Etiske overvejelser

På dette punkt overvejes to centrale etiske spørgsmål inden for medicin, nemlig godgørenhed og ikke-malgørenhed. Non-maleficence kræver, at man ikke forsætligt skader patienterne, hverken ved undladelser eller ved handlinger, der er begået. Beneficence er handlinger, der udføres til gavn, idet princippet er at handle i patientens bedste interesse. Håndtransplantationer kan potentielt forbedre patientens funktionsevne, selvopfattelse og mulighed for at vende tilbage til arbejdet, og dermed opfylde forpligtelsen til at være godgørende. Men i modsætning til SOT, som utvivlsomt er livreddende, ligger de variable fordele hos den enkelte. I betragtning af risiciene ved immunosuppression og det store udvalg af proteser er det vanskeligt at påvise, at fordelene opvejer risikoen. Desuden skal man være opmærksom på forsinkelsen fra operationen til de funktionelle resultater med en latenstid på op til 18 måneder, før der ses fordele på grund af den neurale regeneration.

Forskyndelsen af avancerede myoelektriske proteser vejer også imod CTA.10 Fremtidige biointegrerede proteser vil antage fordelene ved CTA uden risikoen. Skeptikere mener, at der går mange år, før deres funktionelle resultater kan sammenlignes, og understreger, at de er dyre, da udviklingsomkostningerne ikke vil blive opvejet af de relativt få patienter, der har brug for dem.

I betragtning af det nuværende økonomiske klima er omkostningseffektiviteten i sundhedsvæsenet i søgelyset. Håndtransplantation indebærer livslang opfølgning på højt niveau fra en tværfaglig tjeneste. En undersøgelse af Chung et al. viser, at 62 % af de anslåede omkostninger på 530 000 USD for en enkelt håndtransplantation vedrører postoperativ behandling og livslang immunosuppression.11 Disse omkostninger skal opvejes af fordelen ved at få en patient tilbage på arbejdsmarkedet og sammenlignes med omkostningerne ved en livslang protese, som anslås til henholdsvis 21 000 USD og 41 000 USD.11 Ved vurdering af kvalitetsjusterede leveår (et mål for sygdomsbyrde, der tager hensyn til kvalitet og kvantitet af det levede liv) er det blevet foreslået, at de for en protese opvejer dem for en håndtransplantation.11

Carroll-testen måler patienternes evne til at udføre opgaver, der kræver en kombination af motorisk funktion, mobilitet og følelse. Ved 8- og 6-års opfølgningsundersøgelsen af de to første amerikanske håndtransplantationsmodtagere blev deres score betragtet som rimelig med 72/99 og 55/99, hvilket begge oversteg de forventede resultater for en protese på 20-30/99.12 Desuden, selv om proteser har til formål at give en vis funktionalitet tilbage, er de utilstrækkelige på mange fronter. En håndtransplantatmodtager erklærede, at før transplantationen førte den manglende evne til at holde om sin familie til hans følelse af tab.13 Dette tyder på, at transplantationen hjælper funktionelt og samtidig lindrer følelser af tab og sorg.

Hvis principperne om beneficence og non-maleficence er vores eneste etiske rettesnor, ville håndtransplantation blive nægtet alene på grundlag af at gøre mindst mulig skade. I stedet stiller vi spørgsmålet: Hvem bestemmer, hvad der er gavnligt? I bund og grund er det kun en kirurg med bilaterale håndamputationer, der kan give en passende indsigt. Hvis samfundet eller kirurgerne afviste alle patienter til CTA, kunne dette betragtes som paternalistisk, hvilket er et mindre gunstigt synspunkt i takt med den stigende respekt for patientens autonomi.

Patienter med kapacitet har ret til at bestemme, hvad der skal ske med deres krop; et individ har ret til at træffe en informeret beslutning. Tilhængere af håndtransplantation hævder, at dette er det centrale etiske argument. Litteraturen viser, at håndtransplantation genopretter både motorisk og sensorisk funktion samt selvopfattelse.12,14-19 Faktisk er graden af funktion sammenlignelig med og potentielt bedre end håndreimplantation efter amputation, hvilket er mere gunstigt end proteser.20 I denne specifikke kohorte vejer livskvalitet tungere end kvantitet.

