Abstract
Die Verwendung von Marknägeln zur Behandlung von Trochanterfrakturen des Oberschenkels hat mit der zunehmenden Größe der älteren Bevölkerung zugenommen. Der Gamma-Nagel der dritten Generation ist derzeit eines der beliebtesten Geräte für die Behandlung von Trochanterfrakturen. Der Bruch des Nagels ist eine seltene Komplikation, die möglicherweise auf eine Ermüdungsfraktur des Implantats zurückzuführen ist. Wir stellen den ersten gemeldeten Fall eines Bruchs eines Gamma-Nagels der dritten Generation vor, der nicht zur Behandlung einer pathologischen Fraktur verwendet wurde. Eine 83-jährige Frau mit einer instabilen Trochanterfraktur des Oberschenkels wurde mit einem Gamma-Nagel der dritten Generation behandelt. Sie wurde 14 Monate postoperativ in unser Krankenhaus überwiesen, weil der Nagel an der Öffnung für die Zugschraube gebrochen war. Der Nagelbruch war eine Folge der Nonunion, die vermutlich hauptsächlich auf eine unzureichende Reposition der Fraktur zurückzuführen war. Der gebrochene Nagel wurde entfernt, und die Patientin unterzog sich einer zementierten bipolaren Hemiarthroplastik. Bei der Nachuntersuchung 18 Monate später war die Patientin mit einer Gehhilfe mobil und symptomlos, ohne Komplikationen. Dieser Fall zeigt, dass eine unzureichende Operation, wie z. B. eine unzureichende Reposition der Trochanterfraktur, zu einer Nonunion und zum Bruch des Implantats führen kann, selbst wenn ein hochfestes, gut konzipiertes Implantat verwendet wird.
1. Einleitung
Trochanterfrakturen des Oberschenkels sind bei älteren Menschen mit Osteoporose häufig und werden in der Regel chirurgisch behandelt, um eine frühzeitige Rehabilitation zu ermöglichen. Zur Fixierung dieser Frakturen wurden zahlreiche Geräte entwickelt, wobei die am häufigsten verwendeten die Hüftgleitschraube (SHS) und der intramedulläre Nagel sind. In Bezug auf die Lastabtragung hat der Marknagel aufgrund seines kürzeren Hebelarms einen biomechanischen Vorteil gegenüber der SHS. Die Verwendung von Marknägeln nimmt zu, und sie sind heute die am häufigsten verwendeten Fixationsvorrichtungen, insbesondere für die Behandlung instabiler Trochanterfrakturen.
Der Gamma-Nagel wurde in den späten 1980er Jahren eingeführt und war die erste weithin verfügbare intramedulläre Vorrichtung für die Fixation von Trochanterfrakturen, insbesondere für instabile Trochanter- und Subtrochanterfrakturen. Das Implantat besteht aus einer verschiebbaren Zugschraube, die einen kurzen Marknagel durchdringt, und zwei distalen Verriegelungsschrauben, die die Nagelspitze durchdringen und sie am Femurschaft befestigen. Zu den theoretischen Vorteilen dieser Vorrichtung gegenüber dem SHS gehören die minimalinvasive Implantationsmethode mit geringerer Schädigung der Weichteile, eine geringere Infektionswahrscheinlichkeit, die Möglichkeit einer kürzeren Operationszeit und die mechanische Überlegenheit. Es wurde über hervorragende Ergebnisse bei der Verwendung dieser Vorrichtung berichtet. Es wurde jedoch auch über eine Reihe von Komplikationen berichtet. Bei der ersten Generation des Gamma-Nagels wurde im Vergleich zum SHS eine erhöhte Inzidenz von sekundären Femurschaftfrakturen festgestellt. Diese Frakturen wurden größtenteils auf die Konstruktionsmerkmale der ersten Generation zurückgeführt und führten zu Änderungen, einschließlich einer Verkleinerung des Nagels. Die zweite Generation des Gamma-Nagels wurde 1997 eingeführt und zeichnete sich durch einen geringeren Valgusversatz, einen geringeren Nageldurchmesser und eine geringere Anzahl distaler Verriegelungslöcher sowie eine kürzere Länge aus. Die dritte Generation des Gamma-Nagels wurde 2003 eingeführt und zeichnet sich durch einen verringerten proximalen Nageldurchmesser, einen verringerten Durchmesser der Zugschraube mit einem neuen Gewindedesign und einen verringerten Durchmesser der distalen Verriegelungsschraube aus.
