Serien “Ting vi gør uden grund” gennemgår praksisser, som er blevet almindelige dele af hospitalsbehandling, men som måske ikke har nogen stor værdi for vores patienter. Praksis, der gennemgås i TWDFR-serien, repræsenterer ikke “sort/hvide” konklusioner eller standarder for klinisk praksis, men er ment som et udgangspunkt for forskning og aktive diskussioner blandt hospitalslæger og patienter. Vi inviterer dig til at deltage i denne diskussion. https://www.choosingwisely.org/
CLINISK SCENARIO
En 67-årig mand med akut myeloid leukæmi, der for nylig har afsluttet en cyklus af konsoliderende kemoterapi, præsenterer sig på skadestuen med træthed og blå mærker. Det konstateres, at han har pancytopeni som følge af kemoterapien. Hans absolutte neutrofiltal (ANC) er 380/mm3, og han har ingen symptomer eller tegn på infektion. Han er indlagt med henblik på transfusionsstøtte og beder om en madpakke. Leverandøren ordinerer refleksivt en neutropenisk diæt.
BAGGRUND
Selv om aggressive kemoterapieregimer har forbedret overlevelsesraten betydeligt hos patienter med kræft, sætter disse intensive regimer patienterne i risiko for en række komplikationer, herunder alvorlig, langvarig neutropeni. Patienter med neutropeni, især patienter med ANC< 500/mm3, har en betydelig øget risiko for infektion. Almindelige infektionssteder omfatter blodbanen, huden, lungerne, urinvejene og især mave-tarmkanalen.1 Onkologer og diætister udviklede først neutropeniske diæter, eller diæter med lavt bakterieindhold, for at begrænse indførelsen af patogene mikrober i mave-tarmsystemet. Neutropeniske diæter begrænser typisk indtagelsen af frisk frugt, friske grøntsager, råt eller ubehandlet kød og fisk samt blød ost fremstillet af upasteuriseret mælk. På trods af den udbredte anbefaling af den neutropeniske diæt findes der ingen standardiserede retningslinjer, og udnyttelsen af diæten og dens indhold varierer meget mellem og inden for institutioner.2
Den neutropeniske diæt er et nationalt fænomen. En undersøgelse blandt 156 amerikanske medlemmer af Association of Community Cancer Centers viste, at 120 (78 %) af medlemmerne havde sat patienter med neutropeni på restriktiv diæt.2 De udløsende faktorer for ordination (neutropeni eller start af kemoterapi), ANC-tærsklen for ordination og ordinationens varighed (under hele kemoterapien eller kun når de er neutropeniske) var ikke ensartede. Et flertal af centrene begrænsede frisk frugt, friske grøntsager og rå æg, mens nogle steder også begrænsede vand fra hanen, urter og krydderier samt alkoholholdige drikkevarer.2 Tilsvarende viste en undersøgelse af praksis i 29 lande på 6 kontinenter, at 88 % af centrene har en eller anden version af en retningslinje for neutropenisk diæt med betydelig heterogenitet i deres foreskrift og indhold. F.eks. var tørret frugt ubegrænset i 23 % af centrene, men forbudt i 43 %.3
Hvorfor man kan tro, at den neutropeniske diæt er nyttig til at forebygge infektion
Rationalet bag den neutropeniske diæt er at begrænse den bakterielle belastning, der leveres til tarmen. Undersøgelser har vist, at organismer som Enterobacter, Pseudomonas og Klebsiella er blevet isoleret fra fødevarer, især frugt og grøntsager.4,5 Indtagelse af forurenede fødevarer kan fungere som en kilde til patogene bakterier, som kan forårsage potentielt livstruende infektioner. Mucositis, en almindelig komplikation blandt kræftpatienter, der modtager behandling, prædisponerer patienterne for infektioner ved at forstyrre slimhindebarrieren, hvilket giver bakterier mulighed for at translokalisere fra tarmen til blodbanen. Da neutropeni og mucositis ofte forekommer samtidig, har disse patienter en øget risiko for infektioner.6 Kogning ødelægger eventuelle bakterier og gør tilberedte fødevarer sikre. Derfor bør undgåelse af frisk frugt og grøntsager og andre fødevarer, der anses for at have en høj bakteriel belastning, teoretisk set mindske risikoen for infektioner hos disse patienter.
