Diese klinische Studie wird am Universitätskrankenhaus Odense in Odense, Dänemark, durchgeführt. Die Studie begann im Jahr 2006 und ist noch nicht abgeschlossen. Die regionale Ethikkommission für die Bezirke Fünen und Vejle, Dänemark, hat die Genehmigung erteilt (Genehmigungsnummer: VF 20060002), und alle Teilnehmer haben in Kenntnis der Sachlage eingewilligt.

Studienpopulation

Dreihundert konsekutive Patienten mit Verdacht auf akuten Brustschmerz ohne Herzerkrankung werden aus einer Klinik für akuten Brustschmerz in einer großen kardiologischen Fachabteilung rekrutiert. Alle Patienten wurden in der Brustschmerzklinik einem standardisierten Untersuchungsprogramm unterzogen, bei dem jede offensichtliche und signifikante kardiale oder nicht-kardiale Erkrankung, einschließlich des akuten Koronarsyndroms, ausgeschlossen wurde. Nach der Entlassung aus der Brustschmerzklinik werden alle Patientenakten auf die Einschluss- und Ausschlusskriterien für die vorliegende Studie überprüft, und potenzielle Teilnehmer werden persönlich oder telefonisch kontaktiert und zur Teilnahme eingeladen.

Einschluss-/Ausschlusskriterien

Die Einschluss- und Ausschlusskriterien sind in Tabelle 1 dargestellt.

Es wird festgehalten, wie viele Probanden von der Studie ausgeschlossen werden und wie viele für die Studie in Frage kommen, sich aber gegen eine Teilnahme entscheiden.

Basismessungen

Interessierte Personen werden zu Beginn der Studie innerhalb von sieben Tagen nach der Aufnahme untersucht. Zunächst füllen sie einen Fragebogen aus, der Informationen zu Schmerzen, allgemeinem Gesundheitszustand, Beruf, Bildung, körperlichen Faktoren und Lebensstil, Erwartungen an das Behandlungsergebnis sowie Ausgangswerte für die Ergebnismessungen enthält.

Nachfolgend werden die Teilnehmer anhand eines standardisierten und zuvor validierten Studienprotokolls untersucht. Das Untersuchungsprotokoll besteht aus drei Teilen:

1) Ein halbstrukturiertes Interview, das Schmerzcharakteristika (Häufigkeit, Dauer, Lokalisation, auslösende und lindernde Faktoren), Symptome aus Lunge und Magen-Darm-Trakt, Anamnese, Größe und Gewicht sowie Risikofaktoren für ischämische Herzerkrankungen umfasst. Darüber hinaus werden die Patienten gemäß den dänischen und internationalen Leitlinien in drei Arten von Brustschmerzen eingeteilt: typische Angina, atypische Angina oder nicht kardiale Brustschmerzen. Außerdem werden die Patienten nach den Kriterien der Canadian Cardiovascular Society (CCS) in eine von vier Schwereklassen eingeteilt. Die kardiovaskuläre Leistungsfähigkeit wird nach der New York Heart Association (NYHA) eingestuft.

2) Eine allgemeine Gesundheitsuntersuchung einschließlich Blutdruck und Puls, Herz- und Lungenstethoskopie, Abtasten des Abdomens, Auskultation des Halses, klinische Anzeichen einer linksventrikulären Insuffizienz, neurologische Untersuchung der oberen und unteren Extremitäten in Bezug auf Reflexe, Berührungsempfindlichkeit und Muskelkraft sowie eine orthopädische Untersuchung der Nacken- und Schultergelenke, um Nervenwurzelkompressionssyndrome auszuschließen.

3) Eine spezifische manuelle Untersuchung der Muskeln und Gelenke des Halses, der Brustwirbelsäule und des Thorax, einschließlich des aktiven Bewegungsumfangs, der manuellen Palpation auf muskuläre Zärtlichkeit an 14 Punkten der vorderen Brustwand, der Palpation auf segmentale paraspinale muskuläre Zärtlichkeit, der Bewegungspalpation auf Gelenkspieleinschränkung der Brustwirbelsäule (Th1-8) und der Endspieleinschränkung der Hals- und Brustwirbelsäule .

