NHS-sygehuspolitikker

Samtidig gennemgang af de politikker, der anvendes af hospitaler (identificeret i den supplerende gennemgang af politiske dokumenter), gjorde det muligt at identificere den typiske vej for implementering (Fig. 1). Dette viser de potentielle trin, som hospitalerne tager i gennemførelsesprocessen for vejledningen, og blev brugt til at strukturere den undersøgelse, der blev sendt til NHS-sygehuse. Dette observerede gennemførelsesforløb, der er vist i fig. 1, tyder på, at der anvendes en lineær model. Det kan dog være, at der i praksis anvendes en mere pragmatisk og mindre ordnet tilgang.

Respondenterne i undersøgelsen

Der blev modtaget 135 udfyldte undersøgelser (et svar pr. hospital) fra de 181 akutte NHS-hospitaler i Det Forenede Kongerige, hvilket svarer til en svarprocent på 75 %. Fem spørgeskemaer blev kun returneret delvist udfyldt og indeholdt kun få eller ingen kvalitative data, fordi respondenterne for det meste kun havde udfyldt afkrydsningsspørgsmål. Halvfems procent af respondenterne (n = 122) oplyste deres stillingsbetegnelse: de omfattede ledere for klinisk effektivitet, styring og sikkerhed (n = 65), ledere for klinisk revision (n = 25), bestyrelsesdirektører og medicinske direktører (n = 21).

Svarprocenten varierede mellem landene i Det Forenede Kongerige: Nordirland (80 %), England (75 %), Skotland (71 %) og Wales (57 %). I hele Det Forenede Kongerige var svarprocenten højere for undervisningshospitaler (79 %) end for ikke-undervisningshospitaler (72 %). Der blev anvendt en standard chi-kvadrat-test til at teste, om der var en forskel i antallet af besvarelser fra undervisningshospitaler og ikke-undervisningshospitaler. Forskellen mellem disse svarprocenter var ikke signifikant (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Begyndere og hindringer for gennemførelsen af IP-vejledning

Der blev modtaget 183 kommentarer som svar på åbne spørgsmål om hindringer og begunstigere for gennemførelsen af IP-vejledning.

Hæmmende faktorer

Indholdsanalysen identificerede fem brede temaer for generisk god praksis, der beskrives som følger (se fig. 2).

Engagement

Respondenterne brugte ofte udtryk som “involvering”, “støtte fra ledelsen”, “tale med klinikere”. Ægte engagement med klinikere og ledende direktører (kliniske og ikke-kliniske) og deres engagement i processen blev nævnt som en faktor, der letter gennemførelsen af vejledningen. Inddragelse af ledende klinikere i interne udvalg blev beskrevet som en hjælp til at løse problemer med gennemførelsen af vejledningen, og det samme gjaldt indgreb fra kliniske eller medicinske direktører, herunder dem med særligt ansvar for patientsikkerhed og kvalitet. Respondenterne gav eksempler på inddragelse af ledende klinikere i udvalg, herunder formandskabet for en styregruppe og overvågning af processen på direktionsniveau, såsom:

“har ledelsesstøtte og konsulenter, der støtter processen” ;

“God feedback og engagement fra det ledende team” .

Innovative måder at sikre engagement på blev også nævnt, såsom at bede klinikere om at foretage litteratursøgning til støtte for nye teknikker eller inddrage nye klinikere og teams, når de kommer til en organisation.

Klarhed i processer

Anvendelsen af effektive og klare processer til styring af vejledning blev fremhævet, og brugen af standardiserede, robuste tilgange gør det muligt for klinikere at være opmærksomme på kravene og blev sagt at øge deres overholdelse. Organisationerne havde normalt udpegede personer, der koordinerede processerne (disse var allerede blevet observeret i de politikker, der blev gennemgået). Processerne beskrev bevidsthed, formidling, beslutningstagning og overvågning og ville normalt være indlejret i politikker, hvis gennemførelse ville ske på et underorganisatorisk niveau, f.eks. et klinisk direktorat.

Eksempler herpå var bl.a.:

“Processen for godkendelse af nye procedurer er robust, og alle klinikere er opmærksomme på denne standardiserede tilgang for at overholde kravene” ;

“Vi har en robust proces for indsendelse og godkendelse af nye interventionsprocedurer” ;

” nyligt lanceret flowdiagram for alle medarbejdere, så de er opmærksomme på tidsrammer og interventioner i forbindelse med processen” .

