Abstract

Hintergrund. Der ICH-Score ist ein validiertes Instrument zur Vorhersage der 30-Tage-Morbidität und -Mortalität bei Patienten mit intrazerebralen Blutungen. Ziele und/oder Hypothese. Ziel dieser Studie ist es, festzustellen, ob der 24 Stunden nach der Aufnahme berechnete ICH-Score ein besserer Prädiktor für die Mortalität ist als der bei der Aufnahme berechnete ICH-Score. Methoden. Patienten, die mit einer ICH zwischen 7/08-12/10 in unser Zentrum eingeliefert wurden, wurden retrospektiv aus unserem prospektiven Schlaganfall-Register identifiziert. Die ICH-Scores wurden auf der Grundlage der anfänglichen Glasgow-Koma-Skala (GCS) und der Notfall-Computertomographie (CT) des Kopfes bei der Erstvorstellung berechnet und nach 24 Stunden neu berechnet. Ergebnisse. Bei insgesamt 91 von 121 Patienten lagen vollständige Daten zur Aufnahme und zum 24-Stunden-ICH-Score vor. Der ICH-Score änderte sich bei 38 % der Patienten zwischen dem Ausgangswert und 24 Stunden. Nach Adjustierung für Alter, NIHSS bei Aufnahme und Glukose war der ICH-Score nach 24 Stunden ein signifikanter, unabhängiger Prädiktor für die Mortalität (OR = 2,71, 95 % CI 1-19-6,20, und ), der ICH-Score bei Aufnahme jedoch nicht (OR = 2,14, 95 % CI 0,88-5,24, und ). Schlussfolgerung. Die frühe Bestimmung des ICH-Scores kann den Schweregrad und das zu erwartende Ergebnis nach einer ICH falsch einschätzen. Die Berechnung des ICH-Scores 24 Stunden nach der Aufnahme ermöglicht eine bessere Vorhersage der frühen Ergebnisse.

1. Einleitung

Der ICH-Score wurde als Vorhersageinstrument für die Mortalität dreißig Tage nach einem hämorrhagischen Schlaganfall entwickelt. Der ICH-Score ist eine 6-Punkte-Kalkulation, die auf fünf klinischen Indikatoren beruht: Alter > 80 Jahre, Glasgow-Koma-Skala (GCS), Volumen des Hämatoms auf dem CT-Basisbild, Lage (infratentoriell oder supratentoriell) und Vorhandensein einer intraventrikulären Ausdehnung. Der ICH-Score wurde in weiteren Studien auch für das funktionelle Ergebnis nach 30 Tagen und einem Jahr validiert. In diesen Studien wurde der GCS zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Intensivstation oder den Operationssaal gemessen, unabhängig vom Zeitpunkt des Auftretens der Symptome.

Bei fast 40 % der Patienten, bei denen die Bildgebung des Gehirns in den ersten drei Stunden nach Auftreten der ICH-Symptome durchgeführt wurde, kommt es zu einer Ausdehnung des Hämatoms, was in hohem Maße mit einer neurologischen Verschlechterung verbunden ist. Neuere Studien zeigen einen starken Zusammenhang zwischen Kontrastextravasation in der Computertomographie-Angiographie (CTA) und Hämatomausdehnung und schlechterem Outcome.

2. Ziele und/oder Hypothese

Wir stellen die Hypothese auf, dass aufgrund des dynamischen Charakters der frühen ICH mit einem hohen Risiko für Hämatomausdehnung, neuer IVH und abnehmendem Bewusstseinsgrad eine verzögerte Messung des ICH-Scores für die Vorhersage des Outcomes nützlicher wäre. In unserem Zentrum wird der ICH-Score berechnet, sobald alle fünf klinischen Indikatoren verfügbar sind, was typischerweise zu dem Zeitpunkt geschieht, zu dem das Basis-CT durchgeführt wird, und nicht erst, wenn der Patient in den OP oder auf die neurologische Intensivstation kommt. Wir wollten die Zuverlässigkeit des in der ersten Stunde nach Ankunft des Patienten berechneten ICH-Scores im Vergleich zur Zuverlässigkeit des 24 Stunden später berechneten ICH-Scores ermitteln.