Das Untersuchungsprogramm wird zusammen mit der detaillierten Anamnese von einem Chiropraktiker angewandt, um eine Diagnose von Schmerzen des Bewegungsapparats, CTA, nach den zuvor festgelegten Kriterien zu stellen.

Der Zeitplan und die Übersicht über die Datenerhebung sind in Abbildung 1 dargestellt (nach Perera et al. (2007)). Der Zeitplan ist vertikal dargestellt, die Zuordnung der Teilnehmer zu den Studiengruppen horizontal.

MPS

Um die Population im Hinblick auf ischämische Herzerkrankungen zu bewerten, unterziehen sich alle Patienten innerhalb von zwei bis vier Wochen nach der Ausgangsuntersuchung einer MPS. Mit Hilfe von Radionukliden wird die Myokardperfusion untersucht, um festzustellen, ob regionale Bereiche mit vermindertem Blutfluss aufgrund einer koronaren Herzkrankheit vorhanden sind. Die detaillierten Verfahren für die MPS sind in Anhang 1 beschrieben. Die MPS wird auch zum Vergleich und zur indirekten Validierung der Muskel-Skelett-Diagnose verwendet.

RCT

Alle CTA-positiven Patienten (schätzungsweise 120 der ursprünglich 300 Patienten) werden in die RCT einbezogen. Ziel dieses Teils der Studie ist es, die Wirksamkeit einer chiropraktischen Behandlung einschließlich Wirbelsäulenmanipulation gegenüber einer Beratung zur Förderung des Selbstmanagements zu ermitteln. Teilnehmer kommen nur dann für die RCT in Frage, wenn sie CTA-positiv sind und der untersuchende Arzt entscheidet, dass eine Manipulation die geeignete Behandlung sein könnte. Patienten, bei denen eine Manipulation als nicht indiziert erachtet wird, werden nicht in die RCT aufgenommen.

Randomisierung

Die Randomisierungssequenz mit einem Zuteilungsverhältnis von 1:1 wurde von einem nicht an dem Projekt beteiligten Forscher per Computer erstellt. Es wurden fortlaufend nummerierte versiegelte undurchsichtige Umschläge hergestellt, die die Behandlungszuweisung für jeden Patienten enthalten, und die teilnahmeberechtigten Teilnehmer ziehen einen Umschlag. Die Umschläge sind in Blöcken mit unterschiedlichen Blockgrößen angeordnet. Der untersuchende Arzt sorgt für die Übergabe des Umschlags an den Teilnehmer, ist aber bei der Bestimmung der Eignung für die Randomisierung für die Behandlungszuweisung maskiert.

Behandlungen

Die Teilnehmer werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Behandlungen zugewiesen: Eine chiropraktische Behandlung einschließlich Wirbelsäulenmanipulation (Therapiegruppe) oder eine Beratung zur Förderung des Selbstmanagements (Beratungsgruppe).

Therapiegruppe

Die Teilnehmer der Therapiegruppe werden einem Chiropraktiker in ihrer Gemeinde zugewiesen. Die teilnehmenden Chiropraktiker haben einen Hochschulabschluss in Chiropraktik und verfügen über mindestens fünf Jahre klinische Erfahrung. Jeder Chiropraktiker wählt eine individuelle Behandlungsstrategie, die auf einer Kombination aus seinen Befunden, der Patientengeschichte und pragmatischer Routinepraxis beruht. Die Behandlung wird an das Alter und die körperliche Verfassung des jeweiligen Patienten angepasst. Die Behandlung muss jedoch eine auf die Brust- und/oder Halswirbelsäule ausgerichtete Manipulation mit hoher Geschwindigkeit und geringer Amplitude in Kombination mit einer der folgenden Maßnahmen umfassen: Gelenkmobilisierung, Weichteiltechniken, Dehnungs-, Stabilisierungs- oder Kräftigungsübungen, Wärme- oder Kältebehandlung und Beratung. Das Protokoll sieht bis zu zehn Behandlungssitzungen von ca. 20 Minuten Dauer vor, 1-3 Mal pro Woche über vier Wochen oder bis zur Schmerzfreiheit, falls diese in weniger als vier Wochen eintritt. Die Art der Manipulationstechnik ist nicht standardisiert, und der behandelnde Chiropraktiker kann die Lendenwirbelsäule manipulieren, wenn er dies für notwendig hält. Die Chiropraktiker zeichnen die Art der Behandlung bei allen Sitzungen auf.