Udvalgsstyret implementering

Skabelse og udnyttelse af udvalg og hierarkier inden for hospitalerne, f.eks. drøftelse af vejledningsspørgsmål på månedlig basis i et udpeget udvalg på højt niveau, blev nævnt som en facilitator for implementering af vejledning. Der blev nævnt en række forskellige udvalg, såsom Clinical Policy Groups, Clinical Guidance Groups, Trust Board Sub-Committee, Quality Panels og NICE Steering Group. Denne ordning giver et forum for drøftelser om gennemførelsen af vejledningen. Typiske kommentarer om denne proces var:

“Vi har inddragelse af ledende klinikere og bestyrelsesmedlemmer i tildelingen og overvågningen af implementeringen af NICE-vejledning, og finder det meget nyttigt, at denne proces gennemføres gennem et bestyrelsesunderudvalg for at sikre, at der gives et hurtigt svar” ;

“Hvert klinisk direktorat afholder månedlige Clinical Improvement Groups, så der er altid et forum, der muliggør diskussion af implementeringen af NICE-vejledning” .

Ressourcer

I undersøgelsessvarene rapporterede respondenterne, at ressourcer (finansielle og personalemæssige) var afgørende for gennemførelsen af enhver vejledning, at ressourcerne var knappe, og at ressourcerne til gennemførelse af vejledning konkurrerede med andre aktiviteter, f.eks. audit. Det kan derfor være en hjælp til gennemførelsen, hvis der afsættes ressourcer til forvaltning af vejledning. Eksempler herpå var at have et dedikeret udvalg til gennemførelse af vejledning og at have en dedikeret person til at forvalte eller koordinere hele processen med at modtage ny vejledning.

Informationssystemer

Anvendelse af informationssystemer til at spore vejledning, strømline rapportering, forvalte revisioner, udarbejde rapporter og dele oplysninger kan virke fremmende. Flere respondenter kommenterede, at de brugte Microsoft® SharePoint som et elektronisk styringssystem, CIRIS® til at spore vejledning og styre revisioner og deres handlingsplaner og Allocate Software® HealthAssure til at styre rapportering og overvågning. Respondenterne fortalte også om interne databaser, f.eks. med automatiske påmindelser, til at administrere alle vejledninger og handlingsplaner.

Lokale initiativer

Der blev også givet eksempler på lokale initiativer, der blev brugt til at støtte gennemførelsen af vejledningen, og som for det meste drejede sig om udveksling af oplysninger og forbedring af kommunikationen, f.eks. et månedligt nyhedsbrev om vejledning i forbindelse med klinisk styring, som omfattede alle nye offentliggjorte IPvejledninger. Andre metoder, der blev drøftet, var præsentationsskabeloner, der stiller centrale spørgsmål til klinikere, der ønsker at implementere en ny procedure, vejledning, der registreres i en database, som genererer en e-mail-skabelon, der sendes til klinikere, og varsling på forhånd om NICE IPvejledning under udvikling, der sendes til relevante specialister ved hjælp af webalarmer.

Relationer med NICE

Respondenterne fik også mulighed for at komme med forslag til NICE om forbedring af de relationer, som hospitalerne har med NICE. Toogtyve (16 %) respondenter kommenterede den positive værdi af regionale repræsentanter (fra NICE’s implementeringsteam) eller deres generelt positive forhold til NICE. Respondenterne mente, at værdien af den knappe ressource, som NICE’s implementeringsteam udgør, kunne maksimeres ved at have lokale fora til at drøfte eller dele god praksis, ved at give eksempler på implementering på konferencer og ved at bruge regionale netværk til at udvide omfanget af kommunikationen og lette delingen af god praksis.

