Eine halbe Stunde mit dem Bummelzug von Antwerpen entfernt, umgeben von flachem, dünn besiedeltem Ackerland, erscheint Geel (grob gesprochen: „Hyale“) dem Besucher als ruhige, ordentliche, aber ansonsten unscheinbare belgische Marktstadt. Doch seine Geschichte ist einzigartig. Seit mehr als 700 Jahren nehmen die Einwohner psychisch kranke und behinderte Menschen als Gäste oder „Internatsschüler“ auf. Die Zahl dieser Gäste ging zeitweise in die Tausende und sie kamen aus ganz Europa. Heute leben dort mehrere hundert Menschen, die ihr Leben über Jahre, Jahrzehnte oder sogar ein ganzes Leben mit ihren Gastfamilien teilen. Ein Gast feierte kürzlich sein 50-jähriges Bestehen in der flämischen Stadt und organisierte eine Überraschungsparty im Haus der Familie. Zu den Freunden und Nachbarn gesellten sich der Bürgermeister
und eine ganze Blaskapelle.

Unter den Einwohnern von Geel ist der Begriff „psychisch krank“ nie zu hören: Selbst Wörter wie „psychiatrisch“ und „Patient“ werden sorgfältig mit dem Finger gewedelt und in Anführungszeichen gesetzt. Das System der Familienpflege, wie es genannt wird, ist ganz und gar nicht medizinisch. Wenn die Internatsschüler ihre neuen Familien kennen lernen, tun sie dies wie immer ohne Vorgeschichte oder klinische Diagnose. Wenn ein Wort nötig ist, um sie zu beschreiben, dann ist es oft ein positives wie „besonders“ oder schlimmstenfalls „anders“. Das ist vielleicht sogar zutreffender als „psychisch krank“, denn unter den Internatsschülern waren schon immer einige, bei denen man heute Lernschwierigkeiten oder besondere Bedürfnisse diagnostizieren würde. Der gebräuchlichste Sammelbegriff ist jedoch einfach „Internatsschüler“, was sie auf der pragmatischsten Ebene durch ihren sozialen und nicht durch ihren psychischen Zustand definiert. Es handelt sich um Menschen, die, unabhängig von ihrer Diagnose, hierher gekommen sind, weil sie nicht in der Lage sind, allein zurechtzukommen, und weil sie keine Familie oder Freunde haben, die sich um sie kümmern können.

Die Ursprünge der Geel-Geschichte liegen im 13. Jahrhundert, im Martyrium der heiligen Dymphna, einer legendären irischen Prinzessin aus dem siebten Jahrhundert, deren heidnischer Vater nach dem Tod seiner christlichen Frau vor Kummer verrückt wurde und verlangte, dass Dymphna ihn heiratet. Um der inzestuösen Leidenschaft des Königs zu entkommen, floh Dymphna nach Europa und versteckte sich im sumpfigen Flachland von Flandern. Ihr Vater machte sie schließlich in Geel ausfindig, und als sie sich ihm erneut verweigerte, ließ er sie enthaupten. Im Laufe der Zeit wurde sie als Heilige verehrt, die Fürsprache für geistig Kranke leisten konnte, und ihr Schrein zog Pilger und Geschichten über Wunderheilungen an.

Im Jahr 1349 wurde am Rande der Stadt eine Kirche um das Denkmal der heiligen Dymphna gebaut, und 1480 wurde ein Schlafsaal angebaut, um die wachsende Zahl der Pilger aufzunehmen. Als der Besucherstrom den zugewiesenen Platz überstieg, begannen die Bürger, sie in ihren Häusern, Höfen und Ställen unterzubringen. Während der Renaissance wurde Geel als Zufluchtsort für Verrückte berühmt, die sowohl aus spirituellen als auch aus opportunistischen Gründen kamen und blieben. Manche Pilger kamen in der Hoffnung auf Heilung. In anderen Fällen nutzten Familien aus den umliegenden Dörfern die Gelegenheit, sich von lästigen Verwandten zu trennen, deren Unterhalt sie nicht mehr aufbringen konnten. Die Einwohner von Geel nahmen sie alle aus Nächstenliebe und christlicher Frömmigkeit auf, ließen sie aber auch als kostenlose Arbeitskräfte auf ihren Höfen arbeiten.