Obwohl diese Modifikationen das Auftreten von Komplikationen verringert haben, ist der Gamma-Nagel immer noch mit Komplikationen wie dem Herausschneiden der Zugschraube, Nonunion und Implantatbruch verbunden. Implantatbrüche sind selten, und unseres Wissens wurde bisher nur über zwei Fälle von Brüchen von Gamma-Nägeln der dritten Generation berichtet, die beide zur Behandlung pathologischer Trochanterfrakturen eingesetzt wurden.
Wir stellen einen seltenen Fall von Bruch eines Gamma-Nagels der dritten Generation aufgrund unzureichender Reposition einer instabilen Trochanterfraktur vor. Wir geben auch einen Überblick über die Literatur und erörtern die Häufigkeit, die Ursachen und die Behandlung von Implantatversagen.
2. Fallbericht
Eine 83-jährige Frau stellte sich zunächst in einem anderen Krankenhaus mit einer instabilen Trochanterfraktur (Klassifikation 31-A2.2 der Orthopaedic Trauma Association) ihres rechten Oberschenkels nach einem Sturz aus dem Stand vor (Abbildung 1). Sie war fettleibig mit einer Größe von 148 cm, einem Gewicht von 56 kg und einem Body-Mass-Index von 25,6 kg/m2. In der Anamnese wies sie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes und Herzrhythmusstörungen auf. Sie unterzog sich einer chirurgischen Behandlung mit einem kurzen Gamma 3 Nagel (Stryker, Tokio, Japan) mit einem zervikal-diaphysären Winkel von 125°, einem distalen Durchmesser von 10 mm, einer U-Lag-Schraube und einer distalen statischen Schraube. Die postoperative Röntgenaufnahme zeigte eine unzureichende Reposition der Fraktur und eine Varusstellung des Femurkopfes (Abbildung 2). Unmittelbar nach der Operation konnte die Patientin mit einer Gehhilfe voll belastet werden, und sie erlangte ihre Mobilität mit einer Gehhilfe zurück.
Die Röntgenaufnahme zeigt eine instabile trochantäre Fraktur des rechten Oberschenkels, die nach der Klassifikation der Orthopaedic Trauma Association als 31-A2.2 klassifiziert wurde.
Die Röntgenaufnahme zeigt eine unzureichende Reposition der Trochanterfraktur nach der Implantation des Gamma 3 Nagels.
14 Monate nach der Operation wurde sie in unsere Einrichtung überwiesen, nachdem sie plötzlich Schmerzen im Oberschenkel verspürte, ohne dass ein Sturz oder ein Trauma vorlag, und sie nicht mehr stehen konnte. Die Röntgenaufnahmen zeigten einen Bruch des Nagels an der Öffnung für die Zugschraube, was zu einer Varus-Angulation zwischen dem Nagel und der Zugschraube führte (Abbildung 3). Die Fraktur wies Anzeichen einer Nonunion mit Sklerose der Knochenenden auf.
Röntgenbild mit Nagelbruch an der Öffnung für die Zugschraube 14 Monate nach der Operation. Die Fraktur zeigt Anzeichen einer Nonunion mit Sklerose der Knochenenden.
Der gebrochene Nagel wurde entfernt, und es wurde eine zementierte bipolare Hemiarthroplastik durchgeführt (Abbildung 4). Der entnommene Gamma-Nagel wies eine horizontale Frakturlinie auf, ohne offensichtliche Beschädigungen durch das Bohren oder Einbringen der Schrauben (Abbildung 5). 18 Monate nach der zweiten Operation zeigten die Röntgenbilder eine gute Ausrichtung des Implantats ohne Anzeichen einer Lockerung. Die Patientin war mit einer Gehhilfe mobil und asymptomatisch ohne Komplikationen.