Beratungsgruppe

Die Beratung erfolgt in einer etwa 15-minütigen Sitzung im Anschluss an die Basisbeurteilung und ist auf die Förderung des Selbstmanagements ausgerichtet. Den Teilnehmern wird erklärt, dass ihre Brustschmerzen im Allgemeinen einen gutartigen, selbstlimitierenden Verlauf haben. Die Teilnehmer erhalten individuelle Anweisungen zur Körperhaltung und zwei oder drei Übungen zur Verbesserung der Wirbelsäulen- oder Muskeldehnung auf der Grundlage der klinischen Bewertung. Ihnen wird geraten, bei schweren oder ungewohnten Brustschmerzen einen Arzt aufzusuchen, um eine erneute Untersuchung durchzuführen (Hausarzt, Brustschmerzklinik oder Notaufnahme). Außerdem wird die Beratungsgruppe gebeten, in den folgenden vier Wochen keine manuelle Behandlung in Anspruch zu nehmen.

Ergebnismessungen

Die Ergebnisse werden anhand von Selbstauskunftsfragebögen gemessen, die bei Studienbeginn, nach vier Wochen (nur CTA-positive Patienten) sowie nach drei und 12 Monaten (alle Patienten) erhoben werden (siehe Abbildung 1).

Primäre Ergebnismessungen in der RCT

Die Teilnehmer werden gebeten, ihre schlimmsten Brustschmerzen in der letzten Woche anhand einer ordinalen 11-Punkte-Box-Skala zu bewerten (0 = keine Schmerzen, 10 = die schlimmstmöglichen Schmerzen). Die Verbesserung der Brustschmerzen wird von den Teilnehmern auf einer 7-stufigen Ordinalskala bewertet, wobei die Antworten von „viel schlimmer“ bis „viel besser“ reichen.

Sekundäre Ergebnismessungen

– Ordinale 11-stufige Box-Skalen (0 = keine Schmerzen, 10 = die schlimmstmöglichen Schmerzen) werden verwendet, um die Brustschmerzen „jetzt“ (d.h. am Tag der Untersuchung/des Ausfüllens des Fragebogens) sowie die folgenden Arten von Schmerzen in der letzten Woche zu bewerten: „schlimmster“ und „durchschnittlicher“ Brustschmerz, „durchschnittlicher“ Brustwirbelsäulenschmerz, „durchschnittlicher“ Halswirbelsäulenschmerz, „durchschnittlicher“ Schulter- und Armschmerz.

– Die Verbesserung der Brustschmerzen und des allgemeinen Gesundheitszustandes wird von den Teilnehmern anhand einer ordinalen 7-Punkte-Skala mit den Kategorien: „Viel schlechter“, „schlechter“, „etwas schlechter“, „keine Veränderung“, „etwas besser“, „besser“ und „viel besser“.

– Der allgemeine Gesundheitszustand wird mit dem Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36) gemessen. Der SF-36 umfasst 36 Items, die zu acht zusammenfassenden Scores mit mehreren Items kombiniert werden können: körperliche Funktionsfähigkeit, Vitalität, körperliche Schmerzen, psychische Gesundheit, soziale Funktionsfähigkeit, Rolleneinschränkung aufgrund der körperlichen Gesundheit und aufgrund emotionaler Probleme und allgemeine Gesundheitswahrnehmung sowie ein Item zur Bewertung der Veränderung des Gesundheitszustands im letzten Jahr.

– Die Patient Specific Functional Scale wurde entwickelt, um funktionelle Einschränkungen bei einer Vielzahl von klinischen Präsentationen zu bewerten. Die Teilnehmer werden gebeten, drei wichtige Aktivitäten zu nennen, die sie aufgrund ihres Problems nur schwer oder gar nicht ausführen können. Zusätzlich zur Angabe der Aktivitäten werden die Teilnehmer gebeten, auf einer ordinalen 11-Punkte-Box-Skala den aktuellen Schwierigkeitsgrad jeder Aktivität zu bewerten.