Heute wird das System nach demselben Muster fortgesetzt. Ein Kostgänger wird wie ein Mitglied der Familie behandelt: Er wird in alles einbezogen und besonders ermutigt, eine enge Bindung zu den Kindern aufzubauen, eine Beziehung, die als vorteilhaft für beide Seiten angesehen wird. Es wird erwartet, dass das Verhalten des Internatsbewohners denselben grundlegenden Standards entspricht wie das aller anderen, obwohl man sich auch darüber im Klaren ist, dass er oder sie vielleicht nicht über dieselben Bewältigungsmöglichkeiten verfügt wie andere. Auffälliges Verhalten wird nach Möglichkeit ignoriert, und wenn nötig, wird diskret damit umgegangen. Diejenigen, die diese Standards erfüllen, sind „gut“; andere können als „schwierig“ bezeichnet werden, aber niemals als „schlecht“, „dumm“ oder „verrückt“. Diejenigen, die auf dieser Grundlage nicht zurechtkommen, werden wieder in die Klinik eingewiesen: Das wird unweigerlich als Strafe empfunden, und jeder hofft, dass der Aufenthalt „drinnen“ so kurz wie möglich sein wird.

Die Geeler betrachten das alles nicht als Therapie: Es ist einfach „Familienpflege“. Aber im Laufe der langen Geschichte der Stadt haben sich viele innerhalb und außerhalb der Psychiatrie gefragt, ob dies nicht nur eine Form der Therapie ist, sondern vielleicht die beste Form, die es gibt. Wie auch immer wir ihren Zustand kategorisieren oder diagnostizieren, und was auch immer wir für ihre Ursache halten – ob Genetik oder Kindheitstrauma oder Gehirnchemie oder moderne Gesellschaft – die „psychisch Kranken“ sind in der Praxis diejenigen, die durch das Netz gefallen sind, die die Bande, die den Rest von uns in unserem Gesellschaftsvertrag binden, zerrissen haben, die nicht mehr in der Lage sind, sich zu verbinden. Wenn diese Bindungen wiederhergestellt werden können, so dass der Einzelne wieder in das Kollektiv eingegliedert wird, kommt dann die „Familienpflege“ nicht einer Therapie gleich? Vielleicht sogar das, was einer tatsächlichen Heilung am nächsten kommt?

Die moderne Psychiatrie entstand im 19. Jahrhundert, und für die erste Generation von Psychiatern war die „Geel-Frage“ von zentraler Bedeutung für die Revolution, die sie herbeiführen wollten. Für viele war das System ein düsteres Relikt des Mittelalters, in dem die Verrückten unter der laxen Aufsicht der Kirche zu einem Leben in Schufterei und Vernachlässigung verurteilt waren. Abgeschottet von der modernen Welt, in quasi feudaler Isolation, blieben ihnen die Vorteile neuer medizinischer Erkenntnisse und damit jede Chance auf eine angemessene Behandlung verwehrt.

Für andere jedoch war Geel ein Leuchtturm für die fortschrittlichen Ideen, die später als „moralisches Management“ bekannt wurden. Die Befreiung der Geisteskranken aus ihren Ketten und Irrenhäusern, die Versorgung mit frischer Luft, Beschäftigungstherapien und die Möglichkeit, sich wieder in ein normales Leben einzufügen – das war eine Behandlung an sich. Philippe Pinel, der Gründervater der französischen Psychiatrie, der legendär dafür war, dass er in der Pariser Anstalt Salpetrière „die Ketten von den Verrückten abschlug“, erklärte, dass „die Bauern von Geel wohl die fähigsten Ärzte sind; sie sind ein Beispiel für das, was sich als die einzig vernünftige Behandlung des Wahnsinns erweisen könnte und was Ärzte von Anfang an als ideal ansehen sollten“. Sein Schüler Jean-Étienne Esquirol, der in der nächsten Generation zum führenden Reformer der Irrenanstalten wurde, besuchte Geel im Jahr 1821 und war erstaunt über den Anblick von Hunderten von Irren, die sich frei und ruhig in der Stadt und auf dem Land bewegten. Er lobte die Toleranz eines Systems, in dem „die Verrückten zur Würde der Kranken erhoben werden“.