Revisionsoperation mit zementierter bipolarer Hemiarthroplastik.
Der geborgene Gamma-Nagel, der eine horizontale Frakturlinie an der Öffnung für die Zugschraube zeigt.
3 Diskussion
Der Gamma-Nagel ist eines der am häufigsten verwendeten Instrumente für die Behandlung von Trochanterfrakturen des Oberschenkels, insbesondere von instabilen Frakturen. Aufgrund der Materialstärke und des mechanischen Vorteils ist ein Implantatversagen des Gamma-Nagels selten. Wir stellen einen Fall von Bruch eines Gamma-Nagels der dritten Generation vor, der zur Behandlung einer instabilen Trochanterfraktur verwendet wurde und von dem angenommen wurde, dass er hauptsächlich auf eine unzureichende Reposition der Fraktur zurückzuführen ist.
Die häufigste Ursache für Nagelbruch ist Metallermüdung als Folge einer verzögerten Vereinigung oder Nichtvereinigung. Obwohl intramedulläre Nägel wie der Gamma-Nagel für die Behandlung instabiler Trochanterfrakturen geeignet sind, handelt es sich um temporäre Implantate mit einer begrenzten Lebenserwartung bei kontinuierlicher dynamischer Belastung. Im Falle einer verzögerten Vereinigung oder Nichtvereinigung ist eine Metallermüdung durch übermäßige dynamische Belastung zu erwarten. Daher ist bei instabilen Frakturen eine ausreichende Reposition zur Gewährleistung der Stabilität erforderlich. Im vorliegenden Fall war die Hauptursache für den Bruch des Gamma-Nagels die Nonunion der Fraktur aufgrund einer unzureichenden Reposition bei Varusstellung des Femurkopfes, so dass der Eintrittspunkt des Nagels nicht an der Spitze des Trochanter major, sondern an der Frakturstelle lateral der Spitze lag. Die Nonunion führte zu einer Metallermüdung aufgrund der anhaltenden übermäßigen Belastung und schließlich zum Bruch des Nagels. Andere mögliche Ursachen für den Bruch sind die Verkürzung des Endes der Zugschraube außerhalb des lateralen Oberschenkels, die zu einem längeren Hebelarm führt, und die frühe postoperative Vollbelastung. Das Übergewicht und der Diabetes der Patientin könnten ebenfalls zur Nonunion beigetragen haben. Unabhängig von den anderen Faktoren, die eine Rolle spielen, sollten sich die Chirurgen darüber im Klaren sein, dass eine sorgfältige Reposition und Fixierung wichtig sind, um Nonunion und Nagelbruch zu vermeiden.
Die gemeldete Bruchhäufigkeit von Gamma-Nägeln in der Meta-Analyse, einschließlich langer Gamma-Nägel, reicht von 0,2 % bis 5,7 % (Tabelle 1). Nach unserem besten Wissen wurden in der Literatur 40 Fälle von abgebrochenen Gammanägeln beschrieben, darunter 20 Gammanägel der ersten Generation, 2 Gammanägel der zweiten Generation, 2 Gammanägel der dritten Generation, 14 lange Gammanägel und 2 Fälle mit unbekanntem Nageltyp. Die gemeldete Bruchhäufigkeit von Gammanägeln der ersten Generation liegt zwischen 0,2 % und 0,4 %, die von langen Gammanägeln zwischen 1,0 % und 5,7 %. Über die Häufigkeit von Brüchen bei Gammanägeln der zweiten und dritten Generation liegen keine Berichte vor. Bisher wurde über zwei Fälle von Brüchen bei Gamma-Nägeln der dritten Generation berichtet; in beiden Fällen handelte es sich um Patienten mit einer pathologischen Fraktur, die ein bekannter Risikofaktor für Nonunion und Implantatversagen ist. Wir stellen den ersten Fall eines Bruchs eines Gamma-Nagels der dritten Generation vor, der nicht zur Behandlung einer pathologischen Fraktur verwendet wurde.