Spasticitet er en af de vigtigste årsager til nedsat mobilitet hos patienter med cerebral parese (CP) og hos patienter, der har været udsat for en cerebrovaskulær ulykke, multipel sklerose eller andre neurologiske lidelser. Den vigtigste behandlingsmetode for disse patienters nedsatte mobilitet er ikke-kirurgisk med oral medicinering, fysioterapi, skinner, kemodenervation eller højst sandsynligt en individualiseret kombination af nogle eller alle disse behandlingsformer. Når indikationen for kirurgisk behandling er fastslået, findes der mange alternative operationsteknikker, som er beskrevet i litteraturen. Princippet for kirurgi i det funktionelle lem er at genoprette balancen mellem agonister og antagonister ved at reducere overaktiviteten af de spastiske muskler, omdirigere muskelkræfter, mobilisere stive led eller stabilisere led med det formål at forbedre lemmets funktionelle status.

Spasticitetsmønstre er ofte forudsigelige, og for de øvre lemmer er den mest almindelige præsentation adduktion og indre rotation af skulderen, fleksion af albuen, pronation af underarmen, fleksion og ulnardeviation af håndleddet, tommelfinger-i-palmen-deformitet, knyttede knytnæver-deformitet eller hyperextension af fingrene på grund af intrinsisk stramhed. For at reducere overaktiviteten af de spastiske muskler omfatter behandlingsmulighederne forlængelse af den senemuskulære enhed, enten ved trinvis forlængelse eller ved intramuskulær/fraktionel forlængelse, frigørelse af aponeurosen, f.eks. flexor aponeurotic release til behandling af spasticitet i fingerbøjere hos CP-patienter, og procedurer, der har til formål at reducere hyperexcitabilitet ved at reducere den motoriske nerveforsyning ved dissektion af hele nerven. Hvis der ikke forventes nogen resterende funktion, foretages en neurotomi, eller hvis der er eller forventes voldelig kontrol, foretages der en del af nerven ved delvis neurotomi. For at forhindre genvækst på tværs af neurotomien er en foretrukken mulighed at fjerne den dissekerede nerve helt eller delvist, kendt som en komplet eller delvis/selektiv neurektomi.

Tanken om at gribe ind i niveauet for den perifere nerve er ikke ny. Det første indgreb nogensinde blev beskrevet af Lorenz1 i 1887, som var en neurotomi ved at udføre en ablation af obturatornerven med henblik på reduktion af spasticitet i hofteadduktorerne. I 1913 offentliggjorde Adolf Stoffel2 for første gang sin teknik i de øvre lemmer. Han fandt, at resultaterne af seneoperationer for spasticitet var utilfredsstillende, så han introducerede en ny metode, som bestod i at svække musklen ved hjælp af neurotomier. Han fremhævede betydningen af et præcist kendskab til den involverede anatomi, og han anerkendte variationerne i antallet af terminalforgreninger til musklen samt betydningen af nervestimulering. Han havde udviklet en nervestimulator med henblik på at lokalisere de perifere nervers fascikulære anatomi og forgreningsanatomi. Han rådede kirurger, der planlagde neurotomi, til at gøre sig bekendt med anatomien og variationerne ved hjælp af kadaverdissektion.2 Dette var før antibiotikas æra, hvor der var behov for korte snit, korte operationer og kortvarig anæstesi, så hans resultater var inkonsekvente og ufuldstændige, og operationen opnåede aldrig en udbredt udbredelse og blev til sidst opgivet.3

Brunelli og Brunelli3 genbesøgte perifer nervekirurgi til behandling af funktionelle øvre lemmer for spasticitet over 50 år efter Stoffels første publikation. De beskrev adoptionsfænomenet for at forklare det tilsyneladende forsinkede tilbagefald i spasticitet som følge af reinnervation af de denerverede muskelfibre. Adoptionsfænomenet forklarer, hvordan denerverede motoriske enheder reinnerveres gennem axonal spiring fra tilstødende motoriske axonterminaler. Konsekvensen heraf er den nuværende anbefaling af en mere omfattende nerveresektion ved den primære operation. De beskrev også den kirurgiske teknik og foreslog, at den udvides til at omfatte alle spastiske muskler i de øvre lemmer, uanset hvilken nerve der innerverer dem. Vigtigheden af en grundig præoperativ vurdering af de muskler, der skal opereres, samt behovet for at operationen udføres under forstørrelse og behovet for en generøs denervation på grund af adoptionsfænomenet blev fremhævet.

