Indledning

Hyperekplexi er en sjælden bevægelsesforstyrrelse, der er karakteriseret ved patologisk overdreven reaktion på uventede stimuli, og den adskiller sig fra den normale startrefleks ved sin lavere tærskel, højere intensitet og modstandsdygtighed over for tilvænning.1 Hyperekplexi kan skyldes enten arvelige eller erhvervede årsager. Mange af de erhvervede hyperekplexier er symptomatiske og skyldes involvering af hjernestammen som f.eks. hjernebetændelse, infarkt, blødning, pontocerebellær hypoplasi og medullær kompression.2

Vores mål var at henlede opmærksomheden på denne sjældent forekommende tilstand gennem denne caserapport om en 48-årig patient med sporadisk hyperekplexi, der oprindeligt præsenterede sig med hjernestammesinvolvering, og som blev diagnosticeret ved hjælp af en række elektrodiagnostiske test.

Sagerapport

En 48-årig mand blev indlagt på skadestuen med ubalanceret gang efterfulgt af diplopi, talebesvær og synkebesvær. Han havde været indlagt på ambulatoriet for øre-næse-hals (ENT) for 5 dage siden, hvor han blev diagnosticeret med venstre perifer facialisparese og blev sat i behandling med orale steroider. Hans familiehistorie var ubeskrivelig. Den neurologiske undersøgelse viste dysartri, begrænsning af abduktion af venstre øje, svaghed i massetermusklen, venstre perifer facialisparese, tungesvaghed i venstre side og ataksi. Da den neurologiske undersøgelse af patienten tydede på hjernestammens involvering, omfattede differentialdiagnosen paraneoplastisk og viral encephalitis, medfødt misdannelse af den bageste fossa posterior, hjernestammens infarkt eller blødning, vaskulær kompression, intrakraniel masselæsion, sarkoidose og multipel sklerose. Komplet blodtælling, lever- og nyrefunktionstest og skjoldbruskkirtelfunktionstest var alle inden for normale fysiologiske grænser. Patienten har givet skriftligt informeret samtykke til, at detaljerne om sagen og eventuelle ledsagende billeder og/eller video offentliggøres. Billederne blev sløret for at gøre patienten anonym. Patienten udviste generaliserede ufrivillige korte ryk, der påvirker hele kroppen. Segment 1, taktil stimulering af panden resulterer i generaliseret startle response. Segment 2, taktil stimulering af foden resulterer kun i begrænset fleksion på benene. Segment 3, pludselig, uventet lyd fremkalder patientens forskrækkelsesreaktion. Segment 4, neurologisk undersøgelse 3 måneder efter udskrivelsen.

Paraneoplastiske antistoffer i serum og cerebrospinalvæske (CSF) var negative. CSF-undersøgelsen var normal bortset fra positive oligoklonale bånd, som blev påvist ved isoelektrisk fokusering og immunoblotting. Alle kulturer og serologier var negative. Der var ingen tegn på vaskulitis eller reumatologisk sygdom. Serumniveauet af angiotensin-konverterende enzym (ACE) var 34,00 U/L (8-52,00). Serum- og urinimmunelektroforeseresultater var inden for normale fysiologiske grænser. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af hjerne, cervikal og thorakal rygmarv var normal uden forstærkning efter gadolinium. Elektroencefalogram (EEG) var inden for normale fysiologiske grænser. Patienten blev sat i behandling med lavmolekylær heparin og symptomatisk behandling.

En måned efter indlæggelsen blev de unormale fund ved den indledende neurologiske undersøgelse forbedret, bortset fra begrænsning af abduktion af venstre øje. Patienten udviklede imidlertid hurtige patella- og akillesspejlreflekser, spasticitet i de nedre ekstremiteter, bilateralt Babinski-tegn, akillessklonus og trismus. Han udviste også generaliserede ufrivillige, korte ryk, der påvirkede hele kroppen. Rykkerne blev udløst af pludselige uventede lyde eller ved berøring af den periorale region og panden og fortsatte under søvnen, hvilket fik ham til at vågne. Under disse anfald blev der observeret blink, fleksion af nakke, bagkrop, albuer og knæ, skulderabduktion og ufrivillige stemmekramper (Video S1). Patienten blev undersøgt for mulige infektiøse og maligne ætiologier, og resultaterne var negative. Rutinemæssig fluor-18-2-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positronemissionstomografi/-computertomografi (18 FDG PET/CT) var inden for normale grænser. Der blev påvist vedvarende unormal startle response som reaktion på gentagne uventede akustiske stimuli. Simultane elektromyografiske (EMG) optagelser viste en tidlig kontraktion i sternocleidomastoidmusklen efterfulgt af langsom rekruttering af lemmusklerne i en rostrocaudal rækkefølge (figur 1A). Desuden var ledningstiden forlænget for musklerne biceps brachii og tibialis anterior.

Figur 1 (A) EMG-aktivitet i den unormale startle response fremkaldt af uventet akustisk stimulation. Hvert forsøg blev startet ved det punkt, hvor den akustiske stimulering fandt sted. EMG-aktivitet blev først set i SCM-musklen og derefter i orbicularis oculi, masseter, biceps brachii, rectus abdominis, tibialis anterior og abductor hallucis-musklen. Alle spor afspejler et enkelt forsøg. (B) EMG-optegnelser af startle respons fremkaldt af uventet akustisk stimulering. Reaktioner er ikke habitueret efter gentagne stimuleringer. Abkortninger: EMG, elektromyografisk; SCM, sternocleidomastoideus.

