Abstract

Zweck: Der Zweck dieser Studie war es, die klinischen Befunde und das Management eines Patienten mit bilateraler Globusluxation und Sehnervendurchtrennung zu dokumentieren. Material und Methoden: Eine 25-jährige Patientin wurde mit einer beidseitigen traumatischen Globusluxation nach einem Autounfall in die Notaufnahme eingeliefert. Ergebnisse: Die Prüfung der Sehschärfe ergab keine Lichtwahrnehmung. Die rechte Pupille war geweitet und reagierte beidseits nicht auf Licht. Die Augäpfel waren beidseitig intakt. Eine Computertomographie ergab Le-Fort-Typ-II-Frakturen, eine beidseitige Durchtrennung des Sehnervs und eine Unterbrechung aller extraokularen Muskeln. Die Augäpfel des Patienten wurden beidseitig in die Orbita reponiert. Dennoch entwickelte der Patient im 3. Monat eine Phthisis bulbi am rechten Auge. Schlussfolgerung: Eine Globusluxation stellt ein dramatisches klinisches Bild dar und kann aufgrund des Zusammentreffens einer vollständigen Sehnervendissektion und multipler Traumata zur Entwicklung schwerer Komplikationen führen. Selbst wenn der luxierte Globus in die Orbita reponiert wird, besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Phthisis aufgrund einer Ischämie.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Einleitung

Die Globusluxation ist eine seltene Erkrankung. Sie kann durch einen Fingerstich in die Orbita bei Sportverletzungen oder durch schwere Orbita- und Gesichtsfrakturen bei Autounfällen entstehen. Eine automatische Enukleation oder der Versuch einer traumatischen Enukleation durch Stichverletzungen wurde bei Überfällen berichtet, auch bei solchen, die von Personen mit psychotischen Störungen oder Drogenmissbrauch begangen wurden. Laxheit der periorbitalen Weichteile, flache Augenhöhlen, Exophthalmus und Lidmanipulationen sind Risikofaktoren, die zu einer Globusluxation beitragen. Spontane Luxationen wurden auch bei pathologischen Zuständen wie kraniofazialer Dysostose, Morbus Grave, orbitalen Tumoren und schlaffen Augenlidern beobachtet.

In der hier vorgestellten Studie berichten wir über einen Fall von Luxation des Augapfels aus der Augenhöhle mit beidseitiger Durchtrennung des Sehnervs als Folge eines Autounfalls.

Fallbericht

Eine 25-jährige Patientin wurde mit mehreren Traumata nach einem Autounfall in die Notaufnahme eingeliefert. Die Patientin gab an, auf dem Rücksitz des Fahrzeugs ohne angelegten Sicherheitsgurt gesessen zu haben, als das Fahrzeug eine Böschung hinunterrollte. Der Patient war bei Bewusstsein, aber unruhig. Beide Augäpfel waren vollständig aus ihren Höhlen herausgefallen (Abb. 1). Bei der Untersuchung war die rechte Pupille geweitet und reagierte beidseitig nicht auf Licht. Der Patient hatte beidseitig keine Lichtwahrnehmung. Der rechte Augapfel war optisch intakt, aber hypoton. Das vordere Segment des linken Augapfels war normal; der rechte Augenhintergrund konnte jedoch nicht dargestellt werden. Bei der Untersuchung des Augenhintergrunds des linken Auges wurden Flecken mit Blutungen um den Sehnervenkopf herum festgestellt. Der Patient hatte tiefe Schnittwunden von 4 cm im rechten seitlichen Bereich der Oberlippe und 5 cm am Unterkiefer.

