Præsentation af tilfælde

Fald 1. En 58-årig kvindelig universitetslærer, der boede sammen med sin mand, blev henvist til vores klinik efter at have klaget over en kraftig, splittet smerte i de fire øverste forreste postkronetænder i overkæben, som om de blev trykket fra siden. Hendes sygehistorie var ubeskrivelig bortset fra hypertension og hyperlipidæmi. Hun tog candesartan cilexetil og alprazolam. Hun havde ingen psykiatrisk historie og ingen betydelig familiehistorie.

Ingen særlige psykologiske faktorer kunne identificeres; hun var dog bekymret over de uforklarlige smerter i lang tid.

Fem måneder før det første besøg havde hun gennemgået rodbehandling af den venstre mandibulære første kindtand på en primær tandklinik, og smerterne i de øverste højre og venstre centrale fortænder og laterale fortænder optrådte 2 måneder efter tandbehandlingen. Herefter blev hun undersøgt med røntgenundersøgelse på et tandlægehospital, men der blev ikke fundet nogen abnormiteter, og en CT-scanning på en anden tandklinik viste heller ingen abnormiteter. Hun fandt vores afdeling på internettet og blev henvist til vores klinik af sin praktiserende læge.

Og selv om patienten havde angst, var der ingen tydelige tegn på depression. Hendes Zung Self-Rating Depression Scale (SDS) score var 53; hun havde dog ikke depressiv stemning, mangel på følelser, mangel på energi eller selvmordstanker. Derfor startede vi behandlingen med 10 mg amitriptylin og øgede dosis til 20 mg 1 uge senere. Hendes symptomer begyndte at blive bedre 3 uger efter hendes første besøg. Hun sagde: “Karakteren af min smerte ændrede sig fra en følelse af, at tanden var knækket, til en trykfornemmelse”. Hendes symptomer var helbredt halvanden måned efter hendes første besøg. Hun fortsatte med at tage 20 mg amitriptylin i 4 måneder, og derefter blev dosis gradvist nedtrappet og til sidst ophørt 8 måneder efter det første besøg. Hun oplevede en remission af sine symptomer.

Case 2. En 39-årig husmor, der boede sammen med sin mand, blev henvist til vores klinik efter at have klaget over en følelse af tunghedssmerter i højre side af over- og underkæbenes kindtænder, ansigtet, hele ganen og halsen. Hun var ude af stand til at udføre sit husarbejde og havde en tendens til at ligge ned på grund af sine smerter. Hendes sygehistorie var ubemærket, bortset fra medfødt døvhed og irritabel tarmsyndrom. Hun tog pregabalin, gabapentin, tandospiron og bromazepam. Hendes psykiatriske historie afslørede en panikforstyrrelse, og hendes bror havde begået selvmord på grund af depression. Hun fortalte, at hun havde stærk angst for en smerteudseende.

Tre år før det første besøg havde hun været forkølet og fik antibiotikabehandling for sin hals på en øre-næse-hals-klinik. Efter behandlingen begyndte en stærk smerte i hendes hals og spredte sig til ansigtet, tænderne, ørerne og ganen. Hun gennemgik en MR-undersøgelse, men der blev ikke fundet nogen abnormiteter, og en gentagen MR-undersøgelse på smerteklinikken på et universitetshospital viste ingen abnormiteter. Selv om der var blevet ordineret carbamazepin på den otorhinolaryngologiske klinik, var det ikke effektivt. Gabapentin og pregabalin var blevet ordineret af den psykiatriske afdeling på universitetshospitalet, men de var heller ikke effektive. Hun fandt vores afdeling på internettet og blev henvist til vores klinik af en øre-næse-halslæge.