Die „Geel-Frage“ ist bis heute ein zentrales Thema in der Psychiatrie geblieben, und das Pendel schwingt weiterhin zwischen diesen polarisierten Ansichten. 1850 integrierte Belgien Geel in eine neue staatliche Ordnung, die Elemente beider Sichtweisen vereinte. Die Aufsicht über das System der Familienfürsorge wurde von der Kirche auf die Regierung übertragen. Die Familien erhielten eine bescheidene staatliche Zahlung, für die sie sich im Gegenzug der Inspektion und Regulierung durch die medizinischen Behörden unterwerfen mussten. Im Rahmen des kirchlichen Systems waren die Familien für alle Straftaten eines Internatsbewohners verantwortlich, die manchmal dazu übergingen, gewalttätige oder schwer zu kontrollierende Internatsbewohner anzuketten und zu schlagen. Nach der neuen Regelung waren jedoch Fesselung und körperliche Züchtigung verboten. Im Jahr 1861 wurde am Stadtrand ein zweistöckiges Gebäude mit einem eleganten Säulengang und großen Bogenfenstern errichtet, das in allen Einzelheiten eher einem Landhaus als einem Gefängnis glich. Die Internatsschüler, die nun als Staatsmündel ankamen, wurden hier untersucht, bevor sie ihre Unterkunft in der Stadt bezogen.

Die medizinische Überwachung brachte große Verbesserungen, aber die Leiter des neuen Krankenhauses bestanden darauf, dass sie das einzigartige System der familiären Pflege ergänzen und nicht ersetzen sollte. In der Terminologie, die auch heute noch von Internatsschülern und Stadtbewohnern verwendet wird, war „drinnen“ – die Welt des Krankenhauses – eine Ressource, mit der sparsam umgegangen werden sollte, und „draußen“ – die breitere Gemeinschaft – wurde, wo immer möglich, bevorzugt. Zur routinemäßigen Überwachung mussten die Internatsschüler mindestens einmal pro Woche eines der drei Badehäuser aufsuchen: vorgeblich zur Hygiene, aber auch für allgemeinere Gesundheitskontrollen und als Gelegenheit für ein Gespräch mit jemandem außerhalb der Familie. Die Tatsache, dass diese Untersuchungen „draußen“ und nicht „drinnen“ durchgeführt werden konnten, bedeutete für die meisten Internatsbewohner, dass der Geruch des Krankenhauses und der Anblick der Anstaltsräume aus ihrem Leben verschwanden.

Das reformierte System wurde zu einer Quelle großen beruflichen und lokalen Stolzes. Ärzte und Psychiater aus ganz Europa und Amerika kamen auf Erkundungsmissionen. Dutzende von Städten in Belgien, Frankreich und Deutschland richteten ihre eigenen Versionen des „Geel-Systems“ ein, von denen einige noch heute bestehen. Im Jahr 1902 legte der Internationale Psychiatriekongress die „Geel-Frage“ offiziell fest und erklärte sie zu einem Beispiel für vorbildliche Praktiken, das nachgeahmt werden sollte, wo immer dies möglich war.

Im Laufe des 20. Mit dem Aufkommen staatlicher Anstalten standen Familien in ganz Belgien vor der Wahl, ihre Verwandten lebenslang in düsteren Anstalten „wegzusperren“ oder sie nach Geel zu schicken, wo sie auf hübschen Werbefotos und in Broschüren bei der Feldarbeit, bei Erntedankfesten und Gottesdiensten zu sehen waren und in regelmäßig kontrollierten Privatzimmern mit Kinderbetten und Leintüchern schliefen. Infolgedessen kamen so viele Internatsschüler aus den Niederlanden, dass ihre Gastgeber für sie eine protestantische Kirche in der Stadt bauten. Eine wohlhabende Familie nahm sogar einen polnischen Prinzen auf, der mit einem eigenen Butler und einer Kutsche anreiste.