Barrierer

Vanskeligheder med processer

Den mest almindeligt nævnte barriere for implementering (i 37 % af kommentarerne; n = 67) var vanskeligheder med de administrative processer, der var nødvendige for at implementere vejledningen. Disse administrative vanskeligheder omfattede interne problemer, som enten vedrørte vejledningens kompleksitet eller hospitalets kompleksitet, og problemer med NICE-processer, f.eks. kommunikation om, hvornår vejledningen udstedes. 23 % (n=13 %) af kommentarerne vedrørte problemer med klinisk engagement, fordi klinikerne manglede tid og ressourcer til at blive involveret i gennemførelsen af IPvejledningen. I 21 % (n = 39) af kommentarerne blev det nævnt, at begrænsede finansielle midler og ressourcer var en hindring for gennemførelsen. Syv procent af kommentarerne (n = 12) angav, at IPvejledning generelt ikke er relevant for deres organisation, men at der ikke desto mindre stadig er behov for knappe ressourcer til at foretage en vurdering af vejledningens relevans. En lille del af kommentarerne (5 %, n = 9) angav, at andre typer NICE-vejledning prioriteres højere end IP-vejledning.

Målretning af vejledning

Respondenterne kommenterede et behov for bedre målretning af IP-vejledning ved kun at sende vejledning til de hospitaler, som ville overveje at gennemføre vejledningen. Dette ville dog sandsynligvis være problematisk, da det ville kræve betydelige ressourcer at finde ud af, hvem der kan bruge vejledningen. Mange respondenter bemærkede, at nogle IP’er ikke er relevante for dem, f.eks. fordi de ikke har det pågældende speciale, eller fordi de ikke er et universitetshospital, der udfører disse procedurer. Andre rapporterede om manglende klarhed om vejledningens relevans for deres hospital eller afdeling.

Processer for formidling af vejledninger og overvågningsordninger

De hyppigste metoder, som hospitalerne valgte for at blive informeret om nye vejledninger, var tilmelding til elektroniske påmindelser og/eller aktiv gennemgang af relevante websteder. De fleste respondenter i undersøgelsen havde et system til at registrere modtagelsen eller opdagelsen af nye retningslinjer. Når vejledningen var blevet modtaget, blev beslutningen om, hvorvidt IPvejledningen var relevant på det enkelte hospital, truffet på afdelingsniveau (40 % af respondenterne), af en udpeget person (34 % af respondenterne) eller af udpegede udvalg (25 % af respondenterne). De udpegede personer omfattede medicinske direktører eller ledere for styring og klinisk effektivitet, mens de udpegede udvalg omfattede kliniske styringsudvalg eller NICE-koordineringsgrupper. Disse tre beslutningsniveauer blev også brugt til at identificere den kliniker eller leder, der var ansvarlig for at gennemføre den nye IPvejledning.

Respondenterne beskrev robuste processer for formidling af vejledning, som blev understøttet af offentligt tilgængelige politikker, som forfatterne identificerede fra NHS-hospitalernes websteder. Toogfyrre respondenter (32 %) gav eksempler på referencerammer og mødereferater, der understøtter disse processer. Den gennemsnitlige tid, der går mellem udstedelsen af en ny IPvejledning og udbredelsen af vejledningen gennem kontakt med den person, der er ansvarlig for gennemførelsen af vejledningen, er vist i figur 3, mens den gennemsnitlige tid, der går mellem den første kontakt og et lokalt vurderet tilfredsstillende svar, er vist i figur 4. I situationer, hvor der ikke blev modtaget noget svar eller et utilfredsstillende svar fra den ansvarlige kliniker, var der solide processer for opfølgning. Opfølgningsprocesserne omfattede udsendelse af påmindelsesmails og formel eskalering til udvalg eller den medicinske direktør.

Respondenterne beskrev de processer, som de brugte til at bekræfte, at IP-vejledningen var blevet gennemført på tilfredsstillende vis. Der blev anvendt både subjektive og objektive tilgange. Ved subjektive tilgange, som f.eks. ved selvvurdering, syntes der ikke at blive indsamlet eller gennemgået beviser, mens objektive tilgange, som f.eks. revision, krævede beviser og data for at påvise overholdelse. Femogfyrre procent af kommentarerne (n = 57) beskrev brugen af revision gennem programmer inden for et speciale eller organisationens årlige revisionsplaner. Klinisk audit måler den nuværende praksis i forhold til en defineret standard, f.eks. en klinisk vejledning, for at fremhæve, hvor der kan foretages forbedringer . Selv om mange respondenter beskrev brugen af auditplaner, var der ofte ingen kommentarer til, om planerne blev fulgt op eller gennemført. I tilfælde, hvor IPvejledningen kun gjaldt for et lille antal patienter, kunne den ledende kliniker for det pågældende speciale blive bedt om at fremlægge korte sagsresuméer for de enkelte patienter.