นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Längeres Fieber mit Anämie und Thrombozytopenie มาพบแพทย์ได้รับการทำ Knochenmarkaspiration พบ Myeloblasten > 50 %, Durchflusszytometrie für AML: positiv ได้ใส่สาย PICC line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่cytarabine และ idarubicin และให้ยา intrathecal methotrexate และ cytarabine หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี febrile Neutropenie จึงให้การรักษาด้วย Cefepime 50 mg/kg/Dosis IV q 8 h เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี Blutkultur: no growth จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Physical examination

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: aktiv, wach, gutes Bewusstsein

HEENT: kein orales Ulkus, keine injizierten Rachen und Mandeln

Herz: kein Herzgeräusch

Lunge: normales Atemgeräusch, kein Adventivgeräusch

Bauch: weich, nicht empfindlich, keine Masse, kein Guarding, keine Rebound-Zärtlichkeit

Haut: kein Ausschlag, keine Rötung an der PICC-Einführungsstelle

Neuro: intakt

Laboruntersuchung

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 Zellen/mm3 (zu niedrig zur Differenzierung), Thrombozyten 37,000/mm3

Management

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น febrile Neutropenie ได้รับการรักษาด้วย empirisches Antibiotikum เป็น Cefepime 50 mg/kg/Dosis IV q 8 Std. ผล Blutkulturen (PICC und peripher): Granulicatella adiacens (Zeit bis zur positiven Kultur 11,6 Std. และ 12.8 Std.) (Empfindlichkeit gegenüber Penicillin, Ceftriaxon, Vancomycin) จึงเปลี่ยนยา Cefepime เป็น Vancomycin 20 mg/kg/Dosis IV q 8 Std เป็นเวลา 7 วัน ผล Blutkultur หลังได้รับ Vancomycin: Kein Wachstum

Granulicatella-Infektion

Nutritional variant Streptococci (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก Fallbericht Endokarditis (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน Gattung Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 Gattungen คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ 16sRNA-Gen-Sequenzierung

Granulicatella เป็น katalase-negativ, oxidase-negativ, fakultativ anaerob, Gram-positive Kokken โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น ernährungsbedingte Variante Streptokokken เนื่องจากต้องอาศัย Pyridoxal (Vitamin B6) เพิ่มลงใน Standardmedien ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น Mundflora และพบใน Zahnbelag1

Klinisch bedeutsam

Endokarditis

พบว่ากลุ่ม ernährungsbedingte Variante Streptokokken นั้นเป็นสาเหตุของ Endokarditis จากเชื้อในกลุ่ม Streptokokken ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella-Endokarditis มีโอกาสเกิด Rezidiv ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Blutstrominfektion

พบว่า G. adiacens มักพบใน frühe neonatale Sepsis โดยมีการ Kolonisierung ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น Prothesenmaterial, ZNS-Infektion, septische Arthritis เป็นต้น

Identifizierung

ในปัจจุบัน การ Identifizierung von Granulicatalla-Spezies นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี biochemische Untersuchung และ molekulare Bestätigung อย่างไรก็ตามการ identifizieren เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี Pyridoxal การเพาะเชื้อในขวด anaerobe Kultur มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด aerobe Kultur เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochemisch เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี molekulare Bestätigung จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-positive Kokken รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, Oligonukleotid-Arrays และ MALDI-TOF

Empfindlichkeit

การตรวจ Antibiotika-Empfindlichkeit ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี Scheibendiffusion แต่ควรใช้วิธี Brühe-Mikrodilution มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ Antibiotika-Empfindlichkeitstest นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา Antibiotika แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ Vancomycin, Meropenem, Ceftriaxon, Penicillin และ Rifampicin6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocarditis due to rare and fastidious bacteria. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Granulicatella- und Abiotrophia-Spezies aus menschlichen klinischen Proben. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS and Nelson KE. Endokarditis durch nährstoffarme Streptokokken: ein therapeutisches Dilemma. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens and early-onset sepsis in neonate. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Antimikrobielle Empfindlichkeit von Abiotrophia adiacens und Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.