Ende der 1930er Jahre lebten fast 4000 Internatsschüler bei einer einheimischen Bevölkerung von 16.000. In ganz Belgien wurde die Stadt für ihre Exzentrik berühmt und war oft Zielscheibe groben Humors („Halb Geel ist verrückt, und der Rest ist halb verrückt!“), aber in der Stadt selbst war das normale Leben kaum beeinträchtigt. Die Witze der Einheimischen drehten sich in der Regel darum, wie oft Einheimische und Internatsschüler verwechselt wurden und wie schwer es war, den Unterschied zu erkennen. Die Internatsschüler wussten sehr wohl, dass ein störendes Verhalten in der Öffentlichkeit dazu führen konnte, dass sie wieder „hineingeschickt“ wurden; das Problem lag eher im Gegenteil darin, dass sie aus Angst, Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, übermäßig ängstlich wurden.

In den letzten Jahrzehnten wurde das „zweischichtige System“ – familiäre Betreuung, unterstützt durch ein medizinisches Sicherheitsnetz – ständig neu kalibriert, um den Entwicklungen in der Psychiatrie Rechnung zu tragen, aber der abrupteste Wandel fand in den 1970er Jahren statt. Als sich die Anstalten leerten, wurde die psychiatrische Versorgung neu konzipiert, um flexibler zu werden und sich weiter in die Gemeinschaft auszudehnen. Antipsychotische und antidepressive Medikamente, die im Mittelpunkt des neuen Behandlungsmodells standen, wurden anfangs von vielen Familien abgelehnt, da sie der Meinung waren, dass sie die Heimbewohner zu ambulanten Ärzten machen würden, aber sie erwiesen sich schnell als unverzichtbar, um die schlimmsten Depressionen, Krisen und öffentlichen Vorfälle zu bewältigen. All diese Veränderungen scheinen sich zum Besseren gewendet zu haben. Sie fielen jedoch mit einem rasanten und vielleicht endgültigen Niedergang des jahrhundertealten Systems zusammen. Heute gibt es in Geel etwa 300 Internatsschüler: weniger als ein Zehntel des Höchststandes vor dem Krieg, und die Zahl sinkt schnell. Viele Einheimische glauben zwar, dass die familiäre Betreuung fortbestehen wird, doch ist sie ein deutlich kleinerer Teil des Stadtlebens geworden, und andere vermuten, dass diese Generation die letzte sein wird, die sie aufrechterhält. Warum ist dieses tief verwurzelte und allseits gelobte System plötzlich vom Aussterben bedroht?

Der begrenzende Faktor ist nicht die Nachfrage, sondern das Angebot. Nur wenige Familien sind heute in der Lage oder willens, einen Untermieter aufzunehmen. Nur noch wenige arbeiten auf dem Land oder brauchen Hilfe bei der Handarbeit; die meisten sind heute in den florierenden Gewerbegebieten außerhalb der Stadt beschäftigt und arbeiten für multinationale Unternehmen wie Estée Lauder und BP. Haushalte mit zwei Einkommen und das Leben in einer Wohnung bedeuten, dass die meisten Familien nicht mehr in der Lage sind, eine Betreuung auf die altmodische Art und Weise anzubieten. Die Menschen sind nach wie vor stolz auf diese Tradition und schreiben ihr zu, dass sie Geel ein weltoffenes und tolerantes Ethos verliehen hat, das die Stadt für internationale Unternehmen und Besucher attraktiv macht (heute ist sie wahrscheinlich am besten für ihr jährliches Reggae-Festival bekannt). Aber die Stadt ist keine Ausnahme von der Entwicklung der Moderne und der unumkehrbaren Lockerung der sozialen Bindungen, die sie mit sich bringt.

Moderne Bestrebungen – der zunehmende Wunsch nach Mobilität und Privatsphäre, zeitversetzte Arbeitszeiten und Reisefreiheit – stören die Muster, von denen die tägliche Versorgung abhängt. Auch der zunehmende Wohlstand wirkt abschreckend: Der größte Teil der Pflegebelastung fiel immer den ärmeren Familien zu, die sich darauf verlassen konnten, dass das Angebot an kostenlosen Arbeitskräften und die staatlichen Zahlungen sie über das Existenzminimum hinausheben würden. Heute zahlt der Staat etwa 40 € (55 $) pro Tag für Internatsschüler, von denen nur die Hälfte an die Familien weitergegeben wird: kaum ein finanzieller Anreiz für die meisten heutzutage.