Der var ingen tilvænning på de motoriske refleksresponser ved gentagen stimulering (figur 1B). EEG, posterior tibial somatosensorisk fremkaldt potentiale (SEP) og blinkreflekser var alle normale. EMG af højre tibialis anterior, første dorsal interosseus, T9-10 paraspinale muskler og nerveledningsundersøgelser af medianus-, ulnar-, sural-, peroneus- og tibialis posterior-nerverne var alle normale.

Patienten blev behandlet med clonazepam (2 mg/dag) og carbamazepin (600 mg/dag) oralt. I løbet af den næste måned fik han hurtig bedring, og hans lægemiddeldoser blev gradvist nedsat. Tre måneder efter udskrivelsen var patienten asymptomatisk, og hans medicinering blev nedtrappet i løbet af en 4-ugers periode (Video S1).

Diskussion

Hyperekplexi er karakteriseret ved en accentueret reaktion på uventede taktile eller auditive stimuli. Sporadisk hyperekplexi er en sjælden tilstand, som kan være et resultat af hjernestammen eller diffuse cerebrale patologier.

De kliniske og elektrofysiologiske fund hos vores patient tyder på hjernestammen involvering. Efter multipel kranienerveforlammelse udviklede patienten pyramidale tegn i underbenet, trismus og generaliserede ufrivillige korte ryk, der påvirker hele kroppen. Resultaterne af de neurofysiologiske undersøgelser viste, at ledningen i rygmarven var langsommere end ledningen i hjernestammen. Der var også en forlængelse af ledningstiden mellem arm- og benmuskler. Dette er typiske fund ved hyperekplexi.1 Den store udbredelse og modstandsdygtighed over for habituation af ryk tjener til at skelne vores patients ufrivillige bevægelser fra den normale startrefleks. Brainstem retikulær refleksmyoklonus er en anden bevægelsesforstyrrelse, der er karakteriseret ved generaliserede aksiale myokloniske ryk. Selv om denne lidelse manifesterer sig med korte ryk, er nogle træk ved vores patient uforenelige med hjernestammeretikulær refleksmyoklonus. For det første var der ikke spontane ryk hos vores patient, hvilket er almindeligt for hjernestammeretikulær refleksmyoklonus. For det andet blev rykkerne hos vores patient fremkaldt ved korte tryk på perioralregionen og panden. For det tredje kan den langsomme efferente spinal ledelse hos vores patient adskilles fra hjernestammens retikulære refleksmyoklonus, hvor den efferente spinal ledelse er hurtig1 . Vores patient adskiller sig fra stiff-person-syndromet ved fraværet af spasmer på aksiale muskler og inddragelse af ansigtet under ryk.

Mange af de erhvervede hyperekplexier skyldes involvering af hjernestammen, såsom encephalitis, infarkt, blødning, pontocerebellær hypoplasi, medullær kompression, sarkoidose og multipel sklerose.2 Vi kunne ikke påvise nogen vaskulær eller strukturel abnormitet på MRI og magnetisk resonans angiografi (MRA) af patienten. Multipel sklerose og neurosarcoidose blev udelukket, fordi de kliniske tegn og symptomer, fraværet af MRI-anormaliteter og den spontane helbredelse uden immunmedieret behandling alle var inkonsistente med disse sygdomme. Positivt oligoklonalt bånd set hos vores patient kan skyldes en inflammatorisk proces med involvering af hjernestammen.

Det usædvanlige aspekt af dette tilfælde var den vokalisering, der blev reproduceret som reaktion på forskrækkende stimuli. Startle-induceret vokalisering er ikke en del af den klassiske beskrivelse af hyperekplexi. Da rykkerne ikke var smertefulde, er det ikke rimeligt at konkludere, at disse vokaliseringer er relateret til smerte eller smerteinduceret angst. En mulig forklaring på dette usædvanlige fund kan være kulturspecifikke startle syndromer som f.eks. “Latah” i Indonesien og Malaysia og “Jumping Frenchmen of Maine”, som er karakteriseret ved ikke-habituerende overdrevne startle responser udløst af f.eks. lyd. Efter at være blevet forskrækket kan der være forskellige adfærdsreaktioner, herunder “tvungen lydighed”, echolalia, echopraxi og coprolalia.3 Fraværet af disse epifænomener hos vores patient og den fuldstændige opløsning af rykkerne med symptomatisk behandling er inkonsistente træk med disse syndromer.

Men selv om kliniske neurologiske tegn og neurofysiologiske undersøgelser indikerede en hjernestammepatologi, lykkedes det ikke ved omfattende undersøgelser at afsløre den underliggende patologi. I litteraturen findes der to rapporter om hjernestamme encephalopati med udefineret ætiologi, der manifesterede sig med trismus og hyperekplexi.4,5 Ligesom vores patient udviste begge disse to patienter hyperekplexi inden for 1-3 måneder efter hjernestammens involvering. Trismus er et andet fælles fund hos disse to patienter og vores patient. I modsætning til disse to patienter blev hyperekplexien imidlertid fuldstændig ophævet hos vores patient efter 3 måneders behandling med clonazepam.

Konklusion

Det tilfælde, der præsenteres i denne undersøgelse, skildrer en sjælden manifestation af hyperekplexi med hjernestammesinvolvering, muligvis af inflammatorisk oprindelse. Tilfældet blev behandlet effektivt med clonazepam.

Oplysning

Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i forbindelse med dette arbejde.

			Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. Hyperekplexier og deres forhold til den normale startle-refleks. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
			Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle syndromer. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
			Dreissen YE, Tijssen MA. Startle syndromerne: fysiologi og behandling. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
			Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexi og trismus som følge af hjernestamme encephalopati. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
			van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persisterende hyperekplexi efter idiopatisk, selvbegrænsende hjernestammeencephalopati. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.