BEDSIDE MEDICINE

Year : 2015 | Volume : 1 | Issue : 2 | Page : 128-129

Adolf Kussmaul und das Kussmaul-Zeichen
Navreet Singh1, Devinder Singh Chadha2, Prashant Bharadwaj3, Naveen Agarwal1
1 Department of Cardiology, Command Hospital, Chandimandir, Panchkula, Haryana, India
2 Department of Cardiology, Military Hospital, Pune, Maharashtra, India
3 Department of Cardiology, Army Hospital, New Delhi, India

Korrespondenzadresse:
Navreet Singh
Command Hospital, Chandimandir – 134 107, Panchkula, Haryana
Indien

Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine

Check

DOI: 10.4103/2395-5414.166317

Kussmaul’s hat uns drei wichtige Zeichen geliefert: Pulses paradoxus, das Kussmaul-Zeichen und die Kussmaul-Atmung. Dieser Artikel behandelt das Kussmaul-Zeichen, seine Entdeckung, Erstbeschreibung, Pathophyiologie und Ausnahmen.

Schlüsselwörter: Konstriktive Perikarditis, Kussmaul-Zeichen, pulsus paradoxus

Wie wird dieser Artikel zitiert:
Singh N, Chadha DS, Bharadwaj P, Agarwal N. Adolf Kussmaul and Kussmaul’s sign. J Pract Cardiovasc Sci 2015;1:128-9

Definition

Ein paradoxer Anstieg oder Verlust des normalen physiologischen Musters der Abnahme des jugulären Venendrucks (JVP) mit der Inspiration wird gemeinhin als Kussmaul-Zeichen bezeichnet.

Klinische Relevanz

Dieses klinische Zeichen weist auf das Vorhandensein einer signifikanten Perikardverengung hin.

Geschichte

Adolf Kussmaul wurde am 22. Februar 1822 in Würzburg, Deutschland, geboren. Als ältestes von sieben Kindern – sowohl sein Großvater als auch sein Vater waren Ärzte – kam er schon in jungen Jahren mit der Medizin in Berührung. Er zeichnete sich in seinem Studium an der Universität Heidelberg aus und wurde 1845 im Alter von 23 Jahren zum Professor für Medizin ernannt. Seine klinischen Interessen waren vielfältig und umfassten fast alle Aspekte der Medizin.

Abbildung 1: Adolf Kussmaul (1822-1902). Zur Ansicht hier klicken

In seiner 1873 erschienenen Schrift „Ueber Schwielge Mediastinopericarditis und den Paradoxen Puls“ beschrieb er das ursprünglich von Greisinger 1854 entdeckte Phänomen, bei dem „die Jugularvenen beträchtlich angeschwollen und bei jeder Einatmung eine leichte Zunahme ihres Inhaltes zu bemerken“ seien.“
Ihm wird auch die anschauliche Beschreibung der abnormalen erschwerten Atmung bei diabetischer Ketoazidose zugeschrieben, die allgemein als Kussmaul-Atmung bekannt ist. Kussmaul starb am 28. Mai 1902 im Alter von 80 Jahren an einer koronaren Atherosklerose.

Adolf Kussmauls sorgfältige Beobachtungen und klinisch-pathologische Korrelationen haben uns drei wichtige körperliche Zeichen hinterlassen: Pulsus paradoxus, das Kussmaul-Zeichen und die Kussmaul-Atmung Mehr Details. Alle diese Zeichen werden immer noch bei der diagnostischen Beurteilung von Patienten verwendet, obwohl sich die Technik weiterentwickelt hat, um die Diagnose einer Herzbeuteltamponade, einer konstriktiven Perikarditis und einer metabolischen Azidose zu bestätigen.

Physiologie und Pathophysiologie

Der Jugularvenenpuls wird bei sitzender oder halbliegender Position des Patienten beobachtet. Dann wird ein Lichtstrahl schräg auf die rechte Vena jugularis interna zwischen den beiden Köpfen des Musculus sternocleidomastoideus gerichtet und der obere Pegel bestimmt. Der prä- und postinspiratorische Anstieg des oberen Niveaus der JVP wird beobachtet, um das Vorhandensein oder Fehlen des Kussmaul-Zeichens festzustellen.
Bei gesunden Personen ist der Druck in der Pleura-, Perikard- und Mediastinalhöhle aufgrund der Nachgiebigkeit von Pleura und Perikard nahezu gleich. In einem krankheitsfreien Zustand erzeugt die Inspiration einen negativen intrapleuralen (intrathorakalen) Druck, während die Kontraktion des Zwerchfells einen Anstieg des intraabdominalen Drucks bewirkt. Dieser Druckunterschied erhöht die Geschwindigkeit des venösen Rückflusses in die rechte Herzhälfte. Der rechte Vorhof, der rechte Ventrikel (RV) und die Lungengefäße, die einen niedrigen Druck aufweisen, und die nachgiebigen Kammern verteilen den erhöhten Rückfluss während der Inspiration ohne nennenswerten Anstieg des Drucks im rechten Vorhof. Bei Patienten mit konstriktiver Perikarditis hingegen ist das Perikard nicht nachgiebig und führt zu einer fehlenden Umverteilung des erhöhten systemischen venösen Rückflusses. Infolgedessen steigt der Druck im rechten Vorhof viel stärker an als der Druckabfall im Pleuraspalt, was zu einer inspiratorischen Dehnung der Halsvenen führt.
Dieser paradoxe Anstieg des Drucks im rechten Vorhof ist nicht nur bei einer Perikardverengung zu beobachten, sondern auch bei vielen anderen Pathologien, bei denen die Füllung des rechten Ventrikels beeinträchtigt ist. Dies wird bei den folgenden Zuständen beobachtet:

• Mechanische Unelastizität und „Umhüllung“ durch konstriktive Perikarditis
• Plastizität oder Hypoelastizität des Myokards durch Fibrose und infiltrative (restriktive) Kardiomyopathie
• Beeinträchtigte rechtsventrikuläre Füllung und Funktion durch rechtsseitigen Myokardinfarkt, massive Lungenembolie, rechtsseitige Herzinsuffizienz und Trikuspidalstenose.

Die Unfähigkeit der Herzkammern, einen erhöhten venösen Rückfluss, insbesondere auf der rechten Seite, aufzunehmen, und ein erhöhter Vorhofdruck sind die Voraussetzungen dafür, dass das Kussmaul-Zeichen nachweisbar ist.
Bei einer Linksherzinsuffizienz, die zu Stauungsmerkmalen führt, bleibt die physiologische Compliance jedoch erhalten, so dass das Kussmaul-Zeichen negativ ist.

Warum kein Kussmaul-Zeichen bei Herztamponade?

Das Vorhandensein des Kussmaul-Zeichens bei Patienten mit konstriktiver Perikarditis und/oder restriktiver Kardiomyopathie und nicht mit Herztamponade lässt sich auf die physiologischen Unterschiede im Füllungsmuster zurückführen. Bei konstriktiver Perikarditis oder restriktiver Kardiomyopathie wird die Einschränkung der diastolischen Füllung des RV durch das fixierte, weniger nachgiebige, einschnürende Perikard bzw. Myokard verhindert. Das heißt, es kommt zu einem Verlust der effektiven „Elastizität“ des dünnwandigen RV bei höheren Füllungsvolumina. Außerdem wird der inspiratorische thorako-abdominale Druckgradient aufgrund des unelastischen Perikards nicht auf die Herzkammern übertragen. Dies führt zu einem paradoxen Anstieg des JVP bei Inspiration. Bei einer Herztamponade besteht ein „gekoppelter Zwang“ sowohl auf den linken Ventrikel (LV) als auch auf den RV, da der Anstieg des intrathorakalen Drucks gleichermaßen durch den Herzbeutel auf beide Ventrikel übertragen wird und das gesamte Herz während der Inspiration komprimiert. Aufgrund der größeren ventrikulären Interdependenz führt eine verstärkte inspiratorische Füllung des RV zu einer proportionalen Verringerung der Füllung des LV, was zu einem Pulsus paradoxus und nicht zum Kussmaul-Zeichen führt.
Im Vergleich zum „gekoppelten Zwang“ bei der Herztamponade gibt es also einen „ungekoppelten Zwang“ bei der konstriktiven Perikarditis, bei dem der dünnwandige rechte Ventrikel stärker belastet wird als der LV.
Herzerkrankungen mit positivem Kussmaul-Zeichen

• Konstriktive Perikarditis
• Restriktive Kardiomyopathie
• Rechts ventrikulärer Myokardinfarkt
• Massive Lungenembolie
• Schwere pulmonale Hypertonie
• Rechtsherzinsuffizienz
• Rechts-rechtsseitige Herztumore
• Obere Hohlvene verschlossen.

Finanzielle Unterstützung und Sponsoring
Null.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.

	Meyer TE, Sareli P, Marcus RH, Pocock W, Berk MR, McGregor M. Mechanism underlying Kussmaul’s sign in chronic constrictive pericarditis. Am J Cardiol 1989;64:1069-72.
	Takata M, Beloucif S, Shimada M, Robotham JL. Superiore und inferiore Hohlvenenströme während der Atmung: Pathogenese des Kussmaulschen Zeichens. Am J Physiol 1992;262(3 Pt 2):H763-70.
	Johnson SK, Naidu RK, Ostopowicz RC, Kumar DR, Bhupathi S, Mazza JJ, et al. Adolf Kussmaul: Herausragender Kliniker und medizinischer Pionier. Clin Med Res 2009;7:107-12.
	Bilchick KC, Wise RA. Paradoxe körperliche Befunde, beschrieben von Kussmaul: Pulsus paradoxus und Kussmaul’s sign. Lancet 2002;359:1940-2.
	Mansoor AM, Karlapudi SP. Bilder in der klinischen Medizin. Kussmaul’s sign. N Engl J Med 2015;372:e3.

Abbildungen