Hvorfor den neutropeniske diæt ikke er nyttig til at forebygge infektioner
Forskere har undersøgt den neutropeniske diæts evne til at reducere infektioner hos voksne og pædiatriske neutropeniske patienter. I en undersøgelse med 153 patienter, der modtog kemoterapi for akut myeloid leukæmi eller myelodysplastisk syndrom, blev 78 patienter randomiseret til en diæt, der begrænsede rå frugt og grøntsager, og 75 patienter til en diæt, der inkluderede disse fødevarer.8 Grupperne havde samme antal større infektioner (29 % i den kogte gruppe mod 35 % i den rå gruppe, P = .60) uden forskel i dødelighed.7 I et randomiseret, multiinstitutionelt forsøg med 150 pædiatriske onkologipatienter fik 77 patienter en neutropen kost plus en kost baseret på de retningslinjer for fødevaresikkerhed, der er godkendt af Food and Drug Administration (FDA), mens 73 børn fik en kost baseret på FDA-godkendte retningslinjer for fødevaresikkerhed.8 Infektionsfrekvenserne mellem grupperne var ikke signifikant forskellige (henholdsvis 35 % vs. 33 %, P = .78).
Intensive konditioneringsregimer placerer modtagere af hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HSCT) i en endnu større risiko for infektiøse komplikationer end andre patienter og kan øge gastrointestinal toksicitet og forlænge neutropenien. En undersøgelse fra et enkelt akademisk amerikansk center omfattede 726 HSCT-modtagere, hvoraf 363 modtog en neutropenisk diæt og 363 modtog en almindelig diæt. Der blev observeret signifikant færre infektioner i gruppen med almindelig diæt end i gruppen med neutropen diæt. Det skal bemærkes, at denne undersøgelse var et retrospektivt forsøg, og at ca. 75 % af deltagerne var autologe HSCT-modtagere, som traditionelt har en lav risiko for infektioner. En undersøgelse og analyse af ikke-farmakologiske anti-infektiøse foranstaltninger hos 339 børn med leukæmi, der var indskrevet i multicenterforsøget Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 viste heller ikke, at den neutropeniske diæt har en beskyttende effekt på infektionsraten9 . En metaanalyse, der samlede data fra ovennævnte undersøgelser, viste, at risikoforholdet for enhver infektion (større eller mindre alvorlig) og feber faktisk var højere i den neutropeniske diætarm (relativ risiko 1,18, 95 % konfidensinterval: 1,05-1,34, P = .007) i forhold til den ubegrænsede arm.10
Den neutropeniske kosts ineffektivitet kan tilskrives det faktum, at mange af de organismer, der findes på friske frugter og grøntsager, er en del af den normale flora i mave-tarmkanalen. I en hollandsk prospektiv randomiseret pilotundersøgelse af 20 voksne patienter med akut myeloid leukæmi under kemoterapi sammenlignedes tarmfloraen hos patienter på en bakteriefattig diæt med den hos patienter på en normal hospitalsdiæt. Tarmkolonisering med potentielle patogener eller infektionsrater var ikke signifikant forskellige mellem de 2 grupper.11
Ud over mucositis omfatter de almindelige gastrointestinale komplikationer af kemoterapi kvalme, opkastninger, diarré, madaversioner og ændringer i lugte og smag, som begrænser oral indtagelse.12 Unødvendige kostrestriktioner kan udsætte patienterne for yderligere risiko for utilstrækkelig indtagelse og underernæring.13 I det ambulante miljø er det også problematisk at overholde den neutropeniske diæt. I 1 undersøgelse af 28 patienter, der blev informeret om den neutropeniske diæt, var det kun 16 (57 %), der overholdt diæten, som det fremgik af telefonbaserede vurderinger efter 6 og 12 uger, og infektionsraten var ikke forskellig mellem patienter, der overholdt diæten, og patienter, der ikke overholdt den.14 Patienter og familiemedlemmer rapporterede, at det kræver betydeligt større anstrengelser at følge den neutropeniske diæt end at følge en mindre restriktiv diæt.8 Det er i forvejen en udfordring at opretholde ernæringen i denne patientpopulation, og begrænsningen af en lang række fødevarer (frisk frugt, grøntsager, mejeriprodukter, visse kødtyper, æg) kan forårsage underernæring, lav patienttilfredshed og dårlig livskvalitet.13,14
HVORFOR KAN DEN NEUTROPENISKE DIÆT VÆRE HJÆLPELIG?