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. GN: der Gamma-Nagel der ersten Generation, 2. GN: Gamma-Nagel der zweiten Generation, Langes GN: langer Gamma-Nagel, Proximal: die Öffnung für die Zugschraube, Mitte: Nagelmitte, Distal: die Öffnung für die distale Verriegelungsschraube, N/A: in der Literatur nicht vorhanden und PF: pathologische Fraktur. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nägel können an verschiedenen Stellen brechen. Von den 40 berichteten Fällen von Gamma-Nagelbrüchen traten Brüche in 22 Fällen an der Öffnung für die Zugschraube, in 3 Fällen an der distalen Verriegelungsschraube und in 4 Fällen entlang des Nagelschafts auf; der Zeitpunkt des Bruchs lag zwischen 3 Monaten und 2 Jahren nach der Implantation. In 11 Fällen wurde die Bruchstelle nicht beschrieben. Alle Fälle von Brüchen entlang des Nagelschafts traten bei langen Gamma-Nägeln auf. Die Öffnung für die Zugschraube scheint die schwächste Stelle zu sein, da sie einen relativ geringen Querschnittsdurchmesser aufweist. Dies ist die kritische Zone, in der die Kräfte vom Schenkelhals auf den Nagel in der Diaphyse übertragen werden. Es wurde berichtet, dass ein unsachgemäßes Bohren des Nagels an dieser Stelle aufgrund einer falsch platzierten Führung oder einer außermittigen Einführung der Zugschraube den Nagel beschädigen und zum Bruch des Nagels beitragen kann. Obwohl der Durchmesser des Gamma-Nagels der dritten Generation verringert wurde, ist seine Festigkeit mit der des Gamma-Nagels der zweiten Generation vergleichbar. Im vorliegenden Fall kam es 14 Monate nach der Operation zu einem Bruch an dieser Schwachstelle, ohne dass eine offensichtliche Beschädigung durch das Bohren oder das Einbringen der Schraube vorlag. Diese Befunde deuten darauf hin, dass der Bruch auf einen Ermüdungsbruch des Nagels infolge der Nichtheilung der Trochanterfraktur zurückzuführen ist.
Die Rettung einer fehlgeschlagenen Trochanterfrakturfixation erfolgt durch interne Fixation oder Arthroplastik. Bei der Wahl des Wiederherstellungsverfahrens sollten mehrere Faktoren berücksichtigt werden, darunter die anatomische Stelle der Nonunion, die Qualität des verbleibenden Knochens und Gelenkknorpels sowie Patientenfaktoren wie Alter und Aktivitätsniveau. Bei jüngeren Patienten mit einem gut erhaltenen Hüftgelenk umfasst die Behandlung in der Regel eine revidierte interne Fixation mit oder ohne Osteotomie oder Knochentransplantation. Bei älteren Patienten ist jedoch eine Endoprothese angezeigt, um die Funktion wiederherzustellen und die Schmerzen zu lindern, wenn das Knochenangebot gering ist oder das Hüftgelenk stark geschädigt ist, obwohl die Endoprothese in der Regel eine Behandlung des diskontinuierlichen Trochanter major erfordert. Andere Faktoren wie zerbrochene Hardware, Deformitäten und Femurknochendefekte müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Bei unserer Patientin führten wir eine zementierte bipolare Hemiarthroplastik durch, da das zerbrochene Implantat entfernt werden musste und das Knochenangebot am Hüftkopf unzureichend war. Dieses Verfahren ermöglicht eine frühere Mobilisierung älterer Patienten im Vergleich zu einer internen Revisionsfixierung.
Zusammenfassend berichten wir über einen seltenen Fall von Nagelbruch bei einem Gamma-Nagel der dritten Generation, der durch eine bipolare Hemiarthroplastie behandelt wurde. Dieser Fall zeigt, dass eine unzureichende Operation, wie z. B. eine unzureichende Frakturreposition, zu einer Nonunion und zum Bruch des Implantats führen kann, selbst wenn ein hochfestes, gut konzipiertes Implantat verwendet wird.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.