Anatomien af de perifere nerver i de øvre lemmer er blevet undersøgt med hensyn til neurektomi i tre separate kadaverundersøgelser.4-6 Cambon-Binder og Leclercq4 dissekerede den muskulokutane nerve i 16 lemmer og fandt betydelige variationer. Innervation af biceps brachii omfattede op til fem hovedstammer fra den muskulokutane nerve, og i fire tilfælde (25 %) udgik den sidste stamme af nerven mere distalt end den motoriske gren til den distalt beliggende brachialis-muskel. Innervation til brachialis-musklen viste op til tre stammer fra den muskulokutane nerve, der udgik fra den mediale side i ti tilfælde (62,5 %), fra den laterale side i fem tilfælde (31,25 %) og fra begge sider i et tilfælde (6,25 %). Den første stamme fra den muskulokutane nerve kan identificeres ved 17,9 % af afstanden fra coracoidprocessen til lateral epicondylus og den sidste stamme ved 75 % af samme afstand. Der er behov for et generøst snit for at kunne udforske nerven fuldt ud og identificere alle mulige motoriske grene under kirurgi med henblik på denervation.

Sådan har Paulos og Leclercq5 efter at have dissekeret 20 kadaverunderarme identificeret mellem to og fem stammer, der udgår fra nerven ulnaris, og som danner 11 forskellige forgreningsmønstre. Den første stamme kan udgå 2 cm proximalt for den mediale epicondylus og den sidste udgående gren 11,6 cm distalt for denne. Behovet for en omhyggelig og omfattende dissektion blev understreget. Parot og Leclercq6 fremlagde resultaterne af 20 dissektioner af nerven medianus. Forgreningerne til alle medianusnerve-innerverede muskler blev undersøgt. Der blev givet omhyggelige anvisninger, da kirurgen skal identificere alle grene, der kommer fra medianusnerven. Det kirurgiske snit skal starte proximalt fra det punkt, hvor den første gren går ind i musklen (hvilket er 7 mm distalt fra den mediale epicondylus), og skal strække sig til mere end 224 mm fra den mediale epicondylus for ikke at gå glip af nogen vigtig stamme. De konkluderede også, at da de mest proximale grene af flexor digitorum profundus løber dybt ind i flexor digitorum superficialis (FDS), er de utilgængelige for hyperselektiv neurektomi, medmindre FDS løsrives eller splittes.

I den litteratur, der er fulgt efter Brunellis publikation, er der på trods af accepten af neurektomiens rolle i spasticitetskirurgi ikke enighed om de tekniske detaljer. Den oprindelige anbefaling i Brunelli- og Brunelli3-papiret var at fjerne to tredjedele af de fascikler, der innerverer en muskel, og at revurdere efter seks måneder, når adoptionsfænomenet er afsluttet, og på det tidspunkt genoperere for at korrigere resterende muskelsvækkelse eller deformitet. Proceduren kaldes delvis selektiv denervation (hyponeurotisering), når der var dissektion af motoriske grene, medmindre der kun var én motorisk gren, hvor fascikler blev adskilt, og en del blev dissekeret.

Purohit et al7 offentliggjorde deres resultater efter behandling af 52 patienter for spasticitet i albuebøjere, idet de opererede i alt 75 muskulokutane nerver med en gennemsnitlig opfølgning på 17 måneder. De beskrev deres teknik og nævnte, at indgrebet blev udført over hovedstammen af den muskulokutane nerve, hvor perineurium blev incideret, og fascikler blev adskilt og stimuleret, og de fascikler, der viste intens kontraktion, blev overvejet til ablation. Den proximale stump af mindre end 50 % af fasciklerne i alt blev kauteriseret grundigt med bipolar cauterie. Tre albuer gennemgik en yderligere procedure i anden fase, efter at der igen opstod betydelig spasticitet. Den anvendte terminologi for proceduren var muskulokutan fasciculotomi.

Maarrawi et al8 offentliggjorde deres resultater efter behandling af 31 patienter med 64 procedurer i de øvre lemmer. De beskrev resektion af 50 % til 80 % af de isolerede motoriske grene eller fascikler til en muskel over en afstand på 5 mm og bipolar koagulation proximalt for at forhindre genvækst. De grene eller fascikler, der skulle resekteres, blev udvalgt ved hjælp af nervestimulering, og yderligere elektrisk stimulering efter resektionen blev anvendt som en subjektiv måling af den denerveringstilstrækkelighed. Spasticitet opstod igen hos fem patienter, og to af dem blev opereret på ny. Den terminologi, der blev anvendt i denne publikation, var “selektiv perifer neurotomi”, selv om en del af nerven blev fjernet. Resektionen fandt sted på hovednervestammen for den muskulokutane nerve og mere distalt på niveauet af motoriske grene eller fascikler i medianus- og ulnarisnerven.

