INDLEDNINGEn almindelig årsag til, at patienter besøger skadestuen, er akut åndenød (akut dyspnø). En alvorlig årsag til akut åndenød kan være hjertesvigt. En præcis diagnose af hjertesvigt er kendt for at være en betydelig udfordring for sundhedspersonalet på skadestuerne. |
|
Komplekse tilfælde kombineret med begrænsninger i tid, specialiseret personale og undersøgelser skaber usikkerhed omkring indlæggelser og vanskeligheder ved kommunikation med intensivafdelinger (ICU’er) og andre afdelinger. I en nylig amerikansk undersøgelse var 30-dages genindlæggelsesprocenten for hjertesvigt høj, nemlig 25 %, hvilket kunne hænge sammen med disse usikkerheder .
Lange patientvurderinger og gennemløbstider kombineret med sen eller forkert diagnose og behandling resulterer i højere morbiditet og dødelighed samt stigende behandlingsomkostninger .
Denne artikel giver en praktisk oversigt over potentialet for testning af natriuretisk peptid (NP) med henblik på at hjælpe med at strømline plejeforløb og forbedre resultaterne i både akutte og kroniske hjerteplejeforhold.
NATRIURETISK PEPTID SYNTHESIS, RELEASE OG DETEKTERING
Hjerne natriuretisk peptid (BNP) genet aktiveres i kardiomyocytter, når myokardiets vægstress øges ved en overbelastning af volumen eller tryk . Det resulterende forstadiepeptid (proBNP108) spaltes i to dele: aktivt BNP og inaktivt N-terminalt (NT)-proBNP, som frigives i kredsløbet (fig. 1) .
FIG. 1: BNP og NT-proBNP udskilles fra kardiomyocytter på samme tid
Adapteret fra Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL. Biologi af de natriuretiske peptider. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108 samt forskellige nedbrydningsprodukter af BNP kan også findes i blodbanen . I tilfælde af hjertesvigt sker der en stor stigning i de normalt lave BNP-niveauer, hvilket fører til positive downstream-effekter, herunder vasorelaxation og natriurese .
Både BNP og NT-proBNP kan påvises i kredsløbet. Selv om forhøjede niveauer af disse biomarkører ikke udelukkende er forbundet med forekomst af hjertesvigt, har undersøgelser vist, at de kan være følsomme og specifikke diagnostiske biomarkører for hjertesvigt, når de anvendes som et supplement til den kliniske vurdering . I retningslinjerne fra 2012 fra European Society of Cardiology (ESC) og 2013 fra American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) nævnes BNP og NT-proBNP som egnede biomarkører sammen med anamnese, fysisk undersøgelse og EKG til diagnosticering, prognose og behandling af patienter med akut og ikke-akut opstået hjertesvigt .
ANVENDELSE AF NATRIURETISKE PEPTIDER TIL AT ØGE NØJAGTIGHEDEN AF BESLUTNINGSTAGNINGEN I NØDSTILLINGEN
Hjertesvigt defineres ved tilstedeværelsen af typiske symptomer såsom dyspnø, træthed og/eller væskeophobning som følge af hjertedysfunktion. Disse typiske, men uspecifikke symptomer kan gøre det vanskeligt at diagnosticere hjertesvigt . Den franske EPIDASA-undersøgelsesgruppe har vist, at så mange som 20 % af ældre patienter med akut åndedrætsinsufficiens har fået en unøjagtig akutdiagnose . Disse manglende diagnoser var forbundet med meget betydelige stigninger i dødeligheden og understregede behovet for diagnostiske værktøjer med høj specificitet og sensitivitet, som hurtigt kan tilgås i et travlt skadestue-miljø.
Potentialet for NP’er til at øge den kliniske vurdering og standarddiagnostiske værktøjer er blevet identificeret i amerikanske og europæiske undersøgelser. I den amerikanske Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) blev lægerne blindet for BNP-niveauerne, da de traf beslutninger om indlæggelse, og ved analysen var BNP-niveauerne faktisk højere hos de patienter, der blev udskrevet .
Faktisk var BNP-niveauerne mere end dobbelt så høje (2.096 vs. 764 pg/mL) hos patienter, der var afgået ved døden efter 30 dage, sammenlignet med dem, der var i live . Dette mønster blev opretholdt efter 90 dage, hvilket indikerer, at BNP faktisk ville have været nyttigt, når det skulle besluttes, om en patient skulle have været indlagt .