Eine Schädel- und Orbitatomographie zeigte multiple Trümmerfrakturen der Nasenbeine, des Siebbeins, beider Jochbeine, des harten Gaumens, des rechten Oberkiefer-Alveolarknochens und des rechten Warzenfortsatzes. Der Frakturbogen durchzog die gesamten Wände beider Augenhöhlen mit Ausnahme der Augenhöhlendächer, alle Wände der rechten Kieferhöhle und alle Wände der linken Kieferhöhle mit Ausnahme der vorderen Wand wurden als Le-Fort-II-Fraktur eingestuft. Außerdem gab es Frakturen der knöchernen Scheidewand und der Keilbeinhöhle. Alle Nasennebenhöhlen waren mit Blut gefüllt. Es lag eine verschobene Fraktur des rechten Unterkieferrampfes und eine Abwinkelung des Kondylus nach medial vor. Es gab eine Trümmerfraktur der linken Unterkiefergrube, die aus einer Impaktion des Kondylus resultierte.

Der Patient hatte ein intraorbitales Hämatom am rechten Auge. Alle extraokularen Muskeln beider Augen waren gerissen, mit Ausnahme des Rectus superior und lateralis des linken Auges. Die beidseitigen Sehnerven waren an der Orbitaspitze avulsiert und zum Bulbus posterior zurückgezogen (Abb. 2). Der rechte Sehnerv war 2,5 cm zur nasalen Seite und der linke Sehnerv 2 cm zurückgezogen. Das Hirnparenchym war normal.

Außerdem war der linke Oberschenkelkopf disloziert. Die Patientin wurde in der orthopädischen Klinik einer geschlossenen Reposition und einem Derotationsguss unterzogen. Sie wurde von der Abteilung für plastische Chirurgie angewiesen, Kieferöffnungs- und Schließübungen für den Unterkiefer zu machen.

Zirka 10 h nach der Krankenhausaufnahme wurde die Patientin in Vollnarkose zur Reposition des Globus in die Orbita eingewiesen. In der Zwischenzeit wurden die Kugeln konserviert und mit künstlichem Tränengel feucht gehalten. Wegen der beidseitigen Durchtrennung der Sehnerven des Patienten, der visuellen Hoffnungslosigkeit, der Ruptur des hinteren extraokularen Muskels und des Risikos, die gerissenen Muskeln nicht zu finden, wurde die Reposition des Augapfels in die Orbita anstelle einer größeren Operation geplant. Während der Operation wurde die Augenhöhle durch eine laterale Kanthotomie vergrößert, und anschließend wurden die Augäpfel mit Hilfe einer Orbitaplatte und eines Desmarres-Lidretraktors sanft in die Augenhöhle zurückgeführt. Die Patientin unterzog sich einer beidseitigen temporären Tarsorrhaphie, und es wurden ein Kompressionspolster und ein Verband angelegt. Der Kompressionsverschluss wurde am 3. Tag und die Nähte der Tarsorrhaphie am 10. Tag entfernt. Es zeigte sich ein fortschreitendes und nicht ansprechendes Ödem in der rechten Hornhaut. An den folgenden Tagen entwickelte sich ein Ulkus, begleitet von einer Schrumpfung des Augapfels auf der unteren Hälfte der Hornhaut (Abb. 3). Im 3. Monat trat am rechten Auge eine Phthisis bulbi auf, die mit einer Prothese abgedeckt wurde (Abb. 4). Die Vorderabschnittsuntersuchung des linken Auges war bis auf eine Pupillenerweiterung unauffällig. Das linke Auge wies eine Abweichung nach oben und nach außen auf. Ihre Augenbewegungen waren in allen Blickrichtungen eingeschränkt. Die Fundusuntersuchung ergab eine Optikusatrophie.

