Vor nicht allzu vielen Jahren hatten die Ärzte wenig zu bieten, wenn ein Patient die Diagnose Krebs erhielt, der sich über den Primärherd hinaus ausgebreitet hatte. Heute gibt es eine wachsende Zahl von Therapien, emotionale und finanzielle Unterstützung und eine verbesserte Lebensqualität. Die jahrelange Forschung trägt Früchte in Form von wirksameren Medikamenten und wirksameren Behandlungen für metastasierende Erkrankungen. Viele metastasierende Krebsarten entwickeln sich zu beherrschbaren chronischen Krankheiten, und für einige wenige Krebsarten ist sogar eine Heilung möglich.

Im Alter von 30 Jahren und ohne jemals geraucht zu haben, erhielt Anne Marie Cerato im April 2009 die Diagnose Lungenkrebs im dritten Stadium. Die in Toronto lebende Frau unterzog sich einer Chemotherapie und Bestrahlung, gefolgt von einer Operation, doch im Mai 2011 kehrte der Krebs zurück. Die Krebszellen hatten sich auch auf ihre andere Lunge ausgebreitet. Bestrahlung und Operation waren keine Optionen mehr – die Ärzte sagten ihr, sie solle abwarten, bis sie Symptome zeigte, um sie dann mit einer Chemotherapie zu behandeln.

Aber für Cerato war es nicht gut genug, „nach Hause zu gehen und zu warten und zuzusehen“, sagt sie. Sie begann, sich über ihre Möglichkeiten zu informieren und stieß auf eine klinische Studie für ein Prüfpräparat, das heute als Xalkori (Crizotinib) bekannt ist. Sie sprach mit ihrem Onkologen, der sie an ein nahe gelegenes Zentrum verwies, das an der Studie teilnahm. Die Analyse ihrer Tumorzellen ergab, dass sie eine ungewöhnliche Mutation im ALK-Gen trugen, das ein Protein produziert, das zum Wachstum und zur Ausbreitung von Krebszellen führt und von Xalkori blockiert wird. Sie wurde in eine Phase-3-Studie aufgenommen, in der sie die experimentelle Behandlung erhielt. Cerato nimmt das Medikament seit einem Jahr ein. „Meine Scans sind unauffällig, alles ist stabil, und bisher gibt es keine Anzeichen für eine Erkrankung in meiner Lunge, das ist großartig“, sagt sie.

Cerato sagt, dass die Diagnose einer metastasierten Erkrankung (Stadium 4) zwar niederschmetternd, aber in gewisser Weise auch befreiend war.

„Es gab mir die Erlaubnis zu erkennen, dass mein Leben nie wirklich normal sein würde“, sagt Cerato, „und es erlaubte mir, mein Leben für mich selbst zu leben und nicht für jemand anderen.“

Eine Maßnahme, die sie als therapeutisch empfand, war das Tätowieren, „eine Art, die Kontrolle über meinen eigenen Körper auszuüben“, sagt sie. Cerato sagt, sie wisse zwar, dass Xalkori kein Heilmittel sei, aber „es hat mir eine völlig neue Perspektive und viel, viel Hoffnung gegeben, weil ich so positiv darauf reagiere und andere auch.“

„Es hat mir die Erlaubnis gegeben, zu erkennen, dass mein Leben nie wirklich normal sein würde, und es hat mir erlaubt, mein Leben für mich selbst zu leben und nicht für andere.

Das Ziel der Behandlung von Krebs im Spätstadium variiert je nach Art des Krebses. In einigen Fällen kann mit den derzeitigen Therapien eine Heilung möglich sein, selbst wenn sich der Krebs über den Primärherd hinaus ausgebreitet hat. In anderen Fällen ist eine Heilung zwar nicht möglich, aber neuere und bessere Therapien verlängern die Zeit, in der die Patienten mit ihrer Krankheit leben können, während sie eine gute Lebensqualität beibehalten. Einige Krebsarten entwickeln sich sogar zu chronischen Krankheiten, die mit einer Reihe verschiedener Behandlungen stabilisiert und behandelt werden können.