– Als Ersatz für die Bewertung von Schmerzen und Lebensqualität werden wir die Indikatoren „Anzahl der Besuche beim Hausarzt“, „Anzahl der Krankenhausaufenthalte“ und „Anzahl der verschriebenen Medikamente“ verwenden. Die Daten werden aus den umfassenden nationalen dänischen Zentralregistern entnommen. Der Gebrauch von nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten bei Brustschmerzen wird anhand von Selbstauskünften nach 12 und 52 Wochen gemessen.

– Informationen über unerwünschte Ereignisse und Nebenwirkungen werden für die Therapiegruppe vom behandelnden Chiropraktiker vor und nach jeder Behandlung erhoben.

Prädiktoren für die Ergebnisse

– Vor Beginn der Behandlung werden die Patienten gebeten, ihre Erwartungen an den Nutzen der Behandlung auf einer 5-Punkte-Skala einzuschätzen, wobei die Antworten von „viel schlechter werden“ bis „viel besser werden“ reichen.

– Der Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) bewertet die Wahrnehmung von Krankheit, indem er die Patienten nach ihrer eigenen Meinung über ihren Zustand fragt. Der B-IPQ besteht aus acht Items, die zu fünf kognitiven Komponenten zusammengefasst werden können: Identität, Ursache, Zeitverlauf, Folgen und Heilung/Kontrolle. Diese Komponenten bilden zusammen die Wahrnehmung des Patienten von seiner Krankheit. Alle acht Items werden mit ordinalen 11-Punkte-Box-Skalen gemessen.

Gesundheitskosten/Kosten-Wirksamkeits-Analyse

Direkte Gesundheitskosten, direkte Nicht-Gesundheitskosten und indirekte Kosten werden in der wirtschaftlichen Bewertung als Indikator für die Kosten-Wirksamkeit verwendet. Die Kostendaten werden anhand von Fragebögen zur Selbstauskunft der Patienten nach 12 und 52 Wochen erhoben. Die direkten Kosten für jeden Patienten stellen die aggregierten einjährigen Gesundheitskosten im Zusammenhang mit Brustschmerzen auf der Grundlage der Inanspruchnahme und der geschätzten Kosten dar. Die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (innerhalb und außerhalb der Studie) wird anhand standardisierter Behandlungsformulare des Arztes (bei jedem chiropraktischen Besuch in den Wochen 1-4) und anhand von Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Patienten (bei Studienbeginn sowie in den Wochen 12 und 52) gemessen. Die direkten Gesundheitskosten umfassen die Kosten für die Behandlung im Rahmen der Studie, die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistern, die nicht an der Studie teilnehmen, die Inanspruchnahme von Medikamenten und Krankenhausaufenthalte wegen Brustschmerzen. Indirekte Kosten für Produktivitätsverluste werden durch Selbstauskunft der Patienten (Woche 12 und 52) anhand von Fragen gemessen, die verlorene oder beeinträchtigte Arbeits- oder Aktivitätstage aufgrund von Brustschmerzen messen. Als Kosten-Nutzen-Index wird der EuroQol 5D (modifizierte Version) verwendet, eine Nützlichkeitsskala mit mehreren Attributen, die fünf Dimensionen misst (Mobilität, Selbstversorgung, übliche Aktivitäten, Schmerzen/Beschwerden und Angst/Depression). Er wird bei Studienbeginn und in den Wochen 4, 12 und 52 gemessen.

