DISCUSSION
Gastroduodenal arterie aneurisme er altid blevet rapporteret i litteraturen som sjældne tilfælde. Der findes derfor ingen klare beviser for det bedste tidspunkt at diagnosticere det eller en klar algoritme for, hvordan det skal håndteres. GDA-aneurisme er en sjælden, potentielt livstruende tilstand, der rapporteres i 0,5 % af alle viscerale aneurismer. I en rutinemæssig obduktionsserie blev der rapporteret om viscerale arterieaneurismer i 0,01 % til 0,2 %. I andre serier tegner GDA-aneurismer sig for 1,5 % af alle viscerale aneurismer. Afhængigt af den undersøgte population var gennemsnitsalderen mellem 50 og 58 år. Forholdet mænd/kvinder er 4,5:1 og gennemsnitsstørrelsen 3,6 cm. Den hyppigst identificerede tilstand, der er forbundet med GDA-aneurisme, er kronisk pancreatitis. Andre associerede tilstande er levercirrose, andre vaskulære abnormiteter som f.eks. fibromuskulær dysplasi og polyarteritis nodosa og prædisponerende hændelser som traumer og septiske embolier. Patogenesen for GDA-aneurisme er ikke velkendt med traumer, hypertension og åreforkalkning som mulige risikofaktorer. Abdominalsmerter er det vigtigste symptom, som kan forekomme med eller uden ruptur. Andre symptomer omfatter hypotension, obstruktion af gastrisk udgang og andre uspecifikke symptomer såsom opkastning, diarré og gulsot. Det mest alvorlige kliniske scenarie er øvre gastrointestinal blødning, som forekommer i ca. 50 % af rupturerede GDA-aneurismer med retroperitoneale og intraperitoneale blødninger, der forekommer mindre hyppigt. I andre tilfælde kan tilstedeværelsen af en pulserende abdominal masse med en støj være det første advarselstegn. Risikoen for ruptur er høj i op til 75 % af tilfældene med en dødelighed på ca. 20 %. Derfor kan en tidlig diagnose med høj grad af mistanke forhindre de værste udfald i denne gruppe af patienter. Før de avancerede billeddannelsesmetoder blev GDA-aneurismer i de fleste tilfælde diagnosticeret efter brud. På nuværende tidspunkt er der forskellige billeddannelsesmodaliteter til rådighed, og flere tilfælde er diagnosticeret hos asymptomatiske patienter.
Den diagnostiske test med guldstandard er visceral angiografi. Den udføres normalt til diagnostiske og terapeutiske formål. Almindelig røntgenundersøgelse af abdomen er sjældent nyttig ved mistanke om viscerale aneurismer med skallignende forkalkning i et aterosklerotisk aneurisme som det sædvanlige mulige fund. Blandt alle diagnostiske modaliteter er angiografi den mest følsomme (100 %) efterfulgt af computertomografi (67 %) og ultralyd (50 %). Øvre endoskopi har en følsomhed på ca. 20 %.
Der findes i nyere tid andre diagnostiske modaliteter, herunder pulsdoppler-US, farvedoppler-US, endoskopisk ultralyd og magnetisk resonansbilleddannelse. Tredimensionel CT er blevet rapporteret som en præcis diagnostisk metode, især med hensyn til at lokalisere aneurysmet og dets relationer til tilstødende vaskulatur.
Det har den fordel, at det er mindre invasivt og derfor mere nyttigt end angiografi til at diagnosticere aneurismens placering.
Terapeutiske modaliteter afhænger af typen af præsentation og foretages normalt på individuelt grundlag. Endovaskulær transkateterembolisering er den mest populære på trods af den potentielle risiko for visceral iskæmi og organembolisering af organer. I vores tilfælde blev dette kompliceret af en lungeemboli hos en patient med et ruptureret GDA-aneurisme. Patienten krævede GFF-placering og i sidste ende krævede kirurgisk ligatur af aneurysmet. Endovaskulær embolisering anses for at være den foretrukne behandling for hæmodynamisk stabile patienter. Kirurgisk indgreb er normalt forbeholdt aktivt blødende patienter, og når embolisering mislykkes.
Konklusionen er, at GDA-aneurysmaruptur er en alvorlig fatal manifestation af en sjælden tilstand. Det kræver et højt niveau af mistanke, og advarselstegn og symptomer berettiger yderligere undersøgelse med computertomografi som den mest nyttige tilgængelige test. Hurtig diagnose før rupturen kan ændre forløbet af denne tilstand og forhindre potentielle dødelige komplikationer. Prognosen for GDA-aneurisme er generelt fremragende, når det diagnosticeres før bruddet, og behandlingen er normalt definitiv. Da denne tilstand er sjælden, findes der ingen klare retningslinjer for screening eller opfølgning. Beslutninger om diagnostiske og terapeutiske procedurer bør træffes på et individuelt grundlag.