Hodenkrebs ist ein Erfolgsmodell mit einer der höchsten Heilungsraten unter den soliden Tumoren. In den letzten vier Jahrzehnten ist die Heilungsrate von 25 Prozent auf etwa 80 Prozent bei Patienten mit metastasierter Erkrankung gestiegen. Diese dramatische Verbesserung war das Ergebnis der Entdeckung, dass Hodenkrebs besonders empfindlich auf das Chemotherapeutikum Cisplatin reagiert, und Therapien, die dieses Medikament enthalten, sind zu einer Hauptstütze der Behandlung geworden. Bei Patienten, die einen Rückfall erleiden, kann eine Heilung mit anderen Therapien immer noch möglich sein.

Einige Formen von Lymphomen können auch in fortgeschrittenen Stadien heilbar sein. Insgesamt hat das Hodgkin-Lymphom eine Heilungsrate von 80 Prozent, während etwa zwei Drittel der Patienten mit diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom derzeit geheilt werden können. Für Patienten mit Lymphomen, deren Krankheit nach einer Remission zurückkehrt, besteht eine mögliche Option in einer aggressiveren Behandlung mit einer hochdosierten Chemotherapie, gefolgt von einer Stammzelltransplantation, um wichtige Blutzellen wieder aufzufüllen, die während der Behandlung vernichtet wurden. Diese Behandlung birgt jedoch eigene Risiken und ist nur für Patienten in gutem Allgemeinzustand geeignet, kann aber bei rezidivierenden Lymphomen und bestimmten anderen Blutkrebsarten heilend wirken. Neue Medikamente werden auch für resistente Lymphome untersucht, und die FDA hat kürzlich das Anti-CD30-Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Adcetris (Brentuximab Vedotin) für rezidivierende Hodgkin-Lymphome zugelassen.

Das follikuläre Lymphom (FL) ist ein gutes Beispiel für eine Krebserkrankung, die mit den derzeitigen Medikamenten nicht geheilt werden kann, aber aufgrund des langsamen Krankheitsverlaufs und der Wirksamkeit der verfügbaren Behandlungen, wie der Chemotherapie und des Anti-CD20-Antikörpers Rituxan (Rituximab), kann sie über lange Zeiträume hinweg behandelt werden. Die mittlere Überlebenszeit beträgt 14 Jahre, wobei einige Patienten sogar noch länger leben. Da viele Patienten älter sind und wahrscheinlich an anderen Ursachen sterben werden, bevor sie ihrem Krebs erliegen, hat sich das Hauptziel der Behandlung in vielen Fällen auf die Aufrechterhaltung der Lebensqualität und die Bewältigung der Symptome verlagert, während sie mit FL leben.

Prostatakrebs ist in mancher Hinsicht ähnlich wie FL. Eine fortgeschrittene Erkrankung kann mit den derzeit verfügbaren Hormontherapien oft über Jahre hinweg kontrolliert werden. Das Hauptaugenmerk liegt auf dem Umgang mit den Krankheitssymptomen und den Nebenwirkungen der Therapie. Für Patienten, deren Krankheit nach einer Behandlung mit Hormontherapien oder einer Standard-Chemotherapie eine Resistenz entwickelt hat, gibt es seit kurzem eine Reihe von Medikamenten, die nachweislich das Überleben verlängern. Dazu gehören Provenge (Sipuleucel-T), ein aktiver zellulärer Impfstoff, der dem Patienten Immunzellen entnimmt und ihnen beibringt, die Krebszellen zu erkennen und zu zerstören, Zytiga (Abirateron), ein Medikament, das die Produktion von Androgenen, den Hormonen, die Prostatakrebszellen antreiben, blockiert, und Jevtana (Cabazitaxel), eine neue Taxan-Chemotherapie. Schließlich hat ein weiteres neues Medikament, das die Androgenrezeptor-Signalübertragung in den Krebszellen hemmt, Xtandi (Enzalutamid), die Überlebensrate bei Männern mit kastrationsresistentem Prostatakrebs verbessert und wurde Ende August von der FDA zugelassen.