3. Methoden

Eine retrospektive Untersuchung aller Patienten, die von Juli 2008 bis Dezember 2010 mit einer ICH aufgenommen wurden, wurde durchgeführt. Bei den in die Studie aufgenommenen Patienten handelte es sich um spontane, nicht-traumatische ICH ohne strukturellen Grunddefekt. Patienten, bei denen die für die Berechnung der ICH-Scores bei Aufnahme und nach 24 Stunden erforderlichen Variablen fehlten, wurden ausgeschlossen. Das ICH-Volumen wurde nach der zuvor veröffentlichten ABC/2-Methode berechnet. Erste ICH-Scores wurden auf der Grundlage der Kopf-CT bei der Aufnahme und des GCS bei der Einlieferung in das Krankenhaus berechnet. Wiederholte ICH-Scores wurden anhand der Nachuntersuchungen und des GCS innerhalb von 24 ± 1 Stunden nach der Aufnahme berechnet. Wir verglichen die Ergebnisse anhand des ICH-Scores bei Aufnahme mit dem ICH-Score nach 24 Stunden. Unser primäres Ergebnis war ein schlechtes funktionelles Ergebnis (mRS 5-6) zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung. Unser sekundärer Endpunkt war die Gesamtmortalität im Krankenhaus. Zur Bewertung des schlechten funktionellen Ergebnisses und der Sterblichkeit wurden rohe und angepasste logistische Regressionsmodelle verwendet, wobei der ICH-Score bei Aufnahme und der 24-Stunden-ICH-Score als Prädiktoren dienten. In den bereinigten logistischen Regressionsmodellen wurden Kovariaten berücksichtigt, die sich zuvor als Störfaktoren erwiesen hatten (Alter, NIHSS bei Aufnahme und Glukose).

4. Ergebnisse

Von den 119 Patienten, die für die Studie in Frage kamen, erfüllten 89 die Einschlusskriterien. Vierzehn Patienten hatten einen leichten Schlaganfall oder einen subakuten Verlauf (medianer ICH-Basisscore 0) und wurden entweder nicht auf der neurologischen Intensivstation oder mit einem routinemäßigen Nachfolge-CT überwacht. Fünfzehn Patienten hatten einen katastrophalen Schlaganfall und starben entweder vor Ablauf von 24 Stunden oder wurden nicht innerhalb des vorgegebenen Zeitrahmens per CT nachuntersucht (mittlerer ICH-Basisscore 3). Ein Patient befand sich zur Evakuierung im OP und hatte während des angegebenen Zeitraums keinen GCS-Wert zur Verfügung. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die demografischen Ausgangsdaten der in diese Studie einbezogenen Patienten.

Während der initiale ICH-Score von 0 bis 3 (Median 1) reichte, reichte der 24-Stunden-ICH-Score von 0 bis 5 (Median 1). Bei der Aufnahme hatten 21 (23,5 %) Patienten einen ICH-Score von 0, 33 (37 %) Patienten einen ICH-Score von 1, 19 (21,3 %) Patienten einen ICH-Score von 2 und 16 (18 %) Patienten einen ICH-Score von 3. Keiner der Patienten in dieser Studie hatte einen ICH-Score von 4, 5 oder 6.

Die Verteilung der ICH-Scores und die Häufigkeit, mit der sich der ICH-Score nach 24 Stunden verschlechterte, verbesserte oder unverändert blieb, sind in Tabelle 2 dargestellt. Bei 36 % der Patienten mit einem ICH-Score von 1 bei der Aufnahme verschlechterte sich der 24-Stunden-Score, während sich bei 38 % der Patienten mit einem ICH-Score von 3 bei der Aufnahme der 24-Stunden-Score verbesserte. Der ICH-Score änderte sich in den ersten 24 Stunden bei 38 % der Patienten mit spontaner ICH (Abbildung 1).

Abbildung 1

Unterschiede im Aufnahme- und 24-Stunden-ICH-Score.

Im rohen Modell waren die Odds Ratios für schlechte funktionelle Ergebnisse (OR = 5,975, 95% CI, und ) und Tod (OR = 3,562, 95% CI, und ) auf der Grundlage des 24-Stunden-ICH-Scores größer als die Odds Ratios des Aufnahme-ICH-Scores für schlechte funktionelle Ergebnisse (OR = 3,369, 95% CI, und ) und Tod (OR = 2,933, 95% CI, und ). Nach Adjustierung für Alter, NIHSS-Basiswert und Aufnahmeglukose war der ICH-Basiswert kein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes funktionelles Ergebnis (OR = 1,904, 95% CI 0,937-3,869, und ) oder Tod (OR = 1,580, 95% CI 0,684-3,649, und ). Im bereinigten Modell war der 24-Stunden-ICH-Score ein unabhängiger Prädiktor für ein schlechtes funktionelles Ergebnis (OR = 4,672, 95% CI 1,996-10,939, und ) und den Tod (OR = 2,712, 95% CI 1,187-6,195, und ) (Tabelle 3). In den meisten Fällen führte eine Verschlechterung des GCS zu einer Verschlechterung des ICH-Scores nach 24 Stunden (), gefolgt von einer Zunahme der Volumenkategorie () und der Entwicklung einer IVH (). Auch bei den Patienten mit einem verbesserten ICH-Score nach 24 Stunden verbesserte sich der GCS in der Mehrzahl der Fälle (), und bei den anderen verringerte sich das Volumen nach der Evakuierung ().