Det andet etiske princip, der tilsidesætter paternalisme, er dobbelt effekt. Det afbalancerer principperne om gevinst og skade og konkluderer, at så længe den primære hensigt er god/nyttig, så kan man fortsætte. Da det endelige mål for både operationen og kirurgen er gavn for patienten, er den skade, som immunosuppressionen medfører, ikke tilsigtet. Vægten af fordelene ligger imidlertid hos den enkelte patient, da én patient kan være tilfreds med en begrænset motorisk funktion, mens en anden kan beslutte, at fordelene ikke er tilstrækkelige til at retfærdiggøre operationen2 . Den længste nuværende opfølgningsvarighed er 12 år, og efterhånden som litteraturreservoiret forbedres internationalt, kan vi give mere præcise oplysninger til patienterne, hvilket letter autonomi og informeret samtykke.

Interessant nok tyder den akkumulerede håndtransplantationslitteratur om immunosuppression ikke på nogen forskelle, men risiciene ved immunosuppression er veldokumenteret i SOT, så patienterne har adgang til et skøn over risici. To undersøgelser undersøgte individers opfattede risikovurdering med immunosuppression. Den ene analyserede den brede offentlighed og personer, der har gennemgået transplantationer21 , mens den anden undersøgelse omfattede den brede offentlighed, organtransplanterede og amputerede.22 I begge undersøgelser accepterede alle grupper den samme mængde risiko ved transplantation af dobbelthåndstransplantation uanset tidligere erfaring med immunosuppression.21,22

Udviklerne af Louisville Instrument for Transplantation har set på patienternes risikoopfattelse. En undersøgelse spurgte ind til ansigtstransplantation i tre undersøgelsespopulationer23 , men resultaterne kan overføres. Når forfatterne gav oplysninger om 20 immunosuppressionsbivirkninger, var 77 % af dem med ansigtstransplantation, 93 % af dem med nyretransplantation og 86 % af de raske kontrolpersoner villige til stadig at få en ansigtstransplantation.23 Omvendt var 71 % af dem med ansigtstransplantation, 88 % af dem med nyretransplantation og 87 % af kontrolpersonerne stadig villige, når forfatterne angav en fejlprocent på 50 %. Alle grupper viste derfor, at de var i stand til at træffe informerede beslutninger.

Det er her, vi introducerer en ny etisk overvejelse, som er opstået med fremkomsten af CTA: begrebet identitet. SOT’er er i sig selv ikke offentligt synlige og bliver derfor ikke genstand for offentlig mening eller stigmatisering. Vores hænder spiller imidlertid en vigtig rolle for den personlige identitet og kropsopfattelse. En håndtransplantation er genstand for konstant visualisering af både modtageren og offentligheden, hvilket rejser potentielt alvorlige psykologiske spørgsmål.

Den største frygt kan være, at hvis enkeltpersoner ikke kan assimilere hånden som deres egen, kan de risikere psykologisk afvisning af transplantationen.7 Dette blev påvist af den første modtager af en håndtransplantation i Lyon, som blev dissocieret med transplantaterne og fik transplantationen fjernet.1 Dette har fået mange centre som Louisville i USA24 til at have strenge psykologiske evalueringer af modtagerne. I en artikel af Klapheke et al. blev der fremlagt screeningsdata for 213 potentielle modtagere, hvoraf 9 blev identificeret som egnede kandidater, der erklærede, at de ville føle fysisk og psykologisk ejerskab til den transplanterede hånd.25 Patienten skal indarbejde transplantationen i begrebet selv.26,27

Modstandere af håndtransplantation sætter spørgsmålstegn ved, om en modtager nogensinde kan klare tanken om at have en andens hænder som sine egne. Ville de betragte dem som deres egne hænder eller se en andens hænder røre ved deres krop? Ville hudfarve eller tatoveringer påvirke deres opfattelse af det?28,29