Diskussion

Bei einer Globusluxation können die extraokulären Muskeln und der Sehnerv auf verschiedenen Ebenen betroffen sein. Die extraokulären Muskeln und der Sehnerv können intakt bleiben, wie bei Patienten mit spontaner Globusluxation, oder sie können unterschiedlich stark geschädigt sein, wie bei den meisten Patienten mit traumatischer Globusluxation. Das Vorhandensein einer Abtrennung des Sehnervs verschlechtert die Prognose. Es kann zu einer teilweisen oder vollständigen Abtrennung des Sehnervs kommen. Bei einer vollständigen Abtrennung des Sehnervs bleibt die Sehnervenscheide, die elastischer ist als der Sehnerv, in der Regel am Augapfel befestigt, und der Sehnerv kann normal erscheinen. Daher sollte der Arzt dies bei einem Patienten mit Sehkraftverlust in Betracht ziehen. Obwohl die Lamina cribrosa anatomisch gesehen der schwächste Teil ist, wurde in den meisten gut dokumentierten Fällen von Globusluxation eine Durchtrennung des Sehnervs 30-50 mm hinter dem Globus festgestellt. In dem hier vorgestellten Fall wurde der Sehnerv am rechten Auge 25 mm und am linken Auge 20 mm hinter dem Augapfel durchtrennt, und es wurde festgestellt, dass der Sehnerv hinter den Augapfel zurückgezogen worden war. Bei einer Globusluxation geht der Verlust des Augenmuskels in fast allen Fällen mit einer Nervenschädigung einher. Die am häufigsten betroffenen extraokularen Muskeln sind, in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit, der mediale, der inferiore, der obere, der laterale Rectus und der obliquus. Die Muskeln, die am leichtesten innerhalb der Tenonkapsel zu finden sind und an ihren ursprünglichen Ansatz zurückgenäht werden können, sind der Musculus superior, der Musculus inferior und der Musculus rectus lateralis. In diesem Fall waren alle extraokularen Muskeln beider Augen avulsiert, mit Ausnahme des superioren und lateralen Rectus des linken Auges.

Eine Reihe von Mechanismen wurde vorgeschlagen, um das Auftreten einer Globusluxation zu erklären. Morris et al. berichteten, dass ein längliches oder keilförmiges Objekt, das medial in die Augenhöhle eindringt, eine Globusluxation verursacht, begleitet von einer Dehnung oder Ruptur des Sehnervs durch die Verwendung oder Nichtverwendung der Nasenwand als Drehpunkt. Multiple Frakturen von Gesichts- und Orbitaknochen können zu einer Kompression im hinteren Teil der Orbita, einer Verringerung des Orbitavolumens und einer Verschiebung des Augapfels aus der Augenhöhle führen.

Da die Globusluxation mit einem schweren kraniofazialen Trauma oder einer Durchtrennung des hinteren Sehnervs assoziiert ist, besteht häufig eine Komorbidität mit lebensbedrohlichen Komplikationen wie Subarachnoidalblutung, Meningitis, Liquorverlust oder Basalganglieninfarkt. Daher ist eine detaillierte Orbital- und Schädeluntersuchung wichtig, um das Ausmaß der Schädigung zu beurteilen und die Notwendigkeit weiterer Eingriffe zu ermitteln.

Die Erhaltung der Sehfunktion ist das vorrangige Ziel bei einer Globusluxation. Bei einer unvollständigen Abtrennung des Sehnervs sollte der Arzt schnell handeln. Darüber hinaus sollte der Musculus orbicularis oculi, der Druck auf den Sehnerv und das Gefäßgewebe ausüben kann, entspannt werden. Bei einer vollständigen Abtrennung des Sehnervs spielen jedoch aufgrund der fehlenden Sehfunktion kosmetische Aspekte eine wichtige Rolle. Bei diesen Patienten ohne Sehfunktion wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen, um zu erörtern, ob der Augapfel erhalten werden sollte. Wenn der Augapfel intakt ist, besteht die am weitesten verbreitete Strategie darin, den Augapfel zu reponieren und die Muskeln in ihre normale anatomische Position zurückzunähen. In der Literatur wird auch über Fälle berichtet, in denen dies bei einer primären Enukleation durchgeführt wurde.

Nicht immer reicht eine Verkleinerung des Augapfels aus, um die zukünftige Lebensfähigkeit des Augapfels zu erhalten. In solchen Fällen beeinträchtigt die gleichzeitige Durchtrennung des Sehnervs und die Unterbrechung der extraokularen Muskeln die Gefäßversorgung des Augapfels, was zur Entwicklung einer Ischämie des vorderen Segments, einer Augennekrose oder einer Infektion während der Nachbeobachtungszeit führen kann. Das Endergebnis kann eine Phthisis bulbi sein, wie es in dem hier vorgestellten Fall der Fall war.

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