Brustkrebs im Stadium 4 ist eine weitere Krebsart, die immer besser beherrschbar ist (siehe Seitenleiste, Seite 19). Für Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positivem Krebs gibt es eine Reihe von Hormontherapien, die eingesetzt werden können, und die Patientinnen durchlaufen oft mehrere dieser Therapien, bevor sie mit den toxischeren Chemotherapien beginnen. Es werden weiterhin neue zielgerichtete Wirkstoffe in Kombination mit Hormontherapien getestet, um die Tumorresistenz zu überwinden. Dieser Ansatz hat sich kürzlich als erfolgreich erwiesen. Durch die Kombination von Exemestan (einem Aromatasehemmer) mit Afinitor (Everolimus), einem Medikament, das mTOR hemmt (ein Protein, das zur Regulierung des Zellwachstums beiträgt), konnte die Zeit bis zum Fortschreiten der Krankheit mehr als verdoppelt werden. Diese Kombination wurde im Juli von der FDA zugelassen.

Für Frauen, deren Brustkrebs den HER2-Rezeptor überexprimiert oder eine HER2-Genamplifikation aufweist, bedeutete die Einführung von Herceptin (Trastuzumab) einen Wendepunkt in der Behandlung und führte zu einer explosionsartigen Zunahme der Forschung an weiteren HER2-Therapien. Perjeta (Pertuzumab), ein Antikörper, der auf den HER2-Rezeptor auf eine etwas andere Weise als Herceptin abzielt, wurde kürzlich in das Arsenal für metastasierenden HER2-positiven Brustkrebs aufgenommen. Eine weitere neue Therapie, T-DM1, nutzt den Herceptin-Antikörper, um ein starkes Chemotherapeutikum (Emtansin) direkt in die Tumorzellen zu bringen. Dieses Medikament verlängert ebenfalls die progressionsfreie Überlebenszeit sowie die Gesamtüberlebenszeit und wird derzeit von der FDA geprüft.

Obwohl Darmkrebs traditionell schlechte Aussichten hat, ist es dank der Fortschritte bei den chirurgischen Techniken und den systemischen Therapien möglich, einige Patienten mit metastasierter Erkrankung zu heilen, vor allem, wenn sie sich nur auf die Leber ausgebreitet hat. Durch den Einsatz von Chemotherapie vor der Operation können einige Tumore schrumpfen und operabel gemacht werden, wodurch sich die Gruppe der Patienten, die mit kurativer Absicht behandelt werden können, weiter vergrößert. Für Patienten mit weiter verbreiteten Metastasen haben sich die Aussichten in den letzten zehn Jahren ebenfalls deutlich verbessert. Die Einführung zielgerichteter Wirkstoffe wie Avastin (Bevacizumab), Erbitux (Cetuximab) und Vectibix (Panitumumab) sowie die Verfeinerung der Standard-Chemotherapieschemata führten zu einem Anstieg der mittleren Überlebenszeit von acht Monaten auf mehr als zwei Jahre. Weitere neue Therapien stehen kurz vor dem Eintritt in die Klinik, darunter zwei neue Medikamente, die wie Avastin die Bildung von Blutgefäßen in Tumoren blockieren. Zaltrap (ziv-aflibercept) wurde im August von der FDA zugelassen, Stivarga (regorafenib) im September.

Jahre der Geduld und der Grundlagenforschung beginnen sich endlich auszuzahlen, selbst bei Krebsarten, die traditionell mit einer sehr schlechten Prognose und einem Mangel an Behandlungsmöglichkeiten verbunden waren. Die Entdeckung, dass Lungenkrebs mit Mutationen im epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor empfindlicher auf Medikamente reagiert, die auf diesen Rezeptor abzielen, war der Startschuss für eine individualisierte, molekular gezielte Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses. In jüngerer Zeit wurde festgestellt, dass etwa 2 bis 7 Prozent der Lungenkarzinome ein Rearrangement des ALK-Gens (anaplastische Lymphomkinase) aufweisen, was zur raschen Prüfung und Zulassung von Xalkori (Crizotinib), einem ALK-gerichteten Medikament, führte, wie in Ceratos Geschichte erwähnt.

