegungen für irgendeinen Autor.

Disclosures

Es gibt keine finanziellen oder anderen Offenlegungen für irgendeinen Autor.