Se som PDF med originalt layout

Prostetisk håndtering af hæmikorektomi

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Dette projekt blev delvist støttet af Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3.

Trans-lumbal amputation er den mest revolutionerende af alle kirurgiske indgreb, idet den afskærer kroppen i den lave lænderygsøjle og samtidig bevarer vitale livsfunktioner. Indgrebet er blevet omtalt som en hemicorporectomi. Den blev første gang udtænkt i 1947 til en kvindelig patient med langt fremskreden kræft, men på grund af de fysiologiske og psykologiske konsekvenser af et sådant indgreb blev det ikke udført.

Den første parakorporectomi blev foretaget i 1960 . Patienten døde kort tid efter af lungekomplikationer. Siden da er ti andre patienter, der har gennemgået denne procedure, blevet rapporteret i litteraturen . Af disse er fire i dag i live. Alle er blevet foretaget for fremskreden kræft i et sidste livreddende forsøg.

Den kirurgiske procedure er nu meget mulig. Den kan foretages i to faser på en rimelig tid og med et moderat håb om succes. Amputationen er normalt mellem L4 og L5. Afføringsstrømmen omdirigeres normalt til abdomen gennem en kolostomi, selv om der er anvendt ileostomi hos en enkelt patient. Urinen ledes til en kunstig blære, der er konstrueret af en del af en tyndtarm, som åbner sig på maven. Opsamlingsanordninger skal derfor bæres kontinuerligt.

Den største resterende barriere har været rehabilitering, således at den person, hvis liv er blevet reddet, kan vende tilbage til en meningsfuld tilværelse.

En yderst nødvendig del af denne rehabilitering er en protese, der muliggør mobilitet og giver funktionel støtte. En total underkropsprotese udgør store udfordringer for proteserhvervet.

Det niende og ellevte rapporterede tilfælde af translumbal amputation blev foretaget på University of Washington Hospital henholdsvis den 10. august 1966 og den 14. november 1966.

Easton, et al, fra University of Minnesota beskrev første gang en protese til patienter med translumbal amputation i 1964. Denne protese var i det væsentlige åben over maven for at give adgang til kolostomi og ileal blæreopsamlingsanordninger. De demonstrerede, at en patient kunne ophænges i en protese i en oprejst stilling med tilstrækkelig stabilitet til at muliggøre kørestolsforflytning.

New York University har i en USPH Service film rapporteret om resultaterne af to patienter, der successivt blev forsynet med en protese. Der blev lavet store åbninger i den plastlaminerede sokkel for at give ventilation, reducere vægten og muliggøre udskiftning af ilealblære og kolostomiposer. Der blev anvendt en skumgummiforing af en halv tomme tykkelse i plastikfatningen for at hjælpe med at fordele vægten og undgå tryknekrose. En patient blev udstyret med en total underkropsprotese, som gjorde det muligt for ham at gå med en svingende gang ved hjælp af Lofstrand-krykker. Senere gik han videre til trapper og kantsten. Denne patient kvalificerede sig efterfølgende til at køre bil med håndbetjening.

Ved fremstillingen af proteser til vores to patienter blev der ikke gjort noget forsøg på at kopiere de proteser, der blev fremstillet på Minnesota eller New York University, ud over at være opmærksom på de generelle koncepter, som de udviklede. Følgende kriterier er blevet fastlagt i vores laboratorium for parakorporectomiproteser:

1. Uafhængig overførsel ind og ud af soklen.
2. Opretholdelse af en oprejst stilling med tilstrækkelig stabilitet til at tillade fri brug af øvre ekstremiteter og mobilitet i kørestol.
3. Mindst otte timers tolerance af soklen pr. dag, der skal opdeles i to perioder på fire timer.
4. Tilstrækkelig fordeling af vægtbærende overflader for at forhindre tryknekrose.
5. Tilladelse til tilstrækkelig åndedrætsudveksling.
6. Forebyggelse af abdominalsmerter og kvalme som følge af fortsat tryk på maveindholdet.
7. Forebyggelse af eversion af kolostomi- og ilealblære-stomi.
8. Let adgang til kolostomi- og ilealblære-drænageposer.
9. Lindring af smerter og tryk over brystbenet og distal lænderygsøjle forårsaget af at læne sig fremad eller bagud i stikkontakten.
10. Kosmetisk udseende i både platform- og gangproteser.
11. Let rengøring af områder af skæftet, der er i kontakt med kroppen.

Fabrikation af protesen sker ved at få et gipsaftryk af patientens bagkrop. En strømpeslange syes lukket i den ene ende, trækkes på stammen og holdes på plads under spænding ved hjælp af elastikbånd over patientens skuldre. Patienterne kan løfte den distale del af stammen, mens de ligger i rygstilling. Dette giver et tilstrækkeligt arbejdsområde til at anbringe gipsforbindingerne. Der anvendes elastisk gips af Parisbandage til at omvikle den proximale del af bagkroppen. Forbindingen begynder i niveau med det fjerde interkostalrum. Den fortsættes distalt i et otte-talsmønster. Der påføres en betydelig spænding, så bandagerne kommer til at ligge godt under den tiende costalbrusk så langt bagud som muligt (fig. 1 ). Derfor anbringes ikke-elastiske gipsskinner distalt for at støtte det bløde væv. Dette forhindrer komplikationer som følge af abdominal kompression i den færdige protese, dvs. abdominalsmerter, kvalme, nedsat vitalkapacitet og eversion af kolostomi og ilealblærestomi.