Eviden viser ingen fordele ved den neutropeniske diæt i et bestemt klinisk scenarie eller en bestemt patientpopulation. På trods af manglen på dokumentation til støtte for neutropen diæt er de overordnede data vedrørende neutropen diæt dog sparsomme. Hidtidige randomiserede kontrolforsøg har været begrænset af deres lille størrelse med mulig forvirring på grund af typen af malignitet og kræftbehandling; brug af profylaktisk antibiotika, vækstfaktorer og luftfiltrerede rum; variation i indhold og overholdelse af den foreskrevne diæt; og status som indlagt versus ambulant patient. Den undersøgelse, der omfattede HSCT-modtagere, var et retrospektivt forsøg, og størstedelen af patienterne var autologe HSCT-modtagere.15 Selv om ingen undersøgelse specifikt har undersøgt den neutropeniske diæt med hensyn til forebyggelse af infektion hos patienter med ikke-kancerelateret neutropeni, er der ingen grund til at formode, at den er nyttig. FDA rådgiver om sikker fødevarehåndteringspraksis for andre immunsvækkede patienter, såsom transplantatmodtagere og patienter med humant immundefektvirus/erhvervet immundefekt syndrom, og de samme principper kan sandsynligvis anvendes på patienter med ikke-kancerelateret neutropeni.
Hvad vi bør gøre i stedet
Og selv om den neutropeniske diæt ikke er blevet bevist gavnlig, er det fortsat vigtigt at forebygge fødevarebåren infektion i denne population. FDA-publicerede retningslinjer, som fremmer sikker fødevarehåndtering for at forebygge fødevarekontaminering hos kræftpatienter, bør følges i stationære og ambulante omgivelser.16 Disse retningslinjer tillader frisk frugt og grøntsager, så længe de er blevet vasket tilstrækkeligt. Der lægges stor vægt på rengøring (f.eks. rengøring af låg på dåsevarer før åbning, håndvask), adskillelse af råt kød fra andre fødevarer, tilberedning til den rette temperatur (f.eks. kogning af æg, indtil æggeblomme og æggehvide er faste) og passende nedkøling/køling af fødevarer. Disse retningslinjer anbefales også af den amerikanske diætetiske sammenslutning (American Dietetic Association). På trods af yderligere fleksibilitet har patienter, der følger FDA’s kostråd, ikke øget risiko for infektion.8 På vores hospitaler kan den neutropeniske kost ikke længere bestilles. Neutropeniske patienter kan frit indtage alle varer på den almindelige hospitalsmenu, herunder æg, kød, bløde oste, nødder og vaskede rå frugter og grøntsager. Retningslinjerne fra National Comprehensive Cancer Network for forebyggelse og behandling af kræftrelaterede infektioner omhandler ikke specifikt kost.17 Vi opfordrer dem til at bemærke den neutropeniske kosts manglende fordele og potentielle skadevirkninger i retningslinjerne. En sådan handling kan måske overtale flere institutioner til at opgive denne praksis.
RECOMMENDATIONER
- Neutropeniske diæter eller diæter med lavt bakterieindhold bør ikke ordineres til neutropeniske patienter.
- Rigtigt håndteret og tilstrækkeligt vasket frisk frugt og grønt kan uden risiko indtages af patienter med neutropeni.
- Patienter og hospitaler bør følge FDA’s offentliggjorte retningslinjer for sikker fødevarehåndtering for at forhindre fødevarekontaminering.
KONKLUSIONER
En almindelig diæt kan sikkert ordineres til vores patient i det præsenterede kliniske scenarie. Tilgængelige data fra individuelle undersøgelser og puljede data giver ingen beviser for, at neutropen diæt forebygger infektiøse komplikationer hos patienter med neutropeni.
Sygehuskøkkener skal overholde de retningslinjer for fødevarehåndtering, der er udstedt af FDA, og hvis disse retningslinjer følges, bør det give tilstrækkelig beskyttelse mod fødevarebårne infektioner, selv hos patienter med nedsat immunforsvar. I stedet for at begrænse fødevaregrupper fokuserer FDA-retningslinjerne på sikker fødevarehåndteringspraksis. Mindre kostrestriktioner giver patienterne yderligere muligheder for afbalanceret ernæring og for valg af fødevarer baseret på personlige præferencer eller kulturel praksis.
Mener du, at dette er en praksis af lav værdi? Er det virkelig en “ting, vi gør uden grund”? Del, hvad du gør i din praksis, og deltag i samtalen online ved at retweete den på Twitter (#TWDFNR) og synes godt om den på Facebook. Vi opfordrer dig til at foreslå idéer til andre “ting vi gør uden grund”-emner ved at sende en e-mail til Disclosures: Der er ingen finansielle eller andre oplysninger for nogen forfatter.
Oplysninger
Der er ingen finansielle eller andre oplysninger for nogen forfatter.