Der hepatische Hydrothorax tritt bei 5-10 % der Patienten mit Leberzirrhose auf (1). Fast alle Patienten mit hepatischem Hydrothorax haben auch Aszites. Der Mechanismus des hepatischen Hydrothorax scheint die Passage von Aszitesflüssigkeit durch Defekte im Zwerchfell zu sein. Da der Druck im Pleuraraum niedriger ist als der Druck in der Bauchhöhle, dringt Flüssigkeit in den Pleuraraum ein, und bei vielen Patienten mit einem hepatischen Hydrothorax ist der gesamte Hemithorax mit Flüssigkeit gefüllt. Dies kann zu lähmender Dyspnoe führen. Die Pleuraflüssigkeit befindet sich in der Regel auf der rechten Seite (1).

Bei einem Patienten mit Zirrhose und einem Pleuraerguss ist es wichtig, sowohl die Aszitesflüssigkeit als auch die Pleuraflüssigkeit zu untersuchen, um die Diagnose eines hepatischen Hydrothorax zu stellen. In einer Serie von 60 Patienten mit Zirrhose und einem Pleuraerguss wurde bei 18 Patienten eine andere Diagnose als hepatischer Hydrothorax gestellt (2). Zu den alternativen Diagnosen gehörten eine spontane bakterielle Pleuritis bei neun, eine Tuberkulose bei zwei, ein Adenokarzinom bei zwei, ein parapneumonischer Erguss bei zwei und undiagnostizierte Exsudate bei drei Patienten (2). Die meisten Patienten mit hepatischem Hydrothorax haben einen transudativen Pleuraerguss nach den Kriterien von Light, aber in einer Studie (3) wurde berichtet, dass die Pleuraflüssigkeit von 18 (18 %) von 102 hepatischen Hydrothoraces die Exsudationskriterien von Light erfüllte. Die Kriterien von Light wurden nur von wenigen erfüllt, und die meisten Patienten hatten einen Serum-Pleuralflüssigkeits-Gradienten von mehr als 3,1 g/dL (3).

Bei Patienten mit Aszites und einem Pleuraerguss ist es wichtig, eine spontane bakterielle Infektion des Pleuraraums auszuschließen. Ich ziehe es vor, diese Entität als spontane bakterielle Pleuritis zu bezeichnen (4), und sie ist in gewisser Weise mit der spontanen bakteriellen Peritonitis vergleichbar. In einer Serie von 18 Fällen einer spontanen bakteriellen Pleuritis lag in 14 Fällen gleichzeitig eine bakterielle Peritonitis vor (5). Zu den Kriterien für die Diagnose gehören positive Bakterienkulturen und eine Neutrophilenzahl in der Pleuraflüssigkeit von mehr als 250 Zellen/mm3 oder eine Neutrophilenzahl in der Pleuraflüssigkeit von mehr als 750 Zellen/mm3 (6). Die Behandlung einer spontanen bakteriellen Pleuritis besteht aus Antibiotika. Thoraxdrainagen sind nicht erforderlich.

Die Behandlung des hepatischen Hydrothorax ist schwierig. Die anfängliche Behandlung sollte aus einer salzarmen Diät und Diuretika bestehen. Das beste Diuretikaregime ist wahrscheinlich die Kombination von Furosemid und Spironolacton (7). Etwa 25 % der Patienten sind jedoch refraktär gegenüber diesem Regime, so dass eine zusätzliche Therapie angezeigt ist (1). Die endgültige Behandlung ist die Lebertransplantation (8), aber viele Patienten kommen dafür nicht in Frage.

Die nächstbeste Behandlung des hepatischen Hydrothorax ist die Implantation eines transjugulären intrahepatischen portalen systemischen Shunts (TIPS) (9). In einer Studie (9) wurden 60 Patienten mit refraktärem Hydrothorax nach dem Zufallsprinzip entweder einem TIPS oder einer wiederholten großvolumigen Thorakozentese zugeteilt. Die Patienten, die das TIPS-Verfahren erhielten, lebten länger und hatten bei der Nachuntersuchung weniger Aszites, während die Inzidenz der hepatischen Enzephalopathie in beiden Gruppen ähnlich war.