Datenanalysen

Diagnostische Studie

Alle Punkte des Untersuchungsprotokolls werden zwischen CTA-positiven und CTA-negativen Patienten verglichen. Um die Bedeutung einer einzelnen Variable im Entscheidungsfindungsprozess aufzuzeigen, werden die Variablen sowohl innerhalb aller eingeschlossenen Patienten als auch in Untergruppen verglichen. Mithilfe der Methode der Klassifizierungs- und Regressionsbäume (CART) wird der Entscheidungsprozess anschließend in einen Entscheidungsbaum für die Vorhersage von kontinuierlichen abhängigen Variablen (Regression) und kategorialen Vorhersagevariablen (Klassifizierung) rekonstruiert. Der Entscheidungsbaum wird mit dem rekonstruierten Entscheidungsprozess aus der Christensen-Studie mit Patienten mit chronischen Brustschmerzen verglichen. Die Übereinstimmung zwischen dem alten und dem neuen Entscheidungsbaum wird analysiert. Außerdem wird der Anteil der CTA-positiven Patienten in der Gruppe der Patienten mit normalem MPS mit dem Anteil in der Gruppe der Patienten mit abnormalem MPS verglichen.

Randomisierte kontrollierte Studie

Die Größe der Studienstichprobe wurde anhand der Daten aus der Studie von Christensen et al. geschätzt. In diese Studie wurden Patienten mit Verdacht auf chronisch stabile Angina pectoris aufgenommen. Die Besserung der Brustschmerzen in den letzten zwei Wochen wurde anhand einer ordinalen 5-Punkte-Box-Skala bewertet. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse bietet eine Stichprobe von 120 Patienten eine Aussagekraft von 81 %, um eine Verschiebung in der Verteilung der Verbesserung der Brustschmerzen von 0 %/5 %/25 %/45 %/25 % auf 1 %/10 %/40 %/40 %/9 % zu erkennen, was den Ergebnissen der Studie von Christensen et al. entspricht. Die beiden Studien sind in Bezug auf die Patientenmerkmale (chronische versus akute Brustschmerzen), die Bewertungsskalen (5-Punkte-Box-Skala versus 7-Punkte-Box-Skala) oder den Bewertungszeitraum (zwei Wochen versus eine Woche) nicht vergleichbar. Dennoch wurde eine Stichprobengröße von 120 Patienten als ausreichend erachtet.

Die Ausgangswerte der demografischen Daten der Patienten (z. B. Alter, Geschlecht, Dauer und Vorgeschichte der Beschwerden) sowie die primären und sekundären Endpunkte werden zum Vergleich der beiden Interventionsgruppen herangezogen. Die Unterschiede zwischen den Ausgangs- und den Folgemessungen werden berechnet und verglichen. Erforderlichenfalls wird eine Anpassung für die Ausgangsvariable mittels Kovarianzanalyse (ANCOVA) vorgenommen. Eine konfirmatorische, sekundäre Analyse unter Verwendung der multivariaten Kovarianzanalyse mit wiederholten Messungen (MANCOVA) wird als Gesamttest für Unterschiede zwischen den Gruppen verwendet. Dabei werden sowohl die primären als auch die sekundären von den Patienten bewerteten Ergebnisse berücksichtigt. Die statistische Analyse wird nach dem Intention-to-treat-Prinzip durchgeführt, d. h. die Patienten werden in der Behandlungsgruppe analysiert, der sie zufällig zugewiesen wurden. Schließlich wird auf der Grundlage einer vorherigen Definition des Erfolgs die Zahl der zu behandelnden Patienten berechnet. Die Ergebnisse der von den Patienten bewerteten Verbesserung werden dichotomisiert, und der Erfolg wird als „besser“ oder „viel besser“ definiert.

Kosten-Wirksamkeits-Analyse

Ein Kostenvergleich zwischen der Therapie- und der Beratungsgruppe wird anhand von Daten über direkte und indirekte Kosten durchgeführt. Die Kostenunterschiede zwischen den Gruppen werden anhand einer Regressionsanalyse geschätzt, bei der alle mit Brustschmerzen verbundenen Kosten eines Jahres auf die Behandlung regressiert werden. Eine Kosteneffektivitätsanalyse mit Hilfe einer linearen Regressionsanalyse mit gemischtem Modell wird durchgeführt, um die Interventionen zu vergleichen, wobei der von den Patienten bewertete Schmerz als effektives Maß verwendet wird. Schließlich wird eine Kosten-Nutzwert-Analyse zum Vergleich der Interventionen unter Verwendung des EuroQol 5-D durchgeführt.