Optimistischer betrachtet, kann der Niedergang des Systems als Ausdruck moderner Verbesserungen gesehen werden. Die Psychiatrie ist der Stadt auf halbem Weg entgegengekommen: Die Wahl ist nicht mehr auf die krasse Alternative Geel oder die Schrecken der Anstalt beschränkt. Die gemeindenahe Betreuung, für die die Stadt einst das führende Beispiel war, ist zur Norm geworden. Für die meisten Nutzer psychiatrischer Dienste hat die Kombination aus Medikamenten und gemeindenahen psychiatrischen Teams die Grenze zwischen „drinnen“ und „draußen“ durchlässiger gemacht, wobei „draußen“ sowohl aus Kostengründen als auch wegen der Lebensqualität von Ärzten und Patienten bevorzugt wird.

Auch in Geel haben sich die Grenzen verwischt, und das alte System lässt sich innerhalb der institutionellen Logik der modernen psychiatrischen Versorgung nur schwer aufrechterhalten. Mehr als die Hälfte der Internatsbewohner erhält jetzt irgendeine Form von Dienstleistung, wie Tagesbetreuung, Therapie oder betreute Arbeitsprogramme. Die Familien werden unter Druck gesetzt, sich im Rahmen ihrer Fürsorgepflicht in Therapie oder psychiatrischer Pflege ausbilden zu lassen, aber viele bestehen darauf, dass sie keine Kliniker sind und keine Verantwortung für medizinische Fragen wie die Medikamenteneinnahme ihrer Internatsschüler übernehmen wollen. In Übereinstimmung mit ihren Patientenrechten erhalten die Internatsbewohner nun ihre eigenen Diagnosen, und es steht ihnen frei, diese mit ihren Familien zu teilen oder nicht; so oder so führt dies unweigerlich zu einer Medikalisierung ihrer Situation. Innerhalb des Familienheims sind sie vielleicht immer noch Internatsschüler, aber außerhalb sind sie jetzt „Patienten“ oder „Klienten“.

Als die Anti-Psychiatrie-Bewegung in den 1960er und 70er Jahren aufkam, nutzten viele ihrer Befürworter – wie die moralischen und religiösen Reformer des 19. Jahrhunderts vor ihnen – die Geschichte von Geel, um zu argumentieren, dass die Psychiatrie und ihre Institutionen keinen Platz in der Behandlung psychisch Kranker haben sollten, und dass die Psychiatrie in der Tat viele der Probleme geschaffen hat, die sie zu lösen vorgab. In der langen Geschichte der Psychiatrie gibt es jedoch viele eindeutige Beispiele für den Nutzen der Medizin: die Abschaffung von Zwangsmaßnahmen und körperlicher Bestrafung, das Eingreifen in chaotische Situationen, in denen Familien nicht mehr in der Lage sind, die Situation zu bewältigen, und Medikamente, die das Leben von Leidenden verändern können. Gleichzeitig deutet Geels Geschichte darauf hin, dass die Rolle der Psychiatrie eingeschränkt werden könnte, vielleicht sogar dramatisch: nicht im Zentrum der psychiatrischen Versorgung, sondern an ihrer Peripherie, als Absicherung der Gemeinschaft. In einer idealen Welt könnte die moderne psychiatrische Klinik nicht auf die Größe des Krankenhauses aus dem 19. Jahrhundert zurückgehen: ein diskretes „Innenleben“, das so weit wie möglich vom Leben der meisten Patienten entfernt ist?

Doch dies würde nicht nur eine Reform der Medizin, sondern der Gesellschaft selbst erfordern. Es ist eine Ironie des Schicksals, aber wahrscheinlich kein Zufall, dass die Notwendigkeit einer gemeinschaftlichen Reaktion auf psychische Erkrankungen gerade in dem Moment deutlich wird, in dem die Strukturen, die dies ermöglichen könnten, versagen. Die Heimbewohnerin, die ihr 50-jähriges Bestehen feierte, ist kein Einzelfall: Eine andere, kürzlich im Alter von 100 Jahren verstorbene Heimbewohnerin hatte 80 Jahre in derselben Familie verbracht, in der Obhut aufeinander folgender Generationen, für die sie zunächst wie eine Tochter, dann wie eine Schwester und schließlich wie eine Tante war. Wer würde sich nicht wünschen, in einer Gemeinschaft zu leben, in der solche außergewöhnlichen Ressourcen an Zeit, Aufmerksamkeit und Liebe denjenigen zur Verfügung stehen, die sie brauchen – aber wer kann sich heutzutage vorstellen, in der Lage zu sein, sie zu geben?