David Gandara, MD, Direktor des Thoraxonkologieprogramms am University of California-Davis Comprehensive Cancer Center in Sacramento, Kalifornien, Er sagt, die größte Veränderung sei die Erkenntnis gewesen, dass Lungenkrebs nicht nur eine Krankheit ist, sondern mehrere Subtypen, die von der Lunge ausgehen. „Bis zu einem gewissen Grad repräsentiert jeder Patient seine eigene Untergruppe“, sagt Gandara, „und das wissen wir, weil wir die Molekularbiologie dieses Krebses unterscheiden können – es ist wie ein Fingerabdruck, und dieser molekulare Fingerabdruck ist bei jedem einzelnen Patienten fast anders. Das hat die Therapie verändert, weil wir die Patienten als Individuen betrachten.“

„Ich denke, dass die Patienten in Zukunft mit ihrem eigenen genetischen Lebenslauf – hier ist mein molekularer Fingerabdruck – in die Praxis ihres Onkologen kommen und mit ihrem Arzt als Partner zusammenarbeiten können, um zu entscheiden, welche Abzweigungen sie nehmen sollten“, sagt Gandara.

Es gibt gemeinsame Bemühungen, das Genom der beiden häufigsten Unterformen von Lungenkrebs (Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom) zu untersuchen.

Einige Krebsarten, wie z. B. Eierstockkrebs, stehen erst am Anfang der Ära der molekularen gezielten Therapie. Seit der Einführung der platinbasierten Therapie vor mehr als 30 Jahren gab es nur geringe Fortschritte bei der Verbesserung der Überlebenschancen von Patientinnen mit Eierstockkrebs im Stadium 4, aber die Forschungsanstrengungen konzentrieren sich jetzt auf gezielte Therapien für ausgewählte Untergruppen von Krebsarten. So werden beispielsweise Hemmstoffe von PARP (Polypolymerase), einem Enzym, das an der Reparatur von DNA-Schäden beteiligt ist, für Patientinnen mit Eierstock-, Brust- und anderen Krebsarten untersucht, die durch vererbte Mutationen in den DNA-Reparaturgenen BRCA1 oder BRCA2 ausgelöst werden. In einer randomisierten Phase-2-Studie verlängerte der PARP-Inhibitor Olaparib die Remission von Eierstockkrebs nach einer platinbasierten Chemotherapie.

Niki Quasney aus Munster, Ind., erhielt im Alter von 33 Jahren die Diagnose Eierstockkrebs im vierten Stadium. Die Diagnose war kein Schock – als eine ältere Schwester in jungen Jahren an Brustkrebs erkrankte, wurde Quasney auf BRCA-Mutationen getestet. Nachdem sie festgestellt hatte, dass sie positiv auf eine Mutation reagierte, die das Risiko für Brust- und Eierstockkrebs erhöht, unterzog sie sich einer prophylaktischen Mastektomie, verzögerte aber die Entfernung ihrer Eierstöcke. Ihre Ärzte hatten ihr immer gesagt, dass sie mit der Entfernung ihrer Eierstöcke warten könne, bis sie 35 oder 40 Jahre alt sei, und sie dachte, sie hätte noch Zeit. Doch dann zeigte eine halbjährliche Blutuntersuchung erhöhte Werte von CA-125 an, einem Biomarker, der bei Eierstockkrebs und anderen Erkrankungen erhöht ist. Weitere Tests ergaben, dass sich der Eierstockkrebs in ihrem gesamten Unterleib ausgebreitet hatte. Das Schwierigste an der Diagnose war, es ihrer Familie mitzuteilen, vor allem, weil sich ihr Vater im letzten Stadium einer Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankung befand.

Quasney unterzog sich einer Operation und einer intensiven Chemotherapie, und ihr Krebs war zwei Jahre lang in Remission, bevor sie einen Rückfall erlitt. Nachdem ihr Krebs durch eine Operation und eine weitere Chemotherapie wieder in Remission gebracht worden war, nahm Quasney an einer klinischen Studie teil, mit der getestet werden sollte, ob ein weiterer PARP-Inhibitor, Veliparib, zur Aufrechterhaltung ihrer Remission beitragen könnte. Bisher scheint es zu funktionieren, obwohl es noch nicht genügend Daten zu diesem Medikament gibt, um zu wissen, ob es ihre Remission verlängern wird.

