DISCUSSION
Det mest almindelige kliniske aspekt af den fibrøse epulis er væksten af velafgrænset væv, med en glat overflade, sædvanligvis med normalfarvet slimhinde, sædeformet eller stilket base, af hård konsistens, sædvanligvis placeret på den forreste overkæbe, i den interdentale papil.2,6,7 Selv om disse karakteristika er i overensstemmelse med vores tilfælde, er rapporter om en fibrøs epulis med denne størrelse8,9,10 eller lang udvikling usædvanlige.7
Der er tvivl om, hvorvidt denne læsion repræsenterer en neoplasme eller en reaktiv tilstand. De histopatologiske fund er i overensstemmelse med Tajima,3 hvor den fibrøse epulis var sammensat af prolifererende fibroblaster og kollagenfibre med en minimal grad af inflammatorisk celleinfiltration og vaskulær dilatation. Dette bevis er den mest pålidelige tilstand til at stille differentialdiagnosen. Selv om flere forfattere har rapporteret tilfælde af en epulis-lignende neoplasme, er det kollagene fibrom (desmoplastisk fibroblastom) opstået i mundhulen;11,12,13 vi er enige med disse forfattere i, at det kollagene fibrom er en sjælden enhed uden tegn på inflammation. Ikke desto mindre er vi i betragtning af den fibrøse epulis uenige med Shimoyama et al.11 om, at størrelsen er et distinkt neoplasme. Dette tilfælde viser, at epulis kan opnå en usædvanlig stor størrelse og forårsage en betydelig ansigtsdeformitet, hvilket er en ekstrem og usædvanlig præsentation af en reaktiv tilstand. Den største udfordring som kliniker er at nå frem til en endelig diagnose.4 Gingiva er almindeligvis påvirket af ikke-neoplastiske og neoplastiske læsioner, hvor sidstnævnte normalt er karakteriseret ved en progressiv vækst, der kan være enten benign eller malign. Desuden anses langt de fleste lokaliserede overvækster af gingiva for at være reaktive snarere end neoplastiske af natur.14
Fibro inflammatoriske hyperplasier kan forekomme på enhver overflade af den orale slimhinde som enten stilkede eller sessile vækster. På gingiva betegnes en lignende læsion ofte som en epulis, dvs. en vækst på tandkødet. De fleste forbliver små, og læsioner på mere end 1 cm i diameter er sjældne på kinder, tunge og mundbund, muligvis fordi mastikatorisk traume begrænser deres størrelse gennem nekrose og ulceration.1 Flere forfattere har observeret, at irritationsfibromer er mere almindelige hos voksne kvinder. Deres undersøgelser viste heller ikke nogen markant forskel i placeringen af irritationsfibrom mellem over- og underkæbe.1,15 Carbone og kolleger14 rapporterede en signifikant højere frekvens og stedfordeling i overkæben end i underkæben (9/2).
Behandlingen omfatter normalt fuldstændig excision af læsionen og grundig curettage af området på grund af dets oprindelse fra periosteum og parodontalligamentceller for at forhindre recidiv. Ekstraktion af nabotænderne anses normalt ikke for nødvendig, medmindre der er omfattende underliggende knogleinvolvering.1,4,7,16 De mest anvendte instrumenter er en kirurgisk eller elektrisk skalpel, men i tilfælde, hvor der intraoperativt er mistanke om en vigtig vaskulær komponent i læsionen, er den elektriske skalpel eller CO2-laser teoretisk set at foretrække, da de giver mulighed for et ublodigt kirurgisk felt.16 I dette tilfælde gjorde den enkle, men kontrollerede excision af den minimale pedunkel med en kirurgisk skalpel og en grundlæggende god suturteknik det muligt at reducere risikoen for blødning. Vi mener, at den kontrollerede excision af den tilstødende parodontalmembran, periostium og alveolarknogle og den rodplanlægning, der blev udført for at fjerne irritationer, var afgørende for at undgå recidiv. En konservativ kirurgisk excision med gingival rekonturering blev foretrukket på grund af fraværet af knogleinvasion og den klassiske kirurgis åbenlyse aggressivitet.
Begrebet “epulis” (af de græske ord “epi” -over- og “oulon” -gummer-) blev første gang brugt af Virchoff i 1864, og det har skabt store kontroverser i brugen af det.7,16 Den internationale klassifikation af sygdomme offentliggøres af Verdenssundhedsorganisationen og anvendes til at fremme den internationale sammenlignelighed i klassifikationen af sygdomme, som er mest egnet til generelle epidemiologiske formål og evaluering af sundhedsvæsenet. I henhold til den nuværende tiende revision (ICD-10) er “Fibrous epulis” kodet som en type af “andre lidelser i tandkøds- og tandkødsranden” (K06.8).17 Vi er sammenfaldende med Tamarit-Borràs og kolleger16 , hvor ordet “hyperplasi” er mere passende, da det henviser til vævsvækst på disse tilfælde, hvor bestemmelsen af læsionens varighed og dens kroniske irriterende ætiologiske faktor drejer sig om størrelsen af den eksisterende fibrøse komponent. Faktisk er udtrykket ‘reaktiv lokaliseret inflammatorisk hyperplasi’ blevet anvendt mere passende til at beskrive læsioner som pyogen granulom/graviditetssvulst, calcificerende fibroblastisk granulom, perifert ossificerende fibrom, fibrøs-epithelial polyp, fibrøs hyperplasi, hyperplasi ved irritation af proteser (epulis fissuratum), perifert kæmpecellegranulom og den fibrøse epulis.15