Fetale Tachyarrhythmien treten bei etwa 0,4-0,6 % aller Föten auf.1-3 Die normale fetale Herzfrequenz liegt zwischen 120-160 Schlägen pro Minute (bpm), wobei eine Frequenz von mehr als 180 bpm auf eine Tachykardie hinweist.4-7 In der Regel handelt es sich bei fetalen Arrhythmien um isolierte Befunde; bei 5 % der Föten treten jedoch auch angeborene Herzerkrankungen8,9 wie Ebstein-Anomalie, atrioventrikulärer Kanal, hypoplastisches Linksherzsyndrom oder intrakardiale Tumoren auf. Während die meisten Arrhythmien intermittierend auftreten, können anhaltende Arrhythmien zu einer fetalen Herzinsuffizienz oder einem nicht-immunen Hydrops fetalis führen;4,10 eine Progression zum Hydrops kann in bis zu 40 % der Fälle mit anhaltender Tachykardie beobachtet werden.11 Ein Hydrops tritt auf, wenn die Herzfrequenz über 230 Schläge pro Minute liegt und mehr als 12 Stunden anhält.2,5,12 Zu den frühen echokardiographischen Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung gehören eine Vorhofvergrößerung und eine atrioventrikuläre Valvaregurgitation; spätere Befunde sind Kardiomegalie und eine verminderte systolische Funktion. Die Diagnose eines Hydrops wird durch echokardiografische Befunde wie Aszites, Perikarderguss, Pleuraergüsse und subkutane Ödeme gestellt. Die Prognose für einen Hydrops, der mit fetalen Arrhythmien einhergeht, ist schlecht mit einer Sterblichkeit von 50-98%,4,13 verglichen mit 0-4% in Fällen ohne Anzeichen einer signifikanten Störung.6

Das primäre Ziel der fetalen Therapie ist die Verhinderung oder Auflösung des Hydrops.14,15 Dies kann erreicht werden durch: Umstellung auf Sinusrhythmus oder Kontrolle der Herzfrequenz.8,12,16 Der Einsatz von fetaler Echokardiographie, M-Mode und Pulswellen-Doppler hat zu einer verbesserten Diagnose fetaler Arrhythmien geführt und bleibt der Eckpfeiler der Diagnose.1,6 Die fetale Magnetokardiographie, eine nicht-invasive Methode zur Diagnose komplexer fetaler Arrhythmien, ist nur in wenigen Zentren verfügbar.1,8

Die anfängliche medizinische Therapie erfolgt transplazentar durch orale oder intravenöse Verabreichung von Medikamenten an die Mutter. Da es Berichte über schwerwiegende mütterliche Nebenwirkungen gibt, wird empfohlen, dass die Mutter während der Einleitung der Therapie im Krankenhaus verbleibt und überwacht wird.4,15,17 Wenn die transplazentare Therapie versagt, gibt es andere Modalitäten (d.h. direkte fetale Therapien) zur Behandlung, einschließlich intramuskulärer, intraamniotischer, intraperitonealer, intraumbilikaler und intrakardialer fetaler Injektionen.14 Die Sterblichkeit von Föten, die sich diesen Verfahren unterziehen, ist höher;16 es ist unklar, ob die erhöhte Sterblichkeit auf das Verfahren oder den Schweregrad der Grunderkrankung zurückzuführen ist.14

Die erfolgreiche Kardioversion zum Sinusrhythmus erfolgt bei hydropischen Föten in der Regel innerhalb einer Woche nach der Behandlung,13 oder innerhalb von 48 Stunden bei nicht-hydropischen Föten; die Langzeitprognose nach der Kardioversion ist gut.5 Neurologische Komplikationen wurden postnatal bei hydropischen Föten berichtet, möglicherweise im Zusammenhang mit Perioden zerebraler Ischämie in Verbindung mit Hypotonie.9,13,18

Supraventrikuläre Tachykardie

Die supraventrikuläre Tachykardie (SVT), die häufigste fetale Tachyarrhythmie, macht 70-80% der fetalen Tachykardien aus.7 Sie wird häufig um die 28-32 Schwangerschaftswoche diagnostiziert, kann aber auch früher auftreten.5,7 Typischerweise ist der Mechanismus der SVT eine atrioventrikuläre Reentrant-Tachykardie (AVRT), die von einer akzessorischen Bahn ausgeht, wobei linksseitige Bahnen am häufigsten vorkommen.7 Mehrere Bahnen können bereits vor der Geburt auftreten,5,7 und bei 25 % der Föten wurde eine postnatale Präexzitation festgestellt.6,7 Im Echokardiogramm zeigt sich eine 1:1 atrioventrikuläre Erregungsleitung mit einem kurzen VA-Intervall.4-7,19 Die Frequenz der SVT liegt typischerweise über 250 Schläge pro Minute und ist regelmäßig,5 mit einer geringen Schlag-zu-Schlag-Variabilität. Dieser Rhythmus kann intermittierend (siehe Abbildung 1) oder unaufhörlich sein und zu einem fetalen Hydrops führen.5 Die Gesamtmortalität bei anhaltender fetaler SVT beträgt 8,9 %,7,11 und ist bei hydropischen Föten höher.5