Gennem at hjælpe med at bekræfte eller udelukke en diagnose af hjertesvigt kan NP’er hjælpe med at informere og fremskynde behandlingsbeslutninger. Hurtigere BNP-måling var forbundet med hurtigere iværksættelse af diuretikabehandling, med en beskeden forbedring af dødeligheden i en analyse af amerikanske data fra ADHERE-undersøgelsen (Acute Decompensated Heart Failure National Registry) .
Med hensyn til NP-testning som en del af det overordnede plejeforløb viste et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af 452 patienter, der præsenterede sig på en schweizisk skadestue – B-type natriuretisk peptid til evaluering af akut åndenød (BASEL) – at de, der blev tildelt hurtig, point-of-care BNP-testning, blev udskrevet hurtigere (8 vs. 11 dage, p=0,001) end de, der blev tildelt standardvurdering .
Resultaterne viste også, at procentdelen af patienter, der krævede hospitalsindlæggelse, faldt fra 85 % til 75 %, og de patienter, der blev indlagt på intensivafdelingen, faldt fra 24 % til 15 % . Selv om dødeligheden ikke var signifikant lavere (10 % vs. 12 %, p=0,45), blev de gennemsnitlige behandlingsomkostninger reduceret betydeligt i BNP-gruppen (USD 5.410 vs. 7.264, p=0,006) .
|
I test til udelukkelse af hjertesvigt har NT-proBNP vist sig at være et omkostningseffektivt mål med gode diagnostiske egenskaber. Et canadisk RCT – Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF)-undersøgelse – undersøgte den kliniske diagnose med eller uden NT-proBNP-testning. Med tilføjelse af NT-proBNP-testning blev der set kortere besøg på skadestuen, færre omkostninger på 15 % samlet set samt færre genindlæggelser (fald på 35 %) blandt patienter med akut hjertesvigt i løbet af 60 dage . N-terminal Pro-BNP investigation of Dyspnea in the Emergency Department (PRIDE)-undersøgelsen bekræftede, at NP-testning er særlig nyttig i tilfælde, hvor der er stor usikkerhed om en diagnose – denne gruppe repræsenterer også de patienter med den dårligste prognose . Samme undersøgelse viste også, at NT-proBNP-måling var bedre end rutinemæssig fortolkning af røntgenbilleder af brystet (CXR) sammen med klinisk vurdering til diagnosticering eller udelukkelse af akut hjertesvigt. Det skal dog bemærkes, at en metaanalyse af RCT’er fra 2011 rapporterede inkonsistente resultater vedrørende virkningen af systematisk NP-testning på tid til udskrivelse og omkostninger, hvilket indikerer, at der bør udvises forsigtighed i udformningen og implementeringen af NP-testprotokoller for at opnå de maksimale fordele . |
|
PRAKTISK IMPLEMENTERING AF NATRIURETISK PEPTIDTESTNING PÅ EN NØDSTUEAFDELING
NP skal betragtes som en del af et bredere diagnostisk forløb, som et supplement til den kliniske vurdering. Ved etablering af testning på skadestuen er det vigtigt at nå til enighed om, hvordan man bedst integrerer NP’er på det enkelte hospital, og at forstå, hvordan man skal fortolke NP-resultater.
I betragtning af den centrale betydning af hurtige NP-resultater måles NP-niveauerne bedst på behandlingsstedet, men det centrale laboratorium bør spille en central rolle i udviklingen og overvågningen af testprotokoller. Valget af den NP, der skal anvendes, kan foretages efter de lokale behov, da BNP og NT-proBNP synes at have samme diagnostiske nøjagtighed, og begge anbefales til brug af ESC og ACCF/AHA .
Interpretation af NP-resultater kræver kendskab til potentielle confoundere – andre faktorer end hjertesvigt, der kan forårsage forhøjede NP-niveauer .
På grund af denne variation i NP-niveauerne, især i forbindelse med alder, er det lettere at udelukke hjertesvigt ved hjælp af NP’er end at bekræfte hjertesvigt. 300 pg/mL var et aldersuafhængigt cut-off for NT-proBNP til at udelukke hjertesvigt i International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON) med en negativ prædiktiv værdi på 98 % . Der kan dog stadig forekomme falsk negative resultater, potentielt på grund af: højre hjertesvigt, let hjertesvigt, kronisk, mere kompenseret hjertesvigt, nonsystolisk hjertesvigt og fedme. På grund af det faktum, at NT-proBNP-værdierne stiger med alderen, forbedrede tilføjelse af aldersstratificering i høj grad den positive prædiktive værdi i ICON – dvs. bekræftelse af tilstedeværelsen af hjertesvigt (tabel I) .
