Diskussion
Denne undersøgelse giver et konkret indblik i overholdelsen af de nuværende AUA-retningslinjer for asymptomatisk mikrohæmaturi. I denne tværsnitsundersøgelse har vi flere bemærkelsesværdige resultater. I sidste ende blev 71,3 % af patienterne evalueret med henblik på en AMH-diagnose, der var i overensstemmelse med de nuværende AUA-retningslinjer, men mange af urinanalyserne blev sendt, efter at der allerede var blevet foretaget billeddannelse af de øvre luftveje og cystoskopi. I vores population af postmenopausale kvinder gennemgik 28,7 % en evaluering for “hæmaturi” uden faktisk at få stillet diagnosen AMH eller havde MH i forbindelse med en urinvejsinfektion. Hvis henvisning eller evaluering for AMH var blevet udskudt, indtil der var blevet sendt en bekræftende mikroskopisk urinanalyse eller en urinkultur, ville der have været et betydeligt fald i antallet af dyre evalueringer, som denne patientpopulation havde været udsat for. Da vi er et tertiært behandlingscenter, blev mange af disse patienter henvist fra den primære sundhedspleje med henblik på en diagnose af AMH, og i de fleste af disse tilfælde blev evalueringen sandsynligvis iværksat, fordi patienterne blev præsenteret for en ny leverandør med henblik på konsultation. Der var imidlertid også evalueringer, der blev iværksat af enten en urologisk eller urogynekologisk udbyder efter kun en urinprøve, der viste MH. Disse variationer i praksismønstre kan være egnede til interventioner for at forbedre arbejdsgangene mellem primære behandlere og specialister og er et potentielt mål for kvalitetsforbedring.
Den største styrke ved vores undersøgelse er størrelsen af den kvindelige, postmenopausale population, der blev gennemgået, og antallet af patienter med komplette evalueringer for at kunne kommentere malignitetsrater. Da dataene desuden er baseret på reelle evalueringer af patienter i den virkelige verden, uanset om de opfyldte de strenge AUA-kriterier for AMH; er de anvendelige på nuværende praksismønstre. Karakteristikaene for vores population af postmenopausale kvinder er også i overensstemmelse med andre offentliggjorte undersøgelser. Vi havde en høj rate af tilbagevendende UTI (15,2 %) i vores population, som er på linje med de rapporterede rater af bakteriuri og symptomatisk UTI, der forekommer hos 10-15 % af kvinder i alderen 65-70 år og 15-20 % af kvinder i alderen 80 år.9 Dette er en vigtig faktor hos postmenopausale kvinder, som ikke ofte diskuteres i risikofaktorer for AMH. Da postmenopausale kvinder har en så høj rate af tilbagevendende UTI’er, kan der være lave niveauer af vedvarende MH. Denne spekulation understøttes af det faktum, at størstedelen af de blærebiopsier, der blev udført i vores undersøgelsespopulation, var i overensstemmelse med fund af cystitis cystica.