Die Erstlinientherapie bei nicht-hydropischen Föten ist Digoxin;4,8,10,14,17,19,20 bei hydropischen Föten ist es jedoch nur begrenzt einsetzbar.21 Digoxin (Schwangerschaftskategorie C) erhöht die Refraktärität des AV-Knotens8 und seine therapeutische Wirkung beruht auf seinen negativen chronotropen und positiven inotropen Effekten.11,14 Föten mit schlechter Herzkammerfunktion sprechen möglicherweise nicht gut auf Digoxin an. Die fetalen Digoxinspiegel sind aufgrund der variablen Absorption, des großen Verteilungsvolumens und der schnellen Clearance des Medikaments niedriger als die mütterlichen Spiegel.4,7,8 Die Mutter muss mit hohen therapeutischen Dosen von Digoxin behandelt werden, was zu mütterlichen Nebenwirkungen führen kann, darunter Störungen des Magen-Darm-Trakts und des ZNS sowie Herzrhythmusstörungen (vorzeitige Schläge, AV-Block).8,14,20 Die intramuskuläre fetale Digoxin-Therapie hat sich auch bei der Behandlung des refraktären hydropischen Fötus als wirksam erwiesen.5,7

Propolol (Schwangerschaftskategorie C), ein β-Blocker, wird vor allem in der Kombinationstherapie eingesetzt. Der Wirkmechanismus besteht darin, die Refraktärität des AV-Knotens zu erhöhen.20 Als negatives Inotropikum kann die ventrikuläre Funktion beeinträchtigt werden.4 Zu den Nebenwirkungen gehören Hypoglykämie und niedriges Geburtsgewicht.7,20 Amiodaron (Schwangerschaftskategorie D), ein Antiarrhythmikum der Klasse III, das Natrium-, Kalium- und Kalziumkanäle blockiert,8 wurde erfolgreich zur Behandlung fetaler Tachykardien mit begleitendem Hydrops eingesetzt.8,14,16 Es wurde allein und in Kombination mit Digoxin und/oder Sotalol eingesetzt.22

Die häufigste Nebenwirkung, die fetale Hypothyreose, ist im Allgemeinen vorübergehend und ohne langfristige Komplikationen behandelbar.7,22 Zu den weiteren berichteten Nebenwirkungen gehören Thrombozytopenie und Hautausschlag.8 Amiodaron wird häufig transplazentar verabreicht, wurde aber auch in der direkten fetalen Therapie eingesetzt. Es wurden keine Todesfälle unter Amiodaron-Monotherapie berichtet;7,20 es gibt jedoch Berichte über intrauterine Todesfälle unter Amiodaron und Flecanid.22 Flecanid (Schwangerschaftskategorie C) wirkt auf akzessorische Bahnen und blockiert die Erregungsleitung durch Natriumkanäle.4,8 Es ist in der hydropischen Population wirksam.10 Einige Einrichtungen setzen Flecanid als Erstlinientherapie mit/ohne Digoxin für diese Gruppe ein.13,17,19 Die ausgezeichnete fetale Bioverfügbarkeit,14 selbst bei Vorliegen eines Hydrops, macht Flecanid für die transplazentare Therapie attraktiv. Es gibt Berichte über fetale Todesfälle bei Patienten, die mit Flecanid behandelt wurden, aber es ist unklar, ob die Todesursache Proarrhythmie oder der Schweregrad der Herzinsuffizienz war.14 Flecanid sollte bei fetalem Vorhofflattern und Müttern mit strukturellen oder ischämischen Herzerkrankungen, Kardiomyopathie oder Bradykardie vermieden werden.8 Die wichtigsten Nebenwirkungen sind mütterliche Proarrhythmie und QRS-Verlängerung.8,20 Procainamid (Schwangerschaftskategorie C) wirkt ebenfalls auf der Ebene der akzessorischen Leitungsbahn, insbesondere durch die Blockierung von Natrium- und Kaliumkanälen. Es wurde auch bei hydropischen Föten erprobt; Procainamid ist jedoch ein Uterusreizstoff und kann zu vorzeitigen Wehen führen.4,7 Es gibt Berichte über intrachordales Adenosin (Schwangerschaftskategorie C). Es wurde sowohl diagnostisch (zur Aufdeckung von Vorhofflattern3) als auch therapeutisch eingesetzt. Es besteht die Sorge, dass es zu einer dosisabhängigen Kontraktion der Plazentagefäße und damit zu einer möglichen Verringerung des Blutflusses kommen könnte.4

Vorhofflattern

Vorhofflattern (AFL), die zweithäufigste Tachyarrhythmie,11 macht 25 % der fetalen Tachyarrhythmien aus.5 Es tritt typischerweise im Gestationsalter von etwa 32 Wochen auf, kann aber auch bei der Entbindung festgestellt werden.5 Der elektrophysiologische Mechanismus der Tachykardie ist ein intraatrialer Makro-Eintritt, ähnlich wie bei der AFL bei Erwachsenen.6 Die Gesamtmortalität der AFL liegt bei 8 %,11 kann aber bei hydropischen Föten bis zu 30 % betragen.

