Diskussion

Hemipelvectomi er en procedure, der sjældent udføres på grund af sjældne indikationer, misforståelser om den blandt patienter og læger og rapporteret morbiditet, blandt andre mulige årsager. Morbiditet som en faktor blev bekræftet i vores undersøgelse: 77 % af vores patienter oplevede mindst 1 perioperativ komplikation. Den mest almindelige var flapnekrose, som forekom hos 5 patienter (38 %) og krævede i alt 9 reoperationer.

Rapporterede morbiditetsrater for flapnekrose varierer fra allerede umådeholdne 15 % i højvolumencentre3 til så meget som 80 % andre steder.4 Nekrose kræver ofte operativ debridering og vævsdækning, hvilket ikke kun optager sygepleje- og andre kirurgiske og hospitalsressourcer, men også kan forsinke disse patienters rehabilitering.

To faktorer kan have bidraget til flapnekrose. For det første havde 9 patienter tidligere fået strålebehandling, hvilket er kendt for at kompromittere hudlappens levedygtighed. For det andet havde 3 patienter haft samtidige sakralresektioner (alle 3 udviklede flapnekrose). Overlevelsen af den posteriore hudlap kan afhænge af levedygtigheden af den underliggende gluteus maximus-muskel,5 som får sin mediale blodforsyning fra sacrum. Hos 2 af disse patienter, der havde samtidig posteriortlap HP og sacrektomi, kan sakralresektionen have bidraget til lapnekrose. Den anden sacrektomi var en anterior-flap HP baseret på grenene af de dybe profunda femorale kar. En perioperativ død (8 % mortalitet) indtraf hos en patient efter en kombineret HP og bækkenexenteration, hvilket er i overensstemmelse med andre rapporter i litteraturen.1

De kliniske indikationer for HP i denne kohorte af patienter var bemærkelsesværdigt forskellige fra dem i andre rapporter. Syv ud af 13 (54 %) havde sarkomer i bækkenet, som er den mest almindelige indikation for HP. De øvrige 6 HP’er (46 %) blev udført for karcinomer (ikke sarkomer) i bækkenet. Fem af disse var primære maligniteter i de kvindelige kønsorganer; den anden var et pladecellekarcinom med ukendt primær kilde. Der har kun været få rapporter om aggressiv behandling af maligniteter i kønsorganerne, der involverer det knoglede bækken. Vulvarcancer er blevet behandlet ved disartikulation af hoften6 og resektion af skambenet7 , og der er kun dokumenteret et enkelt tilfælde af anvendelse af HP til behandling af livmoderhalskræft8 . Vores undersøgelse af HP er unik med sin høje prævalens af kræft i kønsorganerne.

Den langsigtede prognose var afhængig af den kliniske indikation for kirurgi, med bedre overlevelse blandt patienter med sarkomer (86 % sygdomsspecifik overlevelse, med en medianopfølgning på 12 måneder; den patient, der døde af sarkomatose, havde et malignt svannom, der tidligere var enucleeret). Selv om opfølgningen for vores patienter hidtil har været begrænset, er et gunstigt resultat for bækkensarkomer ikke uventet. Kawai og kolleger9 rapporterede en 5-års overlevelse hos patienter med primære knoglesarkomer i bækkenet på 55 %; med chondrosarkom 55 %; Ewings sarkom 52 %; og osteosarkom 47 %. Utilstrækkelige marginer i kombination med HP forværrer prognosen. Resultatet blandt patienter med sarkomer i bløddelene (2 i vores undersøgelse), der kræver HP, er værre med en rapporteret 5-års overlevelse på kun 10 %.10

De 6 patienter, der gennemgik HP for bækkenkarcinomer, klarede sig dårligt med en medianoverlevelse på 9 måneder. Den eneste patient med metastatisk pladecellekarcinom fra en ukendt primær dør af diffus metastatisk sygdom 8 måneder efter HP. De øvrige 5 havde maligniteter i kønsorganerne; 1 døde i den perioperative periode. Tre af patienterne med malignitet i kønsorganerne havde sygdomsprogression: 1 udviklede carcinomatose efter ufuldstændig excision af en cervikal cancer, og 2 patienter med vulvarcancer havde recidiv i den kontralaterale lysken. Den femte patient døde af ukendte årsager 4 måneder postoperativt.

Rapporter om patienter, der har gennemgået resektion af det knoglede bækken for lokalt fremskredne maligniteter i kønsorganerne, er få. King og kolleger7 rapporterede om 12 patienter med primære og recidiverende vulvovaginale kræftformer, som krævede resektion af skambenet som en del af en radikal resektion. I deres kohorte overlevede 6 patienter med en primær præsentation af fremskreden vulvacancer (fra 6-18 års opfølgning), men de andre 6 døde efter en medianopfølgningsperiode på 12 måneder. Patologiske undersøgelser af lymfeknuder for alle overlevende patienter havde negative resultater; for alle dem, der døde, positive. Kings gruppe rapporterede om 1 patient med recidiverende vulvakræft, som overlevede, men ikke om længden af overlevelsen.