Denne undersøgelse har flere potentielle begrænsninger, der bør tages i betragtning. For det første, på grund af den retrospektive, observationelle karakter af vores undersøgelse, havde kun 63.3% af patienterne dokumenterede genitourinærundersøgelser. Dette begrænser vores evne til at kommentere potentielt forstyrrende faktorer, såsom atrofi eller prolaps, der kan bidrage til tilstedeværelsen af AMH. En betydelig del af patienterne med undersøgelser (60,0 %) havde objektiv atrofi, men vi er ikke i stand til at kommentere på resten af patienterne. Vi ved, at østrogenmangel efter overgangsalderen forårsager atrofiske forandringer i urogenitalkanalen. Ud over vaginal atrofi er disse forandringer blevet forbundet med urinvejssymptomer, herunder hyppighed, trang, nocturia, inkontinens og tilbagevendende infektioner.10,11 Det er ikke urimeligt at antage, at disse atrofiske forandringer i blæren og urinrøret kan føre til asymptomatisk mikrohæmaturi hos postmenopausale kvinder, selv om en direkte forbindelse mellem urogenital atrofi og mikrohæmaturi ikke er blevet fastslået. Selv om der er behov for yderligere undersøgelser for at vurdere, om det er sikkert at undlade AMH-evalueringer hos postmenopausale kvinder med vaginal atrofi, bør klinikere udføre og dokumentere en genitourinær undersøgelse for at afgøre, om behandling af vaginal atrofi er nødvendig. Desuden er den højere forekomst af AMH (op til 20,1 %)6,12,13 hos kvinder med bækkenorganprolaps sammenlignet med den generelle befolkning, på trods af en lav risiko for malignitet, blevet brugt som et argument for separate AMH-retningslinjer for kvinder. Vores særlige population havde en lav procentdel af bækkenorganprolaps med kun 11,3 % af de dokumenterede undersøgelser med prolaps i stadium 2 eller højere grad. Dette kan begrænse generaliserbarheden af vores data, og bidraget fra prolaps til AMH kan være betydeligt undervurderet, da op mod 30 % af postmenopausale kvinder kan have prolaps i stadium 2 eller større ved klinisk undersøgelse.14
I vores population af postmenopausale kvinder, der er evalueret for AMH, var den samlede prævalens af malignitet i urinvejene lav, hvilket er i overensstemmelse med anden offentliggjort litteratur. Samlet set, uafhængigt af køn, var malignitetsraten i urinvejene blandt undersøgelser gennemgået af AUA 3,3 %1 , men blandt undersøgelser evalueret af AUA med et stort antal kvindelige patienter blev blærekræftraten noteret til 0-0,3 %.15 Da vores data er i overensstemmelse med de førnævnte undersøgelser, rejser vi igen spørgsmålet om de mest omkostningseffektive screeningsstrategier i denne population. Når der tages hensyn til store patientpopulationer, bør screeningsundersøgelser ikke resultere i overudnyttelse af invasive undersøgelser uden at forbedre påvisningsgraden af malignitet – da dette faktisk kan resultere i skade. For eksempel opdaterede US Preventative Services Task Force (USPSTF) deres retningslinjer for screening for brystkræft i 2009 for at mindske hyppigheden af mammografier for at begrænse unødvendige evalueringer for godartede brystsygdomme.16 Forbedring af kønsspecifikke retningslinjer, der giver mulighed for høje opdagelsesrater af maligniteter, samtidig med at unødvendige evalueringer begrænses, er afgørende for en omkostningseffektiv sundhedspleje. I mellemtiden er det også af største vigtighed, at udbydere overholder AUA-retningslinjerne og kun forfølger dyre evalueringer på patienter, der rent faktisk har AMH.
Vigtigt nok fandt vi i vores undersøgelse, at alle patienter med malignitet i urinvejene havde 1+ eller mere blod på den første dipstick-analyse. Vi fandt ikke nogen malignitet eller klinisk signifikante fund hos patienter med sporblod på dipstick. Der var en svagt positiv korrelation mellem mængden af blod på dipstick og graden af hæmaturi. Undersøgelser har forsøgt at evaluere, om urindipsticks pålideligt forudsiger mikrohæmaturi i forskellige populationer17 , men yderligere forskning vil skulle udføres hos postmenopausale kvinder for at fastslå disse sammenhænge. Dette ville potentielt føre til et fald i antallet af AMH-evalueringer for meget lave niveauer af mikroskopisk hæmaturi og begrænse unødvendig testning.
Vores data beskriver urinvejsmalignitetsrater hos postmenopausale kvinder, der er evalueret for AMH, og real-world adherence til de nuværende AUA-retningslinjer i det urologiske og urogynekologiske samfund. I denne omkostningsbevidste æra inden for sundhedsvæsenet er det vigtigt for klinikere at foretage en kritisk evaluering af screeningsstrategier. Vores undersøgelse viser ikke kun en mulighed for at forbedre overholdelsen af de eksisterende retningslinjer i konsultationspraksis, men også at der er et betydeligt behov for uddannelse i den primære sundhedspleje. Hvis mikroskopiske urinanalyser universelt blev sendt som opfølgning på dipstick-tests vedrørende AMH, kunne et betydeligt antal unødvendige henvisninger og evalueringer være blevet forhindret.