Dies ist, in einer anderen Form, die Tragödie der Allmende: Unsere Befreiung als Individuen, sich ein Leben nach eigener Wahl zu schaffen, setzt die Art von Gesellschaft, in der die meisten von uns leben möchten, unter unhaltbaren Druck. Wir können psychische Erkrankungen zwar medizinisch definieren, aber das reicht nicht aus, um ihre Behandlung auf den medizinischen Rahmen zu beschränken. Wenn es sich in der Praxis um eine Erkrankung handelt, die die Kapazitäten des Einzelnen und die verfügbare soziale Unterstützung erschöpft hat, wird sie sich in einer atomisierten Gesellschaft, in der die unlösbaren Probleme allein auf den Betroffenen abgewälzt werden, zwangsläufig noch stärker manifestieren. Diese Probleme stellvertretend für andere aufzugreifen, erfordert allzu oft mehr, als die eigenen Angehörigen geben oder der Staat bereitstellen kann.

Da sich psychische Erkrankungen ausbreiten und die zu ihrer Bewältigung verfügbaren psychiatrischen Ressourcen übersteigen, bietet Geels Geschichte eine gleichermaßen ernüchternde wie inspirierende Vision davon, wie die Alternative aussehen könnte.

Mike Jay ist ein britischer Autor und Kulturhistoriker

Dieser Beitrag erschien ursprünglich im Online-Magazin Aeon.

Box: Ansichten von Geel aus dem 19. Jahrhundert
‚Zahlreiche Artikel wurden veröffentlicht, sei es unabhängig oder in mehreren Veröffentlichungen in Frankreich und im Ausland, die zwei Dinge zum Ziel hatten: erstens eine detaillierte Analyse dieses wahrhaft außergewöhnlichen Dorfes zu präsentieren und zweitens sowohl seinen Wert als auch seine Schattenseiten zu bestimmen. Die einen haben es in den höchsten Tönen gelobt, die anderen haben es völlig in den Schmutz gezogen. (Dr. Loiseau, 1862)
‚…wir können nicht glauben, dass die Grundlage unserer Wissenschaft schlecht konzipiert wäre und dass man – wie die Befürworter von Geel – behaupten müsste, dass frische Luft und Freiheit im Grunde ausreichen, um die Entfremdeten zu behandeln.‘ (Dr. Falret, 1861)
‚Ich glaube jedenfalls, dass es unmöglich ist, etwas zu tun, was ebenso verwerflich ist. Bei den „Entfremdeten“ können Behandlung und Freiheit nicht Hand in Hand gehen. In Geel gibt es keine Behandlung, und die Entfremdeten haben nichts als Freiheit, die ihnen schadet. (Dr. Ferrus, 1867)
‚Es bot den letzten Blick auf einen mittelalterlichen Zustand, verkrustet mit den Flecken und der Korruption einer abgenutzten Organisation, wo der Glaube an das Übernatürliche verblasst war und die Sonne der Wissenschaft noch nicht aufgegangen war.‘ (Dr. W. Browne, 1863)
„In der gegenwärtigen Zeit und bei den Vorurteilen, die in allen Klassen gegen die Geisteskranken bestehen, und bei der bis zu einem gewissen Grade berechtigten Besorgnis, die die Geisteskranken bei allen, die sie umgeben, hervorrufen, kann man nicht hoffen, in einem anderen Lande die außergewöhnliche Erscheinung zu verwirklichen, die sich in Geel zeigt, wo 400 Geisteskranke sich frei inmitten einer Bevölkerung bewegen, die sie ohne Furcht und ohne Rührung duldet. (Dr. Loiseau, 1862)
Alle Zitate stammen aus dem ausgezeichneten Buch Geel Revisited After Centuries of Rehabilitation von Eugeen Roosens und Lieve Van De Walle, veröffentlicht von Garant Uitgevers nv – siehe tinyurl.com/nlc4gps