Andre grupper har rapporteret om recidiv i de regionale lymfeknuder som en uafhængig faktor for dårlig prognose.11,12 En undersøgelse11 fandt ingen sygdomsfri overlevelse og en medianoverlevelse på 2 år hos patienter med recidiv i det regionale nodalbassin. De 2 sådanne patienter i vores undersøgelse blev behandlet for store, svampende regionale nodale recidiv, og den ene havde gennemgået 2 tidligere ipsilaterale lyskendissektioner. Begge havde recidiv i den kontralaterale lyske snarere end lokalt, hvilket tyder på tilstedeværelsen af aggressiv sygdom.

Kun 1 artikel i litteraturen beretter om en patient, der har gennemgået resektion af bækkenet for livmoderhalskræft. Wanebo og kolleger8 foretog en ekstern HP for recidiverende kræft; deres patient døde af sygdommen 14 måneder senere. De 2 patienter med livmoderhalskræft i vores undersøgelse havde lokalt fremskreden, recidiverende sygdom. Den ene krævede en bækkenexenteration ud over HP; den anden havde resektion af colon, en del af den femte lændehvirvel og de omkringliggende nerverødder efter en tidligere exenteration og sakralresektion. Vævsmarginerne for begge patienter viste positiv patologi. Den ene døde i den perioperative periode, og den anden døde af metastatisk sygdom.

Den femte malignitet i kønsorganerne var en 12 cm stor ovariecancer, der blev behandlet med HP og delvis sakrektomi efter en tidligere bred excision af et recidiv, der involverede bækkensidevæggen og gluteale muskler. Der kunne ikke findes nogen rapporter om lignende tilfælde i litteraturen.

Det er berettiget at udføre en HP til behandling af bækkensarkomer i betragtning af prognosen for denne sygdom. På den anden side var overlevelsen hos patienter med ikke-sarkomkarcinomer i bækkenet dårlig, idet ingen overlevende overlevede længere end 20 måneder. Dette resultat er mindre overraskende i betragtning af de dårlige prognostiske faktorer for hver af disse 6 patienter. Alle havde recidiverende sygdom, idet de 5 patienter med kræft i kønsorganerne krævede en sammensat resektion, og den 1 patient med ukendt primær sygdom havde metastatisk sygdom.

En vigtig begrundelse for disse 6 operationer var lokal kontrol af sygdommen. Hver af disse patienter havde en betydelig tumorbyrde, og alle havde modtaget mindst 1 tidligere forløb med ekstern strålebehandling, hvilket efterlod få andre rimelige muligheder. Målet med deres HP’er var fuldstændig kirurgisk resektion, styret af præoperativ billeddannelse; desværre var marginalerne hos 3 af de 6 patienter med kræft patologisk positive. De fleste af disse patienter døde af progressiv sygdom, men ingen af deres recidiv var lokale. HP i denne kohorte af patienter med meget fremskredne bækkenkarcinomer gav således god lokal kontrol på kort sigt, men var ikke kurativ.

Palliativ HP er blevet anbefalet i andre undersøgelser af patienter med lokalt fremskreden eller metastatisk knoglesygdom.2,10,13 Indikationer omfatter intraktabel smerte, ulceration, blødning, infektion og ustabile patologiske frakturer. I vores gruppe af patienter med bækkenkræft havde alle 6 betydelige smerter, 3 havde objektiv bensvaghed og 2 havde svampende lyskemasser (hvoraf 1 havde blødning fra femurkarrene). Der er rapporteret om forbedring af funktionel status og endda livskvalitet efter større amputation.13 På grund af denne undersøgelses retrospektive karakter og opfølgning på eksterne institutioner er det vanskeligt at vurdere graden af den opnåede symptomkontrol, palliation og livskvalitet. Udførelse af HP med en palliativ hensigt er kontroversiel, især med mindre end et års forventet overlevelse. Alle andre behandlingsmuligheder bør derfor være udtømt, før man overvejer HP, især analgesi til smertekontrol, som er den mest almindelige indikation for HP.

Sammenfattende er hemipelvectomi en levedygtig og potentielt kurativ operation hos patienter med avancerede sarkomer i bækkenet. I denne lille kohorte af patienter med lokalt fremskredne bækkenkarcinomer (hovedsagelig i kønsorganerne) gav HP lokal kontrol af sygdommen, men var ikke kurativ og tilbøjelig til hurtig ikke-lokal sygdomsprogression og død. Fremtidige forbedringer af billeddannelsesteknikker og andre behandlingsmetoder kan måske bidrage til at udvælge de patienter, hos hvem der kan opnås helbredelse eller langtidsoverlevelse. For patienter, hvor der ikke forventes helbredelse, er der behov for prospektive undersøgelser af livskvalitet for at validere HP som en behandlingsmulighed. På nuværende tidspunkt er det endnu uvist, hvilken rolle den spiller i forbindelse med recidiverende karcinom.