5. Diskussion

Unsere Studie ergab, dass der 24-Stunden-ICH-Score ein besserer Prädiktor für das kurzfristige funktionelle Ergebnis und die Mortalität war als der anfängliche ICH-Score. Bei mehr als einem Drittel der Patienten veränderte sich der ICH-Score nach 24 Stunden, wobei sich der Anteil der Patienten mit niedrigem Score verschlechterte und der Anteil der Patienten mit hohem Score verbesserte, was in erster Linie mit Veränderungen der GCS-Kategorie zusammenhing. Obwohl der ICH-Score nachweislich das Ergebnis vorhersagt, ist der genaue Zeitpunkt, zu dem die ICH-Scores ab dem Auftreten der Symptome berechnet wurden, nicht bekannt. In Anbetracht der Tatsache, dass die Komponenten des ICH-Scores kurz nach Beginn der ICH dynamisch sind, insbesondere wenn sich das Hämatom ausdehnt oder Eingriffe und Verfahren das ICH-Volumen, den GCS und die IVH aktiv verändern, erhöht die Verwendung eines prädiktiven Scoringsystems nach 24 Stunden statt bei der Aufnahme zur Vorhersage der Ergebnisse den Vorhersagewert des Scoringsystems. Der 24-Stunden-Score für die ICH ist präziser. In dieser hyperakuten Phase kann der ICH-Score bei der Aufnahme den Schweregrad des Schlaganfalls unterschätzen, da sich der ICH-Score aufgrund einer Verschlechterung des GCS oder einer Hämatomausdehnung schnell ändern kann. Ebenso können frühzeitige interventionelle Therapien mit Hämatom-Evakuierung, Hämikraniektomie und angemessenem Management des intrakraniellen Drucks oder intraventrikulärem Gewebeplasminogenaktivator den Score verbessern. Unsere Daten sprechen dafür, dass eine frühe Prognose der Ergebnisse nach Möglichkeit vermieden werden sollte und dass die Verwendung eines ICH-Scores, der zu einem späteren Zeitpunkt während der ICH-Aufnahme berechnet wird, ein besserer Indikator für die Patientenergebnisse ist, nachdem das Hämatom stabilisiert wurde und definitive Therapien durchgeführt wurden.

Diese Ergebnisse unterstreichen, wie entscheidend die Behandlung eines Patienten innerhalb der ersten Stunden nach Auftreten einer ICH ist, insbesondere für Maßnahmen, die auf die Verhinderung einer Hämatomausdehnung durch Blutdruckkontrolle, die Berücksichtigung von hämostatischen Mitteln und die Entfernung des Hämatoms oder gegebenenfalls eine Hämikraniektomie sowie die Verhinderung von Komplikationen wie Aspiration ausgerichtet sind. Der ICH-Score ist kein Prädiktor für das Ergebnis eines einzelnen Patienten, sondern ein bevölkerungsbezogener Leitfaden, der bei der Vorhersage der möglichen Folgen für ICH-Patienten helfen kann. Diese Ergebnisse sind ein weiterer Beleg dafür, dass die behandelnden Ärzte bei der Betreuung von ICH-Patienten wachsam bleiben und aggressive Maßnahmen ergreifen sollten, bis der Verlauf erklärt wird.

Unsere Studie war begrenzt durch die geringe Stichprobengröße und unsere Fähigkeit, andere Faktoren wie Blutdruckkontrolle und interventionelle Verfahren zu berücksichtigen, die beide das Ergebnis beeinflussen könnten. Die Bewertung von Patienten mit schwereren Blutungen (ICH-Scores von 4, 5 und 6) war nicht möglich, da keine Daten, einschließlich des ICH-Volumens und/oder des GCS, zur Verfügung standen, was die Frage nach einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung mit frühzeitiger Beendigung der aggressiven Maßnahmen aufwirft. Es handelt sich jedoch um eine Studie über die frühe Entwicklung des ICH-Scores bei Patienten mit einer vernünftigen Überlebenschance. Es ist möglich, dass einige Patienten mit einem ICH-Ausgangswert von 4 oder 5 in einen niedrigeren ICH-Wert umgewandelt werden könnten, aber wir konnten dies in unserer Population nicht beurteilen, da die Informationen nicht verfügbar waren. Weitere Untersuchungen an einer größeren Stichprobe sind erforderlich, um unsere Ergebnisse zu bestätigen. Eine prospektive Studie über den Einfluss der Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Berechnung des ICH-Scores könnte gerechtfertigt sein, um festzustellen, wann nach einer ICH der ICH-Score zuverlässig wird.

Bekanntgabe

Das beschriebene Projekt wurde unterstützt durch die Awards nos. 5 T32 HS013852-10 von der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 vom National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), und 13PRE13830003 von der American Heart Association. Der Inhalt liegt in der alleinigen Verantwortung der Autoren und gibt nicht unbedingt die offiziellen Ansichten der AHRQ, der AHA oder der NIH wieder.