Tabel I: Optimale NT-proBNP-skæringspunkter til diagnosticering eller udelukkelse af akut hjertesvigt blandt dyspneiske patienter
Adapteret fra Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP-testning til diagnosticering og kortsigtet prognose ved akut destabiliseret hjertesvigt: en international poolet analyse af 1256 patienter: International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
I gråzoner skal andre sygdomsmønstre som f.eks. lungeemboli eller lungebetændelse også tages i betragtning i differentialdiagnosen, da disse tilstande også kan medføre en stigning i markøren (tabel I) . Anbefalinger fra Januzzi et al. til den overordnede integration af NP-målinger i akut dyspnødiagnostiske forløb er vist i figur 2 .
FIG. 2: Anbefalinger til integration af NP-målinger i diagnosen for patienter, der præsenterer sig med akut dyspnø
Adapteret fra Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
DET NATRIURETISKE PEPTIDES ROLLE INDEN FOR INPATIENT OG OUTPATIENT CARDIAC CARIAC CARE
Når en patient er blevet indlagt, kan NP’er spille en rolle i forbindelse med overvågning af behandlingssucces og udskrivningsplanlægning. BNP-niveauer blev observeret at falde i korrelation med faldende pulmonalkapillær randtryk i en undersøgelse af patienter, der blev behandlet for dekompenseret hjertesvigt, hvilket antydede en rolle i overvågningen af respons på behandlingen .
I undersøgelsen Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure (RELAX-AHF) havde patienter, der opnåede mindre end et 30 % fald i NT-proBNP fra dag 0 til dag 2 af behandlingen med serelaxin, en øget 180-dages-all cause-mortalitet sammenlignet med patienter, der opnåede et større fald . NP’er er dog muligvis ikke egnede til at overvåge succesen af alle behandlinger for hjertesvigt. En undersøgelse af nesiritid-infusion viste, at de fleste patienter, der opnåede et klinisk respons, ikke viste et signifikant fald i BNP/NTproBNP-niveauerne .
Flere undersøgelser har bekræftet, at NP-niveauer ved udskrivelse (mere end ved indlæggelse) er prognostiske for dødelighed og/eller genindlæggelse, hvilket giver nyttig vejledning om det rette tidspunkt for udskrivelse i henhold til risikoen for fremtidige komplikationer .
I det ambulante miljø er BNP og NT-proBNP lovende tests til optimering af behandlingen af kronisk hjertesvigt med henblik på at reducere genindlæggelser og død. To metaanalyser af RCT’er, der afprøver terapi styret af NP-niveauer (dvs. optitrering af terapi for at opnå et bestemt niveau af eller reduktion i NP-niveauer), har vist, at denne strategi førte til signifikant reduceret dødelighed af alle årsager og hjertesvigtrelaterede indlæggelser i forhold til klinisk styret terapi .
Denne strategi afprøves nu i et stort, amerikansk NIH-finansieret RCT kaldet Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT). GUIDE-IT undersøger en strategi for titrering af medicinsk behandling baseret på minimering af NP-niveauer i sammenligning med sædvanlig behandling hos højrisikopatienter med hjertesvigt med systolisk dysfunktion i venstre ventrikel . Det primære endepunkt er en sammensætning af hospitalsindlæggelser på grund af hjertesvigt eller kardiovaskulær dødelighed . Den planlagte rekruttering er 1.100 patienter, og den endelige dataindsamling for det primære endepunkt forventes i september 2017 .
KONKLUSIONER
NT-proBNP og BNP er biomarkører for hjertesvigt hos patienter med dyspnø, der har potentiale til at forbedre den diagnostiske nøjagtighed i ED’er, fremskynde og forbedre beslutninger om håndtering og indlæggelse og i sidste ende forbedre resultaterne og reducere omkostningerne, når de med succes integreres i plejeforløb . Der er blevet udviklet diagnostiske tærskelværdier, som gør denne integration ukompliceret.
NP’er bør altid anvendes som et supplement til den kliniske vurdering snarere end som en erstatning. Centrallaboratorier og andre interessenter bør spille en central rolle i udviklingen og overvågningen af point-of-care-testprotokoller .
NP’er kan hjælpe med at angive det optimale tidspunkt for patientens udskrivelse og fungere som et prognostisk værktøj til at informere om den fremtidige risiko for hjertesvigtbegivenheder ved patientens udskrivelse samt om succesen af visse hjertesvigtbehandlinger .
Potentialet for NP’er til at styre opjustering af hjertesvigtbehandling understøttes af en stigende mængde evidens og vurderes i øjeblikket i GUIDE-IT .