Det negative aftryk fyldes med gips af Paris, og der anvendes en dorn til fastholdelse. Parisgipspositivet modificeres ved at bygge op med yderligere gips for enden af stumpen og paravertebralt for at give trykaflastning ved den distale ende af rygsøjlen og langs rygsøjlerne. Plastiklaminering udføres ved hjælp af dacronfilt, nylonstrømpe og polyesterharpiks. De bedste resultater blev opnået ved at anvende en indre PVA-pose og vakuum.

Vores patienter blev forsynet med to proteser. En fuldprotese med frit svingende hofteled, låste knæled og SACH FEET anvendes til underarmskrukkeløft til ambulation. Den anterior-posterior tilpasning er som beskrevet af F. Hampton. Den medial-laterale justering opnås ved at placere hofteleddene i nøjagtig samme plan og i 90° i forhold til progressionslinjen (fig. 4). Den anden protese består af en sokkel, der er monteret på en platform på en sådan måde, at soklen kan rotere og i en position, der sikrer patientens balance i begge planer (fig. 3). Begge disse proteser er ophængt med en skuldersele.

En af vores patienter præsenterede et unikt problem med afføring af afføring, idet han havde en ileostomi og ikke en kolostomi, og der var derfor ikke en stomi til stede. Kolonet tømmes normalt kun én gang om dagen, således at der tidligt om morgenen kan gives et lavement til en patient med en kolostomi, og der behøver ikke at ske yderligere drænage før den følgende dag. Da afføringsindholdet i tyndtarmen er flydende af natur, er det nødvendigt med kontinuerlig dræning for at undgå tarmobstruktion. En direkte åbning over stomastedet gav adgang til posen, men der blev konstateret eversion af tarmen ved anstrengende aktiviteter. For at forhindre eversion af stomien og stadig tillade frit afløb af afføringsstrømmen, blev der udviklet en “postslids”-åbning, hvor stomien blev dækket af stikkontaktens væg, hvorved eversion af tarmen blev forhindret (fig. 5). Der blev lavet en formfast slids to tommer under stomastedet, hvorigennem posen kunne komme ud af stikkontakten og dermed give let adgang til drænage. Man skal være omhyggelig med at sikre en korrekt placering af slidsen, så kropsvægten ikke blokerer posen. Hvis posen er tilstoppet, opstår der et modtryk, som kan resultere i lækage omkring det sted, hvor den er fastgjort til huden.

Et passende system til opsamling af tør urin er ikke kun socialt ønskeligt, men en absolut medicinsk nødvendighed, mens den er i skinnen, for at forhindre maceration af huden. En Lapides vesikotomipose blev oprindeligt anvendt til opsamling af urin fra ilealblæren. På grund af den ekstremt fleksible karakter af denne særlige opsamlingsanordning knækkede den hele tiden, hvilket fik limforseglingen til at lække. Der blev anvendt en ileostomipose til opsamling af urin med en lignende “brevsprække”, som viste sig at være meget bedre end Lapides-opsamlingsanordningen.

Der blev anbragt et halvcirkulært hak foran på kørestolsplatformen for at gøre det muligt for patienten at bevæge sig fremad på stolen og tømme sine opsamlingsposer ud i et toilet (fig. 3). Dette påvirkede ikke platformens stabilitet.

Både patienter er vendt tilbage til deres tidligere beskæftigelse. Den ene arbejder inden for forsikringsområdet og den anden inden for reparation af elektronik. Vores første patient har en bemærkelsesværdig tolerance over for stikkontakter (fig. A ). Selv om han blev rådet til kun at blive i soklen i fire timer ad gangen, har han ved lejlighed været i soklen op til 12 timer om dagen med kun en halv times pause ved frokost. Ved at lave armbøjninger, mens han er i soklen, mindst hvert 15. minut, er potentielle problemer med tryknekrose blevet undgået.

Vores anden patient har en begrænset respiratorisk kapacitet på grund af kronisk lungeobstruktiv sygdom. Hans maksimale socket-tolerance har været 3 timer ad gangen med 1 times pause ved middagstid, og han har således normalt tilbragt en 6 timers arbejdsdag i sine proteser.

NAKUNDERVISNING: Forfatterne ønsker at anerkende samarbejdet og hjælpen fra fru Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation eller Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 31 dec. 1960.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., og Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., og Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Vaginakarcinom. Arch. Surg. 93:502-6, sept. 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar amputation for avanceret leiomyosarcoma i prostata. J. Urol. 97:133-6, jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, 4. maj 1967.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C.: “Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report.” Præsenteret på det årlige møde i Western Section of American Urological Association, Inc. i Honolulu, Hawaii, 18-24 juni 1967.
10. Easton, J.R.M., et al, “Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy.” Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film “Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient”. Produceret af Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., “A Hemipelvectomy Prosthesis.” Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Feb., 1964.