Welche therapeutischen Optionen gibt es, wenn Lebertransplantation und TIPS nicht zur Verfügung stehen? Eine wiederholte großvolumige Thorakozentese ist dem TIPS sicherlich unterlegen. Eine weitere Alternative ist die Videothorakoskopie mit Verschluss der Zwerchfelldefekte und Pleurodese (10). In einer Serie von 18 Patienten (10), die sich diesem Verfahren unterzogen, betrug die durchschnittliche Krankenhausverweildauer 15 Tage, und die Sterblichkeitsrate innerhalb von 3 Monaten nach dem Eingriff lag bei 30 %.

Die Pleurodese wurde zur Behandlung des hepatischen Hydrothorax versucht, ist aber relativ unwirksam. Bei der Auswertung von 11 Serien mit insgesamt 189 Patienten, die einer Pleurodese unterzogen wurden, lag die Erfolgsquote bei 50 %, und die mittlere Dauer der Thoraxdrainage betrug 9 Tage (1). Sicherlich wären bessere Alternativen wünschenswert.

Die Implantation eines verweilenden getunnelten Pleurakatheters, wie sie in der aktuellen Ausgabe der AnnalsATS von Chen und Kollegen (S. 862-866) beschrieben wird, scheint eine solche Alternative zu sein (11). Sie legten die 25 Pleuradauerkatheter bei 24 Patienten mit hepatischem Hydrothorax ein und berichteten, dass bei keinem Patienten anschließend ein pleurales Verfahren erforderlich war. Beeindruckend ist, dass es bei 8 (33 %) der 24 Patienten zu einer spontanen Pleurodese kam, und die mittlere Zeit bis zur spontanen Pleurodese betrug 132 Tage. Alle acht Katheter wurden erfolgreich entfernt, ohne dass es zu einer erneuten Ansammlung von Pleuraflüssigkeit kam.

Es gab signifikante unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit den Pleuraverweilkathetern. Bei vier (16,7 %) Patienten trat eine Infektion der Pleuraflüssigkeit auf, und bei drei dieser Patienten wurde der Katheter entfernt. Bei einem dieser drei Patienten wurde anschließend erneut ein Pleuradauerkatheter gelegt, und es kam zu einer spontanen Pleurodese.

Das Ausbleiben unerwünschter Wirkungen ist insofern etwas überraschend, als in einer früheren Studie (12) über erhebliche unerwünschte Wirkungen berichtet wurde, wenn eine Thoraxdrainage bei hepatischem Hydrothorax gelegt wurde. In dieser Studie wurde bei 17 Patienten eine Thoraxdrainage wegen eines Leberhydrothorax gelegt, und bei 16 Patienten traten Komplikationen auf. Zu den Komplikationen gehörten eine akute Nierenschädigung bei 11, ein Pneumothorax bei sieben, ein Empyem bei fünf, eine Enzephalopathie bei drei und eine Lungenentzündung bei drei Patienten (12).

Die aktuelle Studie weist einige Mängel auf. Erstens wurden nur Patienten eingeschlossen, die als Kandidaten für eine Lebertransplantation oder einen TIPS in Frage kamen. Daher ist nicht bekannt, ob die Platzierung eines getunnelten Pleurakatheters eine gute Alternative für Patienten wäre, die keine Kandidaten für eine Lebertransplantation oder einen TIPS sind. Zweitens erwähnen die Autoren nicht, wie viel Flüssigkeit abgeleitet wurde und ob die Patienten eine akute Nierenschädigung oder abnorme Elektrolyte entwickelten, wie es bei der Einführung von Brustschläuchen der Fall war. Drittens gab es keine Kontrollgruppe zum Vergleich. Viertens war die Stichprobengröße klein.

Zusammenfassend zeigt die Studie von Chen und Kollegen (11), dass Patienten mit hepatischem Hydrothorax, die auf eine harntreibende Therapie nicht ansprechen, mit einem getunnelten Pleurakatheter behandelt werden können. Die Behandlung mit einem Dauerkatheter kann als Brücke zur Lungentransplantation oder zum TIPS dienen. Das Einsetzen eines Pleuradauerkatheters ist sicherlich weniger invasiv als die Videothorakoskopie mit Reparatur der Zwerchfelldefekte und Pleurodese. Die Infektionsrate von 16,7 % ist besorgniserregend, aber die Infektionen scheinen beherrschbar zu sein. Ich halte es für wahrscheinlich, dass das Einsetzen eines getunnelten Pleurakatheters zur Standardbehandlung des hepatischen Hydrothorax wird.