Trotz der Ungewissheit nutzt Quasney diese Remission und lebt ihr Leben in vollen Zügen – sie zieht ihre Tochter mit ihrem Partner groß, fährt Rad und nimmt an Sprint-Triathlons teil, sammelt Spenden für die Eierstockkrebsforschung und engagiert sich für soziale Gerechtigkeit, die ihr am Herzen liegt. Alle drei Wochen lässt sie einen CA-125-Test durchführen, um Anzeichen für eine Rückkehr des Krebses zu erkennen. Quasney vergleicht die guten Ergebnisse mit American Idol: „Ich habe das Gefühl, dass ich noch drei Wochen lang sicher bin. Ich bin noch nicht abgewählt worden.“ Wenn der Krebs zurückkehrt, sagt Quasney: „Ich weiß nicht, was der nächste Schritt ist, aber ich weiß, dass es eine Menge anderer Medikamente gibt.“

Es ist sehr ermutigend zu wissen, dass diese Leute ihre Arbeit und ihr Leben der Suche nach Heilmitteln für Eierstockkrebs und neuen Medikamenten widmen.“

Ein weiterer Krebs, der traditionell schwer zu behandeln ist, ist Bauchspeicheldrüsenkrebs, aber auch hier zeigen neue Behandlungen endlich vielversprechende Ergebnisse. Eine neue Kombination von Chemotherapeutika, FOLFIRINOX (5-FU , Leucovorin, Irinotecan und Oxaliplatin), hat kürzlich in einer Phase-3-Studie gezeigt, dass sie das Gesamtüberleben verbessert.

„Die mediane Überlebenszeit liegt jetzt bei über 10 Monaten, also fast einem Jahr, was sehr ermutigend ist, und wir beginnen zu sehen, dass Patienten zwei Jahre überleben, was wir vorher nie gesehen haben“, sagt Ramesh Ramanathan, MD, klinischer Professor am Translational Genomics Research Institute und medizinischer Leiter des Programms für klinische Studien am Virginia G. Piper Cancer Center in Scottsdale, Ariz. Die Forscher untersuchen auch zielgerichtete Wirkstoffe, suchen nach Biomarkern zur Identifizierung von Patienten, die am meisten von dem bereits zugelassenen Tarceva (Erlotinib), einem Medikament, das auf den EGFR (epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor) abzielt, profitieren können, und evaluieren neue Therapien, die auf überexprimierte oder mutierte Gene abzielen, wie z. B. PI3-Kinase-Inhibitoren, c-Met-Inhibitoren, IGF-1R-Inhibitoren und Wirkstoffe, die auf das Stroma abzielen, d. h. auf das unterstützende, nicht-bösartige Gewebe, das von den Tumorzellen zur Unterstützung gewählt (oder rekrutiert) wird.

„Ich denke, dass wir bei Bauchspeicheldrüsenkrebs von der Standardzytotoxikologie zur Betrachtung der molekularen Profile der Patienten übergehen“, sagt Ramanathan. „Ich denke, das ist ein großer Fortschritt für Bauchspeicheldrüsenkrebs.“

Ramanathan ermutigt die Patientinnen, sich nach neuen Ansätzen und klinischen Studien für ihre individuelle Behandlung zu erkundigen.

Cerato sagt, wenn ihr Krebs nicht mehr auf Xalkori anspricht, sei sie bereit, eine der vielen neuen Behandlungen auszuprobieren, die derzeit untersucht werden.

„Es ist interessant, was auf uns zukommt, und es ist eine aufregende Zeit“, sagt sie.

„In klinischen Studien wird man Dinge finden, die einen Unterschied machen werden“, sagt Quasney. „Es ist sehr ermutigend zu wissen, dass diese Menschen ihre Arbeit und ihr Leben der Suche nach Heilmitteln für Eierstockkrebs und neuen Medikamenten widmen.“