Diskussion
Embryologisk set er processus vaginalis en udposning af det parietale peritoneum, som viser sig i den 12. svangerskabsuge. Canal of Nuck abnormiteter opstår, når processus vaginalis forbliver patent hos piger. Obliteration af processus vaginalis forekommer normalt fra den syvende svangerskabsmåned til et års alderen, og brok i Nuck-kanalen forekommer oftest hos piger i alderen < 5 år, men er blevet rapporteret hos piger i alderen op til 11 år (5,6). Da obliterationen af processus vaginalis begynder i løbet af gestationen, er canal of Nuck- og andre inguinalhernier forbundet med præmaturitet og kan forekomme hos 9-11 % af de spædbørn, der fødes for tidligt (7). En undersøgelse af 92 308 børn viste, at inguinalhernier kan være forbundet med lungesygdomme og mekanisk ventilation, hvilket kan forklares ved den stigning i det intraabdominale tryk, der er til stede i disse situationer (8).
Den processus vaginalis lukker sig normalt i en kraniocaudal retning, der starter superior og slutter inferior (6). Hvis kun den inferiore del af processus vaginalis forbliver patenteret, kan der dannes en encysted hydrocele (6). En helt patenteret processus vaginalis kaldes Nuck-kanalen og kan resultere i en kommunikerende hydrocele eller herniation af organer, oftest tarmen og ovariet (4,6). På grundlag af obduktionsdata fra voksne af begge køn findes der herniation hos 15-30 % af patienterne med en patenteret processus vaginalis (9). Da den dybe inguinalring befinder sig i den overlegne ende af Nuck-kanalen og lateralt i forhold til de inferiore epigastriske kar, klassificeres Nuck-kanalbrok som et indirekte brok (10).
Hernierniation af andre organer er mindre hyppigt beskrevet i litteraturen. Herniation af uterus med ovarie er blevet rapporteret hos mindst ni pædiatriske patienter, alle i alderen <1 år, med samtidig herniation af æggelederen hos otte af disse ni patienter (11-17). Mens herniation af den ene æggestok og æggeleder er mere almindelig, er der rapporteret tre tilfælde af venstresidig herniation af begge adnexa (11,12,16). Herniation af blæren er beskrevet hos én voksen patient (18).
Inguinalhernier forekommer hyppigere i højre side, da colon sigmoideum kan være med til at forhindre herniation gennem den venstre dybe inguinalring (4). Da canal of Nuck-hernias er ualmindelige, er der ikke indsamlet prospektive data. I de to retrospektive undersøgelser, der udelukkende omfattede Nuck-kanalhernier, var 31/55 (56 %) tilfælde højresidige, og 2 (4 %) tilfælde var bilaterale (3,5). Bilaterale inguinalhernier er hyppigere hos kvindelige patienter og hos patienter, der er født for tidligt (19,20).
Inkarceration, hvor den hernierede struktur er fanget i Nuck-kanalen og ikke let kan reduceres til sin oprindelige placering, forekommer hyppigere, når der er herniation af en ovarie og hos yngre patienter, selv om præmaturitet ikke er klart forbundet med inkarceration. Incarceration er blevet rapporteret i op til 43 % af inguinalhernier med involvering af en ovarie, måske fordi en hernieret ødematøs ovarie er mindre komprimerbar end en hernieret tarm (1,21). I en undersøgelse af 79.794 børn faldt incarcerationsraten med stigende alder (20). Mens nogle undersøgelser har rapporteret en positiv eller negativ sammenhæng mellem præmaturitet og inkarceration, fandt to undersøgelser ingen sammenhæng (8,20,22,23).
Canal of Nuck-hernier kan præsentere sig med bækken- eller lyskensmerter, komprimerbar eller ikke-komprimerbar lokaliseret labial hævelse og ømhed uden erytem eller induration (6). I modsætning til en hydrocele kan et brok fremkaldes og gøres mere synligt ved fysisk undersøgelse, når patienten rejser sig op eller udfører Valsalva-manøvre (24). Hos børn, der ikke forstår instruktionerne om at udføre Valsalva-manøvren, kan man få dem til at græde eller instruere dem til at strække maven eller udånde for at øge det intraabdominale tryk (10).
Ultrasound er den foretrukne modalitet til indledende billeddannelse af Nukanalforstyrrelser (25). Ultralyd kan visualisere hernierede strukturer i Nuck-kanalen, der bevæger sig anteromedialt og inferioralt, når patienten rejser sig op eller udfører Valsalva-manøvre (25). Farvedopplerultralyd påviser vaskularisering og kan skelne mellem inkarceration og strangulering, hvor blodgennemstrømningen til den hernierede struktur er kompromitteret og kan føre til nekrose (10). Desuden kræver ultralyd, hvilket er relevant for den pædiatriske befolkning, ikke, at patienten skal forblive stille i længere tid, som det er tilfældet med MRI, og udsætter ikke patienten for stråling, som det er tilfældet med CT. Ultralyd bør udføres med en højfrekvent transducer for at undersøge labia og lysken. Lang- og kortaksevisninger viser Nuck-kanalen overfladisk og medialt i forhold til skambenet (26). Når en intra-pelvisk struktur identificeres og lokaliseres til Nuck-kanalen ved hjælp af ultralyd, er det ikke nødvendigt at overveje yderligere differentialdiagnoser, da ultralyd i disse tilfælde i det væsentlige er diagnostisk. MRI anvendes, når ultralyd ikke er entydigt, og kan give flere detaljer om de hernierede strukturer (6). Når et intrapelvinsorgan eller en hydrocele ikke kan identificeres endeligt, omfatter differentialbetragtninger for en væskeansamling eller masse i blødt væv absces eller lymfadenopati, selv om en absces sandsynligvis vil udvise understøttende ultralydstræk som f.eks. regionalt ekkogent fedt, og en lymfeknude ofte kan skelnes fra et intrapelvinsorgan på grund af sin morfologi. CT kan påvise tilfældige Nuck-kanalhernier, men anbefales ikke som førstevalgsmodalitet til diagnosticering af Nuck-kanallidelser på grund af strålingseksponering (6).
Sammenfattende er Nuck-kanalhernier ualmindelige, men kan føre til akutte tilstande som f.eks. inkarceration, strangulering eller ovarietorsion. På grund af disse potentielle komplikationer er viden om Nuck-kanalforstyrrelser og hurtig diagnose af afgørende betydning. Billeddannelse, især ultralyd, letter hurtig diagnose, hvilket fører til passende behandling og forbedret patientpleje.