Die Diagnose wird gestellt, wenn eine regelmäßige schnelle Vorhoffrequenz von etwa 400 Schlägen pro Minute mit variabler AV-Überleitung vorliegt. Bei 80 % der Patienten ist die Erregungsleitung 2:111 (siehe Abbildung 2), was zu einer ventrikulären Frequenz von 200 Schlägen pro Minute führt.4 Die AFL kann zu einem 3:1-Block fortschreiten oder eine intermittierende 1:1-Erregungsleitung entwickeln.1 Der Rhythmus ist unregelmäßig und anhaltend und geht in 7-43 % der Fälle mit einem fetalen Hydrops einher.1 AFL kann mit angeborenen Herzerkrankungen oder Chromosomenanomalien einhergehen.5

Wie bei der Behandlung der fetalen SVT wird Digoxin als Erstlinientherapie bei nicht-hydroper fetaler AFL eingesetzt.11 Studien haben gezeigt, dass Sotalol (Schwangerschaftskategorie B; Antiarrhythmieklasse III) bei der Behandlung der fetalen AFL wirksam ist,2,6 und bei der SVT weniger wirksam. Es trägt nicht zu einer intrauterinen Wachstumsretardierung bei.18 Zu den Nebenwirkungen gehören ventrikuläre Arrhythmien, insbesondere Torsades de Pointes.8 Sotalol hat weniger negative inotrope Effekte als andere β-Blocker,23 und passiert die Plazenta leicht, so dass die fetalen Blutspiegel in einem Verhältnis von 1:1 zu den mütterlichen Spiegeln stehen.2,14

Andere 1:1-A:V-Tachykardien

Die ektopische atriale Tachykardie (EAT) ist eine seltene automatische Tachykardie, die durch einen ektopischen atrialen Fokus verursacht wird, der Impulse schneller als der SA-Knoten erzeugt.4,6,8,12 Typische Raten liegen zwischen 210 und 250 Schlägen pro Minute.6,12 Sie weist ein charakteristisches „Aufwärmphänomen“ mit einer beschleunigten Rate auf.7 Die EAT ist schwieriger zu kontrollieren als die AVRT; häufig wird eine medikamentöse Kombinationstherapie eingesetzt. Die akzessorische Bahn hat eine sehr langsame retrograde Erregungsleitung6 mit der üblichen obligatorischen 1:1 atrioventrikulären Assoziation, die bei der schnelleren AVRT zu beobachten ist.7 Diese seltene Arrhythmie hat eine Frequenz von etwa 180-220 Schlägen pro Minute.7,8 Da sie im Allgemeinen unaufhörlich auftritt, kann ein Hydrops mit dieser Arrhythmie verbunden sein. Bei der kongenitalen junktionalen ektopischen Tachykardie (JET), einer seltenen Tachyarrhythmie bei Föten, handelt es sich um eine langsamere, jedoch unaufhörliche Tachykardie mit Raten von 180-200 bpm.20 Diese Arrhythmie kann 1:1 oder mit einer schnelleren ventrikulären Rate als atrialen Rate auftreten und kann familiär gehäuft vorkommen.24

Ventrikuläre Tachykardie (VT)

Fetale VT ist ebenfalls recht selten,11 mit ventrikulären Raten von 170-400bpm. Oft liegt eine stärkere ventrikuläre Dysfunktion vor als bei der AVRT.7 Es besteht eine atrioventrikuläre Dissoziation mit einer schnelleren ventrikulären als atrialen Frequenz.4 Die VT ist in der Regel paroxysmal und kann während der Wehen auftreten;1,4 sie kann mit einer Myokarditis, einem kompletten Herzblock oder einem angeborenen langen QT-Syndrom assoziiert sein.7 Die Prognose hängt von dem zugrunde liegenden Mechanismus ab. Propranolol und Amiodaron wurden zur Behandlung der fetalen VT eingesetzt. Intravenöses Lidocain (Schwangerschaftskategorie B) wurde mit einigem Erfolg eingesetzt,4,7 und Magnesium (Schwangerschaftskategorie A) wurde zur Behandlung fetaler Torsaden eingesetzt.7

Schlussfolgerung

Die Diagnose fetaler Tachykardie hängt von der genauen Ultraschallbeurteilung der fetalen Herzfrequenz und der Beziehung zwischen Atrium und Ventrikel ab. Die Langzeitprognose der fetalen Tachykardie ist trotz der Schwere der Erkrankung zum Zeitpunkt der Präsentation gut, insbesondere wenn eine Konversion oder eine Kontrolle der Herzfrequenz in utero21 erreicht und ein Hydrops vermieden werden kann. Eine vorzeitige Entbindung des hydropischen Fötus ist fast immer tödlich und sollte vermieden werden. Das Ziel der fetalen Antiarrhythmie-Therapie ist die termingerechte Geburt eines nicht-hydropen Babys.