Shin et al9 offentliggjorde deres erfaringer med behandling af 14 patienter med albuespasticitet i 2010. Der blev anvendt nervestimulering til at skelne motoriske fra sensoriske fibre, og 50 % til 80 % af de motoriske fascikler blev resected over en længde på 5 mm uden tilfælde af tilbagevendende spasticitet, der krævede yderligere kirurgi. Den anvendte terminologi var “selektiv neurotomi”, selv om en del af nerven blev fjernet. Indgrebet fandt sted på niveauet af hovednervenstammen.

Puligopu og Puhorit10 offentliggjorde resultaterne af 20 patienter fra deres serie med mere end seks måneders opfølgning. Den teknik, de rapporterede, var at sektionere de motoriske nervegrene med den mest intense kontraktion ved lave stimulationstærskelværdier, og typisk ville de sektionere og resektere mellem en tredjedel og tre fjerdedele af de samlede identificerede grene. De rapporterede ingen recidiv efter seks måneder. Den terminologi, de anvendte, var “selektiv motorisk fasciculotomi”. Resektionen fandt sted på niveauet af de motoriske grene til de enkelte muskler.

I deres undersøgelse fra 2011 af 22 patienter, der blev behandlet for spasticitet i håndleddet og fingrene, beskrev Kwak et al11 en omhyggelig dissektion for at identificere alle motoriske grene ved hjælp af nervestimulering efterfulgt af resektion af 50 % til 80 % af de motoriske grene eller fascikler. Den anvendte betegnelse var “selektiv neurotomi”. Indgrebet fandt sted på niveauet af de motoriske grene til de enkelte muskler.

Fouad12 offentliggjorde resultaterne af ti patienter, der havde spasticitet i de medianus- og ulnarisnerve-innerverede muskler. Efter omhyggelig dissektion og brug af nervestimulering blev de motoriske grene identificeret, og der blev foretaget resektion af 50 % til 80 % af de isolerede motoriske grene af fascikler. Når der var mere end én gren til en muskel, blev en eller flere af grenene skåret over for at opnå den ønskede denervation. Der blev rapporteret om et enkelt tilbagefald, som muligvis skyldtes utilstrækkelig nerveafskæring. Den betegnelse, der blev anvendt til at beskrive proceduren, var “selektiv perifer neurektomi”, og proceduren blev udført på niveauet af de motoriske grene til de enkelte muskler.

Leclercq og Gras13 rapporterede en serie på 63 procedurer hos 20 patienter i forbindelse med andre procedurer. Den beskrevne teknik identificerer alle motoriske grene ved hjælp af nervestimulering og resektion af ca. to tredjedele af hver nervegren i niveauet af rami, afhængigt af graden af spasticitet og det forventede resultat. Der var ingen recidiv, men der var én fejl i forbindelse med et teknisk problem. Teknikken blev defineret som “hyperselektiv neurektomi”.

I mange publikationer, der rapporterer om resektion af motoriske nerver til behandling af spasticitet, er der rimelig enighed om, at teknikken bør omfatte resektion af ca. 5 mm af nerven proximalt for neurotomistedet. Graden af denervation af musklen er imidlertid kontroversiel. Selv om Brunelli og Brunelli3 rådede til fjernelse af to tredjedele af fasciklerne, blev yderligere kirurgi anbefalet efter seks måneder eller senere. Purohit et al.7 havde tre recidiv, der krævede yderligere operation, når mindre end 50 % af de fascikler, der blev identificeret ved den første operation, var blevet kauteriseret grundigt. Når 50-80 % af nervegrenene blev reseceret, rapporterede to artikler om ingen recidiv.9,11 Hvor der blev rapporteret om resektion af en del af nerven, rapporterede yderligere to publikationer om recidiv.8,12 Fouad12 rapporterede i sin teknik, at hvis der var mere end én motorisk gren til den spastiske muskel, foretog han sektionering af en eller flere af grenene, men når der kun var én motorisk gren, foretog han resektion af en del af nerven på det pågældende niveau. Han erklærede også, at det recidiv, der blev rapporteret i hans artikel, skyldtes utilstrækkelig nerveafskæring. Maarrawi et al8 rapporterede, at de i deres teknik udførte resektion ved bipolar cauterisation. Puligopu og Puhorit10 rapporterede ingen recidiv efter ablation af mellem en tredjedel og tre fjerdedele af de motoriske nervefascicler, idet de havde udvalgt dem, der udviste den mest intense kontraktion, når de blev stimuleret. De understregede behovet for at sikre, at vævets farve ville ændre sig efter koagulationen for at sikre, at der ikke var nogen chance for nervegenvækst. Leclercq og Gras13 rapporterede om resektion af to tredjedele af de motoriske nervefascicler uden tilbagefald. Det er meget velkendt, at dissektion af mindre end 50 % af fasciclerne kan øge sandsynligheden for recidiv, og der er en tendens til at dissekere mere generøst, fordi dette synes at mindske recidivraten. Tabel 1 opsummerer de tilgængelige data i litteraturen.