Selv om patienten havde angst, blev der ikke observeret tydelige tegn på depression. Hun ønskede ikke at tage tabletter, så vi startede behandling med 3 mg aripiprazol i flydende form med 3 mg aripiprazol. Hendes symptomer begyndte at blive bedre omkring 3 uger efter hendes første besøg. 1 måned efter det første besøg sagde hun: “Jeg kan gå udenfor for at tage skraldet ud”. To måneder efter det første besøg sagde hun: “Den stærke smerte er blevet til en sløv smerte. Jeg er nu i stand til at tage et tog.” Selv om vi reducerede dosis af aripiprazol fra 3 mg til 1,5 mg, fortsatte hendes symptomer med at blive bedre. Hun var i stand til at gå til gymnastik uden at tænke på smerterne hele dagen. Otte måneder efter det første besøg blev dosis af aripiprazol gradvist nedsat fra 1,5 mg til 0,5 mg. Tretten måneder efter det første besøg stoppede patienten med at tage sin medicin, men forblev smertefri i lang tid. Fem år efter det første besøg modtog vi et brev fra hende, hvori hun meddelte, at hun havde fået et barn, hvilket havde været hendes længe nærede ønske.

Fælde 3. En 54-årig husmor, der boede sammen med sin mand, blev henvist til vores klinik efter at have klaget over en prikkende fornemmelse på hendes tænder, når de blev berørt (venstre mandibulære anden præmolar og første kindtand), som var blevet behandlet, og en ubehagelig fornemmelse på hendes provisoriske protese, som gjorde det uudholdeligt at holde hætterne på. Hun havde en anamnese med dysautonomi, gastritis, pylorisk ulcus og mavepolypper. Hun tog mirtazapin, alprazolam, domperidon og rebamipid. Tyve dage før hendes besøg på vores afdeling havde hun besøgt en mental sundhedsklinik, som hendes primære læge havde præsenteret hende for. Diagnosen af hendes tilstand var uklar. Hun havde ingen anden familiehistorie. Der kunne ikke identificeres særlige psykologiske faktorer ved udbruddet.

Fem måneder før det første besøg havde hun besøgt en tandklinik, efter at et metalindlæg på hendes venstre første kindtandmolar i underkæben havde løsnet sig. Der blev anbefalet en udvidet brobehandling, og der blev sat en bro på hendes venstre mandibulære anden præmolar, første kindtand og anden kindtand. Herefter forårsagede broen en ubehagelig følelse og smerter. Hun besøgte en anden tandklinik, hvor hun gennemgik en pulpectomi af sin venstre første kindtand og fik indsat en ny bro; der var dog ingen ændringer i hendes symptomer. Hun konsulterede en anden tandklinik og blev henvist til vores universitetshospitalsafdeling for endodonti, og hun besøgte dem 3 måneder efter. Der var ingen specifikke problemer i hendes pulpebehandling, så hun blev henvist til smerteklinikken på vores hospital af afdelingen for endodonti. Hendes symptomer ændrede sig ikke, så hun blev henvist til vores afdeling af smerteklinikken. Hun blev også henvist til psykiatrien af sin familielæge 2 dage før hendes første besøg.

Selv om patienten havde angst og irritabilitet, blev der ikke observeret tydelige tegn på depression. Patienten anmodede kraftigt om en recept på 7,5 mg mirtazapin på vores hospital, som var blevet ordineret af psykiatrisk afdeling 2 dage før hendes første besøg. Vi påbegyndte således hendes smertebehandling med 7,5 mg mirtazapin. Efter 2 uger sagde hun, at smerterne i hendes tænder var blevet bedre, men at den ubehagelige følelse i hendes provisoriske tænder var tilbage, og at hun stadig følte, at det var uudholdeligt at beholde hætterne på. Derfor tilføjede vi 1 mg aripiprazol. Tyve dage senere var den ubehagelige følelse blevet lidt bedre. Derefter øgede vi gradvist dosis af mirtazapin til 30 mg og dosis af aripiprazol til 2 mg, hvilket førte til, at smerten og ubehaget aftog. Hun oplyste også, at den tid, hun brugte på at tænke på sine tænder, var blevet mindre. Selv om ubehaget lejlighedsvis dukkede op igen, kunne aripiprazol reduceres til 1 mg 5 måneder efter hendes første besøg, og en endelig protese blev sat på efter den provisoriske protese (Fig. (Fig.11).

Fælde 3: panoramisk røntgenbillede og intraorale fund