Terapeutiske tilgange

Målene og de potentielle terapeutiske tilgange til primær diastolisk hjertesvigt er skitseret i tabel 7 . De fleste patienter præsenterer sig med symptomer relateret til pulmonal og systemisk venøs hypertension. Diuretika, nitrater, ACE-hæmmere og angiotensin II subtype 1 (AT1) receptorblokerende midler nedsætter højre atriale og pulmonale kapillære kiletryk og er nyttige til at lindre kongestive symptomer. Diuretikabehandling er faktisk nødvendig hos næsten alle symptomatiske patienter. Diuretika og nitrater bør dog anvendes med forsigtighed, da overdreven diuretika og nitrater kan nedsætte hjertets output og fremkalde hypotension og nyresvigt. Dosis af diuretika og nitrater bør justeres i forhold til forbedring af symptomerne og vægtændringer. Selv om ACE-hæmmere og AT1-blokkere sænker det pulmonale og systemiske venøse tryk, kan de også fremkalde hypotension og nyresvigt og bør derfor anvendes med forsigtighed.

Flere lægemidler har potentiale til at forbedre den ventrikulære afslapning (lusitropisk effekt). De lægemidler, der øger myokardiets cykliske adenosinmonofosfatkoncentrationer, såsom b-adrenerge agonister og hjertespecifikke fosfodiesterasehæmmere, kan også forbedre myokardiets afslapning. Klinisk tilgængelige b-adrenerge agonister og fosfodiesterasehæmmere kan kun administreres intravenøst og kan derfor kun anvendes til kortvarig behandling. Desuden kan disse midler også fremkalde maligne ventrikulære arytmier. Derfor er disse lægemidlers kliniske anvendelighed begrænset.

Phospholambanhæmning og forbedret SERCA er forbundet med øget myokardisk afslapning; der findes imidlertid ikke lægemidler, der er målrettet til at opnå disse mål. Nitrogenoxidpromotorer har også potentiale til at forbedre afslapning og diastolisk funktion. Den gavnlige virkning af nitrater kan delvist være medieret af nitrogenoxid.

Der er uenighed om den potentielle rolle af digitalisbehandling hos patienter med bevaret systolisk funktion i sinusrytme. I Digitalis Investigation Group (DIG)-forsøgene havde 988 patienter med kongestiv hjertesvigt en LV-ejektionsfraktion på mere end 45 %. De kliniske fordele, dvs. den kombinerede forekomst af død og hospitalsindlæggelse til behandling af hjertesvigt, svarede til de kliniske fordele hos patienter med reducerede LV-ekjectionfraktioner. Digitalisbehandling bør dog i øjeblikket kun overvejes hos patienter med atrieflimmer for at kontrollere det ventrikulære respons og ikke hos patienter i sinusrytme.

I ca. 30 % af patienterne fremskyndes åbenlys hjertesvigt af begyndende atrieflimmer, og hos sådanne patienter er tilstrækkelig kontrol af hjertefrekvensen og opretholdelse af sinusrytme gavnlig. Farmakoterapi med b-blokkere og amiodaron kan være effektiv. Hos refraktære patienter bør atrioventrikulær modal ablation og pacemakerbehandling overvejes.

I patienter med sinusrytme og relativ takykardi kan en reduktion af hjertefrekvensen være forbundet med forbedret ventrikelfyldning og hæmodynamik, og b-blokkerbehandling kan være nyttig hos sådanne patienter.

LV-hypertrofi og øget LV-masse er vigtige patofysiologiske determinanter for primær diastolisk hjertesvigt. Terapeutiske interventioner for at mindske LV-hypertrofi og -masse har potentielle fordele i behandlingen af dette syndrom. ACE-hæmmere og AT1-receptorblokkere mindsker LV-vægtykkelse og -masse og forbedrer den diastoliske funktion hos patienter med hypertension. Hos nogle patienter med diastolisk hjertesvigt kan ACE-hæmmere mindske rehospitaliseringsraten. I eksperimentelle undersøgelser har ACE-hæmmere og AT1-blokkere vist sig at forbedre myokardiets afslapning. Angiotensin I-receptorblokerende midler kan forbedre motionspræstationen hos patienter med diastolisk dysfunktion og hypertensivt respons på motion. Et fald i det systemiske arterielt tryk hos hypertensive eller normotensive patienter er forbundet med en forbedring af den diastoliske funktion. En vis reduktion af det arterielle tryk med ACE-hæmmere, AT1-blokkere, b-blokkere, nitrater eller calciumkanalblokkere er således ønskelig.

Kalciumkanalblokkere kan også mindske LV-hypertrofi ad masse og forbedre den diastoliske funktion. De langsigtede kliniske fordele ved en sådan behandling skal imidlertid fastlægges. Hjertefrekvensregulerende calciumkanalblokerende midler, såsom verapamil eller diltiazem, kan forbedre symptomerne og LV-diastolisk funktion hos nogle patienter med hypertrofisk kardiomyopati.

Interstitiel fibrose og øget myokardisk kollagenindhold er patofysiologiske medvirkende faktorer i primær diastolisk hjertesvigt. Behandlinger med potentiale til at reducere myokardfibrose og kollagenindholdet kan være nyttige i behandlingen af dette syndrom. I eksperimentelle undersøgelser har angiotensinhæmmere og aldosteronantagonister vist sig at kunne reducere myokardiefibrose og kollagenindhold. Der mangler imidlertid kliniske undersøgelser, der kan påvise sådanne fordele ved disse lægemidler hos patienter med etableret diastolisk hjertesvigt.

Myokardisk iskæmi som følge af aterosklerotisk CAD er en vigtig mekanisme for diastolisk hjertesvigt. Behandlinger til lindring af myokardiskæmi, enten ved at nedsætte myokardisk iltbehov (b-blokkere, nitrater og calciumkanalblokkere) eller ved at øge myokardisk perfusion (revaskularisering), vil sandsynligvis være gavnlige. Et forbedret resultat af en sådan behandling skal dog påvises ved passende kliniske undersøgelser.

Da langtidsprognosen for patienter med åbenlys og alvorlig diastolisk hjertesvigt er dårlig, bør forebyggende behandling overvejes hos patienter med høj risiko for at udvikle diastolisk hjertesvigt. Adækvat behandling af hypertension, diabetes og fedme og ændring af andre risikofaktorer for CAD bør og kan anvendes i klinisk praksis til at forebygge primær diastolisk hjertesvigt.