3. diskussion

Obturatorbrok er et meget sjældent bækkenbrok.1 Det har tilnavnet “lille gammel dames brok” og forekommer normalt hos multiparate og ældre afmagrede kvinder Det er 9 gange mere almindeligt hos kvinder på grund af deres bredere bækken, mere trekantede obturatorkanalåbning og større tværgående diameter. De andre risikofaktorer omfatter kronisk obstruktiv lungesygdom, kronisk forstoppelse og ascites. Obturatorhernie er en diagnostisk udfordring, fordi tegn og symptomer normalt er uspecifikke. Det kliniske kardinalsymptom er akut tarmobstruktion. Det kliniske forløb viser sig normalt ved akut tyndtarmsobstruktion, smerter på den mediale side af låret på grund af kompression af obturatornerven. Dette kaldes Howships Romberg-tegnet, anamnese af tilbagevendende anfald af tarmobstruktion, palpabel masse i lysken.3 Denne patient præsenterede sig med klager over akut tarmobstruktion med anamnese af tilbagevendende anfald af tarmobstruktion. Den tidlige diagnose er en udfordring, når symptomerne og tegnene er uspecifikke. Forskellige billeddannelsesmodaliteter er blevet anvendt til at fastslå diagnosen, herunder ultralyd, herniografi, CT-scanning. Blandt dem har CT-scanning en overlegen følsomhed og nøjagtighed.4

Den eneste behandling af obturatorhernie er kirurgi. Der findes en række forskellige operative tilgange, herunder inguinal, retropubisk og transperitoneal tilgang.4,5 I akutte tilfælde foretrækkes oftest den abdominale tilgang via et lavt midterlinjesnit, da den giver mulighed for tilstrækkelig eksponering af obturatorringen samt identifikation og resektion af en eventuel iskæmisk tarm. I dette tilfælde blev der foretaget laparotomi via et lavt midterlinjesnit. For nylig blev laparoskopisk kirurgi for obturatorbrok en anden alternativ fremgangsmåde 7. Fordelene ved laparoskopisk kirurgi er bl.a. færre postoperative smerter, kortere hospitalsophold og færre komplikationer. Den er dog normalt forbeholdt brok, der ikke er stranguleret, på grund af de mere udfordrende teknikker og den længere indlæringskurve. Der er beskrevet både transabdominale og ekstraperitoneale tilgange. Transabdominal tilgang er velegnet til akutte tilfælde, da den giver mulighed for udforskning af bughulen, diagnosticering af årsagen til tarmobstruktionen, reduktion af brokket, grundig inspektion og identifikation af iskæmisk tarm og om nødvendigt resektion af tarmen.2 Den laparoskopiske totale ekstraperitoneale (TEP) tilgang er mere gennemførlig, hvis diagnosen er fastlagt inden operationen hos symptomatiske patienter. Ofte opdages obturatorbrok under TEP-reparation af inguinalbrok. Dette afspejler vigtigheden af at inspicere alle myopectineale åbninger under TEP-tilgangen for at muliggøre diagnosticering og reparation af asymptomatiske obturatorhernier.6 Reparationsmetoderne omfatter simpel suturlukning, lukning af obturatoren med tilstødende væv og netudskiftning under laparotomi.8 Mange forfattere foretrak en simpel lukning af brokdefekten med en eller flere afbrudte suturer, i tilfælde af tarmresektion.4,7 I dette tilfælde foretog vi den simple sutur, og resultatet var tilfredsstillende.